Zaznacz stronę

Ponad DSM - wstęp do wydania polskiego

Autorzy dr Konrad Ambroziak, dr Marcin Domurat

Wstęp do książki PONAD DSM Ku alternatywnej, opartej na procesach diagnozie i terapii zaburzeń psychicznych, wydanej przez Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Dziękujemy Wydawnictwu za udostępnienie części książki.

Wstęp do wydania polskiego

Kiedy wraz z innymi adeptami i adeptkami studiowaliśmy terapię poznawczo-behawioralną, a było to piętnaście lat temu, nauka wyglądała w następujący sposób. Przez pierwsze dwa lata byliśmy uczeni nozologii chorób psychicznych, gdyż prawidłowe rozpoznanie zaburzenia jest kluczem do dobrego leczenia, a następnie konkretnych protokołów terapeutycznych, które należy wdrożyć po dokonaniu właściwego rozpoznania. Postępowanie takie miało zapewnić wystarczająco duże szanse na wyzdrowienie osoby potrzebującej psychoterapii. Kolejne dwa lata kursu przeznaczone były na superwizję przypadków klinicznych. W trakcie superwizji uczyliśmy się dopasowywać protokoły terapeutyczne do konkretnych konceptualizacji przypadku, a także je modyfikować i dostosowywać do wieloznaczności świata klinicznego. Ponadto uczono nas, iż zaburzenia psychiczne takie jak zaburzenia osobowości są tak poważne, że nasze interwencje mogą okazać się niewystarczające, ale występują tak rzadko, że nie należy się nimi zanadto przejmować. Wierzyliśmy, że sprzeczność między ścisłym trzymaniem się protokołu o udowodnionej naukowo skuteczności a modyfikowaniem go w ramach tworzenia konceptualizacji jest pozorna, modyfikacja zaś jest wciąż przybliżeniem do metody naukowej i potrzeba jedynie czasu, aby zaradzić wspomnianej sprzeczności.

Minęło piętnaście lat. Nauka wygląda podobnie, poza tym że oddziaływania terapii poznawczo-behawioralnej (a właściwie jej różnych modyfikacji i odmian) okazały się skuteczne również w przypadku zaburzeń osobowości. Nauczanie zmieniło się więc o tyle, że zaburzenia osobowości są obecnie rozpoznawane przez wszystkie osoby szkolące się na terapeutki i terapeutów poznawczo-behawioralnych. Dodatkowe rozpoznania powodują jeszcze większe napięcie między stosowaniem protokołów przeznaczonych do zaburzeń osi pierwszej (według terminologii DSM-IV-TR) a postępowaniem klinicznym w ramach psychoterapii. Napięcie to jest łagodzone w trakcie kolejnych lat „nowicjatu” poświęconych na superwizje kliniczne – prowadzone zgodnie ze starym schematem dopasowywania protokołu do konceptualizacji – oraz niwelowane w rzeczywistości przez większość superwizorek i superwizorów szkoleniowych za pomocą zalecenia: „Skomplikowanych przypadków lepiej nie przedstawiać na egzaminie” lub stwierdzenia mocniejszego: „Do pracy ze skomplikowanymi przypadkami, to jest z osobami, u których występują zaburzenia osi pierwszej plus zaburzenia osobowości, nie jesteście przygotowani i nie możecie jej wykonywać” (z czego można wyprowadzić wniosek, aby nie przedstawiać takich przypadków na egzaminie).

Piętnaście lat to i dużo, i mało. Na pewno jest to czas wystarczający, aby to, co dla nas było sprzecznością, którą – jak wierzyliśmy – łatwo da się wyeliminować, stało się obecnie prawdziwym bezdrożem terapii poznawczo-behawioralnych, zwanym przez starożytnych Greków aporią. Starożytni odnosili ten termin do uporczywej sprzeczności między rozumem i spostrzeżeniami, między nieustępliwą wiarą w to, że istnieją proste prawa pozwalające wyjaśnić skomplikowaną naturę świata, a doświadczeniem zmysłowym nakazującym przyjąć za pewnik, iż sprawy świata są zbyt skomplikowane, aby dały się zamknąć w prostych formułach umysłu.

Dlaczego odwołujemy się do tego starożytnego terminu? Otóż chcemy podkreślić zmianę, jaka zaszła w ciągu piętnastu lat, oraz dobrze opisać punkt, w którym jesteśmy jako terapeuci i terapeutki poznawczo-behawioralni. Paradygmat terapii poznawczo-behawioralnej opierał się na ważnych założeniach. Po pierwsze, osoby prowadzące psychoterapię w tym nurcie chciały wiedzieć, czy ich działania są skuteczne, więc pragnęły poddać swoją pracę kontroli naukowej. Po drugie, rygor tej kontroli postanowiły zapożyczyć z nauk medycznych, a jej narzędziem miały być randomizowane kontrolowane badania kliniczne zaproponowanych oddziaływań klinicznych. Po trzecie, oddziaływania kliniczne miały być w miarę możności ograniczone w czasie, głównie z powodów ekonomicznych (długa terapia jest kosztowna – wie to każdy, kto w niej uczestniczył prywatnie). Aby spełnić te założenia, psychoterapię należało upodobnić do innych oddziaływań medycznych. Z tego powodu przyjęto, po piąte, że cierpienie psychiczne jest chorobą, którą można opisać, sklasyfikować i poddać odpowiedniej procedurze leczniczej. Wreszcie, po szóste, uznano, że skoro istnieją choroby psychiczne mające utajone przyczyny fizjologiczne (w szerokim sensie, od podatności genetycznej przez oddziaływania epigenetyczne po interakcje organizmu z otoczeniem), które mogą zostać odkryte, to działalność psychoterapeutyczna stanie się usługowa względem działalności psychiatrycznej.

Przez piętnaście lat nauka poznawczo-behawioralna kierowała się tymi założeniami, ignorując jednocześnie sprzeczność, o której wspomnieliśmy na początku. W tym czasie powstało ponad sześćdziesiąt różnych protokołów terapii skoncentrowanych na osi pierwszej. Opublikowano klasyfikację DSM-5, w której ujęto około pięćdziesięciu chorób psychicznych nierozpoznawanych w DSM-IV-TR. Dla nowo rozpoznanych zaburzeń wprowadzono odpowiednie protokoły leczenia. Jednocześnie badano oddziaływania psychoterapeutyczne w odniesieniu do zaburzeń osobowości; powstały zatem: terapia schematów (stanowiąca de facto przedłużenie terapii poznawczo-behawioralnej), terapie trzeciej fali behawioryzmu, jak terapia dialektyczno-behawioralna (nakierowana wprost na leczenie zaburzenia osobowości typu borderline), i inne. W obrębie terapii zaburzeń osobowości nie zaprezentowano konkretnych protokołów pracy z zaburzeniem, więc terapie te balansują na granicy spełnienia założenia o poddaniu się rygorowi randomizowanych badań kontrolnych. Przez ten czas w nurcie klasycznej terapii poznawczo-behawioralnej nie badano rozdźwięku między badaniami klinicznymi a oddziaływaniami klinicznymi, który ze zwykłej sprzeczności stał się aporią opisywanego paradygmatu.

Odrębną kwestią jest założenie wpisane w większość protokołów, które dotyczy występowania jednego rodzaju zaburzenia u osoby w danym czasie. I w tym przypadku teoria rozmija się z praktyką, gdy uwzględnimy fakt, że takie sytuacje są raczej wyjątkiem niż regułą (tj. zdecydowanie częściej w gabinecie spotykamy osoby zmagające się z więcej niż jedną trudnością naraz).

Kolejną kwestią pomijaną przez dotychczasowe diagnozy jest szerszy kontekst życiowy i społeczny. Na przykład zupełnie innym doświadczeniem jest przeżywanie dowolnej trudności psychicznej, gdy posiada się formalną czy też nieformalną sieć kontaktów zapewniającą wsparcie i pomoc, niż wówczas, gdy jest się pozbawionym takiego wsparcia.

Idee leżące u podstaw obecnego systemu wiązały się z nadzieją, że oto mamy sposób opisu, który pozwoli nam lepiej radzić sobie z cierpieniem. Publikowane prace naukowe pozwalały utwierdzać się w takim przekonaniu. Niepoświęcanie adekwatnej uwagi wspomnianym problemom może rodzić sceptycyzm względem nauki w obszarze psychopatologii. Jeden z ojców teoretycznych niniejszej książki – wybitny filozof nauki Thomas S. Kuhn opisuje przedstawione rozpoznanie narastających sprzeczności w obrębie paradygmatu jako sytuację nauki, która ze stadium nauki normalnej przechodzi do stadium nauki pogrążonej w rewolucji. W stadium nauki normalnej naukowcy i naukowczynie przyswoili sobie paradygmat swojej profesji. Kuhn rozumie przy tym paradygmat jako zbiór reguł pozwalających rozstrzygnąć: (1) co znajduje się w polu danej nauki – a tym samym zidentyfikować przedmioty, które będą badać osoby uprawiające tę naukę; (2) jakie procedury badawcze są uprawomocnione w odniesieniu do przedmiotów badania; (3) jak rozstrzygać spory wynikające z rozbieżności badań, tak aby nie naruszyć zastanego paradygmatu. Jak zauważa wspomniany filozof nauki, nauka w stadium normalnym zainteresowana jest rozwiązywaniem zagadek powstających w ramach określonego paradygmatu. Rozwiązanie takich zagadek znacznie pogłębia rozumienie zjawisk na gruncie paradygmatu i każda z zagadek na tymże gruncie ma swoje prawomocne rozwiązanie. W ten sposób postępowano w ramach paradygmatu terapii poznawczo-behawioralnej. Przyjęto istnienie chorób psychicznych stojących za rozpoznaniami psychiatrycznymi, a uprawomocnioną procedurą badawczą były randomizowane badania kontrolne, których wyniki umożliwiały ocenę rozbieżności. Opracowywano nowe protokoły do nowych rozpoznań psychiatrycznych albo do tych już istniejących i starano się sprawdzać ich skuteczność za pomocą wspomnianych badań.

Do sytuacji anomalnej w paradygmacie terapii poznawczo-behawioralnej prowadzi jednak coraz większe napięcie wokół rozpoznań nozologicznych. Klinicystki i klinicyści zaczęli zgłaszać, że rozpoznania te: (1) są nieostre (badania terenowe pokazują, że różni specjaliści różnie diagnozują „te same” zaburzenia); (2) są niejednorodne – jeden z opublikowanych ostatnio artykułów wskazuje, że istnieje dwieście dwadzieścia siedem możliwych kombinacji objawów depresji spełniających rozpoznanie (nie biorąc pod uwagę kombinacji wynikających z różnych sposobów prezentacji objawów, np. bezsenność a nadmierna senność); (3) problem stanowi współwystępowanie zaburzeń – nie chodzi tylko o współwystępowanie objawów z osi pierwszej i zaburzeń osobowości, ale na osi pierwszej bardzo często zdarzają się osoby z wielorakim rozpoznaniem (zaburzenia nastroju plus zaburzenia lękowe, uzależnienia itp.). Rosnąca świadomość tej sytuacji pozwala na wyciągnięcie wniosku, że protokoły terapeutyczne opracowane w trakcie badań mają niewielkie zastosowanie w sytuacjach, z którymi klinicyści i klinicystki spotykają się w praktyce. Ponadto, na co zwracają uwagę autorzy niniejszej książki, marzenie o odkryciu neurobiologicznych podstaw zaburzeń psychicznych wciąż pozostaje niespełnione (co jest szczególnie niepokojące, jeśli weźmie się pod uwagę znaczny postęp, jaki dokonuje się w neuronauce). Co więcej, nie mamy żadnego testu pozwalającego stwierdzić dowolne zaburzenie psychiczne na podstawie jakiegokolwiek markera biologicznego (wykrywalnego np. w badaniu krwi). Nie pomogło nawet poznanie ludzkiego genomu, a szansa, że to się zmieni, jest niewielka.

Biorąc to wszystko pod uwagę, należy uznać, że w łonie terapii poznawczo-behawioralnych, a może szerzej – w ramach psychoterapii opartej na dowodach naukowych, mamy do czynienia z sytuacją rewolucyjną. Otóż normalna nauka nie jest w stanie zaradzić anomaliom, jakie wyłoniły się w trakcie jej uprawiania. Stanęliśmy również przed poważnym wyzwaniem praktycznym. Rewolucja, jakiej dokonała terapia poznawczo-behawioralna w obrębie psychoterapii, przebiegała pod hasłem naukowości (rozumianej na sposób skrajnie pozytywistyczny). Trzeba jednakże stwierdzić, że praca większości terapeutów i terapeutek poznawczo-behawioralnych skupiona wokół konceptualizacji przypadku i dostosowywania do tejże konceptualizacji protokołu leczniczego przestaje być pracą opartą na dowodach naukowych. Pewne jest jedynie to, że skuteczne są interwencje terapeutyczne prowadzone ściśle według protokołu. Nie mamy żadnej gwarancji, że zmodyfikowane protokoły są równie efektywne. Co gorsza, na gruncie terapii poznawczo-behawioralnych nie stawiano hipotez dotyczących tego, dlaczego proponowane procedury miałyby być skuteczne oraz jakie głębsze mechanizmy psychologiczne prowadzą do powstawania cierpienia psychicznego. Z tego powodu nie możemy, nawet odwołując się do dedukcyjnych metod argumentacji, twierdzić, że nasze postępowanie kliniczne jest metodą o skuteczności poświadczonej naukowo.

Niniejsza książka pod redakcją Stevena C. Hayesa i Stefana G. Hofmanna stanowi zapis nauki w stadium rewolucyjnym. Choćby z tego powodu jej wartość jest nie do przecenienia. Autorzy i autorki poszczególnych rozdziałów nie tyle zdają sprawę z kryzysu starego paradygmatu, ile kreślą różne ścieżki wyjścia z tegoż kryzysu oraz nie tylko stworzenia nowej psychoterapii, ale również wypracowania nowego paradygmatu badawczego związanego z psychoterapią. Jednym z podstawowych rozróżnień, wokół których skupiają się ich rozważania, jest rozróżnienie między naukami nomotetycznymi i naukami idiograficznymi. Pojęcia te pochodzą z dziewiętnastowiecznej filozofii zachodniej. W ramach nauk nomotetycznych możemy formułować ogólne prawa dotyczące zjawisk i na podstawie tych praw dokonywać trafnych przewidywań. Paradygmatycznymi przykładami takich nauk są fizyka i chemia. Nie interesują nas w nich konkretne ciała, cząstki i substancje, ale ogólne prawa dotyczące na przykład ruchu ciał czy przemian jednych substancji w inne. Każde ciało fizyczne podlega prawom dynamiki Newtona, a każda drobina węgla w obecności tlenu i źródła energii termicznej utlenia się do dwutlenku węgla. W odróżnieniu od tego nauki idiograficzne opisują jedynie przemiany pojedynczych zjawisk i na swoim gruncie nie są w stanie podać ogólnych praw nimi rządzących. Nauką idiograficzną jest historia, opisująca zmiany systemów politycznych, wojny i tym podobne. Pozwala ona stawiać hipotezy post factum, dlaczego zaistniały pewne zjawiska czy zmiany, jednak nie daje nadziei (przynajmniej dotychczas) na wskazanie ścisłych praw rządzących zjawiskami społecznymi.

Autorzy i autorki niniejszej książki wyrażają nadzieję na zlikwidowanie podziału na nauki idiograficzne i nomotetyczne – przynajmniej w psychoterapii czy, szerzej, psychologii. Wydaje się, że właśnie w dziedzinie psychologii rozróżnienie między tymi typami nauk nabiera szczególnej ostrości. Czy możemy w ogóle mówić o ogólnych prawach sterujących ludzkimi zachowaniami, biorąc pod uwagę różnorodność naszych historii oraz odmienność naszego układu nerwowego i warunków, w jakich przyszło nam żyć? Jak stworzyć ogólne prawa pozwalające uchwycić i zrozumieć istnienia jednostkowe? I wreszcie, jak tworzyć procedury badawcze (1) pozwalające sprawdzać ogólne prawa psychologiczne oraz (2) szanujące indywidualny kontekst, w jaki uwikłane są przedmioty badania? Na różnych poziomach ogólności oraz złożoności teorii autorzy i autorki poszczególnych rozdziałów starają się udzielić odpowiedzi na prezentowane pytania.

Odpowiedzi te jednak nie są jednoznaczne. Autorzy i autorki na pewno pokazują wiele punktów widzenia na prezentowane problemy. Dają także dużo nadziei, zarówno badaczkom i badaczom, jak i klinicystkom oraz klinicystom, na ujrzenie ich pracy w szerszej perspektywie, na stawianie nowych pytań badawczych i klinicznych. Wyzwanie to wiąże się również z szukaniem języka, który umożliwiałby owe nowe perspektywy, a jednocześnie został zaadaptowany przez przedstawicieli i przedstawicielki badań i praktyki związanych z różnymi tradycjami i teoriami. Wydaje się, że tego należy oczekiwać od nauki w stanie rewolucji. Pisze o tym wyraźnie Kuhn:

Trzeba zdecydować się na wybór jednego z dwóch sposobów uprawiania nauki i w […] okolicznościach [nauki w fazie rewolucyjnej] decyzja opierać się musi nie tyle na dotychczasowych osiągnięciach, ile na zapowiedziach na przyszłość. Osoba przyjmująca nowy paradygmat we wczesnej fazie jego rozwoju musi często decydować się na to wbrew świadectwom co do jego aktualnej przydatności w rozwiązywaniu zagadnień. To znaczy, musi ona wierzyć, iż nowy paradygmat wyjdzie w przyszłości zwycięsko z konfrontacji z wieloma problemami, wiedząc na razie tylko tyle, że stary parokrotnie zawiódł. Taka decyzja oparta być może tylko na wierze[1].

Jakie nadzieje możemy zatem wiązać z rewolucją naukową, która dzieje się na naszych oczach, i jakie trudności może ona napotkać? Zacznijmy od trudności. Jak twierdzą Kuhn oraz inni historycy i historyczki nauki, naukowcy i naukowczynie są w istocie zachowawczy. Nie lubią zmieniać paradygmatów – wolą rozwiązywać zagadki. Nic w tym dziwnego. Wszak jesteśmy ludźmi, czyli istotami (też) leniwymi. Chcemy jednak podkreślić, że zmiana paradygmatu jest również zmianą władzy. Dotychczasowy paradygmat daje psychologom i psycholożkom władzę stawiania rozpoznań, klasyfikowania ludzi oraz przepisywania recept na cierpienie. Wiemy, że władza odurza jak narkotyk i trudno z niej zrezygnować. Tym trudniej, im więcej wysiłku włożyło się w jej zdobycie – wysiłku intelektualnego i ekonomicznego pozwalającego piąć się po szczeblach kariery zawodowej. Można też wskazać jeszcze trudność ekonomiczną. Znacznie łatwiej uwierzyć, że wystarczającym oddziaływaniem, które pozwoli zmniejszyć problemy ludzi zmagających się z depresją, jest interwencja polegająca na „zakazaniu” im porównywania się z innymi, a nie wdrażanie interwencji pomagających odmienić naprawdę smutny los wielu z nich.

A jakie nadzieje daje niniejsza książka? Po pierwsze, nadzieję na prostotę. Od czasów Williama Ockhama wiemy, że z dwóch proponowanych wyjaśnień dowolnego zjawiska lepiej wybrać to, które jest prostsze. Jeżeli zatem możemy porzucić nozologię na rzecz wspólnych procesów psychologicznych, które pozwalają zrozumieć, jak dochodzi do różnorakiego cierpienia psychicznego, należy to zrobić. W obliczu istnienia sześćdziesięciu protokołów terapeutycznych dotyczących różnych zaburzeń psychicznych obietnica jednej metody czy też kilku metod, które pozwalają zrozumieć cierpienie psychiczne i skutecznie mu zapobiegać, jest kusząca.

Po drugie, nadzieję na równość. Podejście oparte na rozróżnieniu między zdrowiem i chorobą tworzy przepaść między osobami pomocy potrzebującymi (chorymi) a osobami ją świadczącymi (zdrowymi). Co robić w takiej sytuacji, gdy świadczy się pomoc i zarazem zmaga z cierpieniem psychicznym? Przyznać się do tego, narażając na posądzenie o chorobę? Czy osoba chora może pomagać? Czy dobry kardiolog powinien sam chorować na serce, czy też mieć serce jak dzwon? Rozmycie pojęć zdrowia psychicznego i choroby psychicznej, które oferuje niniejsza książka, daje ulgę. Wszyscy jesteśmy podatni na cierpienie psychiczne. Osoby świadczące pomoc psychologiczną i osoby potrzebujące takiej pomocy podlegają tym samym prawom. Cierpienie psychiczne wydaje się znacznie bardziej egalitarne niż choroby serca.

Wreszcie, po trzecie, nadzieję na wolność. Terapia oparta na procesach nie ocenia, nie sądzi, nie daje fałszywej nadziei na ogólne rozwiązania. Skoro wszyscy ludzie są równi, to terapeuci i terapeutki tracą pozycję siły. Możemy jedynie być trochę lepsi w zmaganiach z powszechnym cierpieniem. Wspólnie ćwiczymy te same umiejętności, co osoby, z którymi pracujemy. W terapii poznawczo-behawioralnej funkcjonowała piękna metafora trenera lub trenerki umiejętności (odwołująca się do treningu fizycznego). Nadszedł czas, żeby potraktować ją poważnie. Może mamy lepszą wydolność psychiczną niż osoby, z którymi pracujemy, ale biegniemy na tej samej bieżni. Od osób świadczących pomoc psychologiczną nie należy wymagać, żeby zdobywały laury w maratonie. Wystarczy, jak będziemy trochę sprawniejsi niż nasi klienci i klientki. Biegniemy trochę szybciej – niech to będzie dla nich zachętą. Pamiętajmy jednak, że biegniemy w tym samym wyścigu, w którym nie ma zwycięzców ani zwyciężczyń.

Na koniec uwaga translatorska. Książka w oryginale nosi tytuł Beyond the DSM. Angielskie słowo beyond kojarzy się z pochodzącym z łaciny przedrostkiem „trans-” i w jakiejś mierze mu odpowiada. W języku polskim możemy oddać to za pomocą albo słowa „ponad” (preferowanego przez nas), albo słowa „poza”. Które tłumaczenie jest bardziej transgresyjne? Trudno nam to ocenić. Wyjście poza system zdaje się bardziej rewolucyjne, podczas gdy spojrzenie ponad system jest bardziej zachowawcze. Wybraliśmy to drugie rozwiązanie – kierując się odruchem włączającym. Akapit ten zawdzięczamy rozmowom z przyjaciółmi i znajomymi, które toczyły się do ostatnich chwil przed wysłaniem tekstu do redakcji.

W świecie idealnym nowe odkrycie pozwalające rozwiązać jakiś problem mogłoby szybko wyprzeć wcześniejsze sposoby rozumienia. W świecie, w którym żyjemy, jest to proces złożony i wymagający czasu. Możemy wiązać to z pewną inercją – zarówno ludzie, jak i organizacje oraz instytucje (zwłaszcza one) potrzebują czasu, by przełączyć się na nowe sposoby działania, wokół których powstają często nowe instytucje, a stare niekiedy nie są w stanie przetrwać takiej zmiany. Nierzadko wiąże się to ze zmianą języka i regulacji. Niełatwo porzucić stare przyzwyczajenia, choć czasem zdecydowanie warto.

 

dr Konrad Ambroziak i dr Marcin Domurat

redaktorzy merytoryczni

[1] T. S. Kuhn (1968). Struktura rewolucji naukowych. Przeł. H. Ostromęcka. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe, s. 273–274.

dr Konrad Ambroziak

dr Marcin Domurat