Kategoria: samouszkadzanie się

Autor Joe Franklin
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Większość osób stara się, jak tylko może, aby unikać bólu i działań czy doświadczeń związanych z nim. Ewolucyjnie patrząc, ma to sens: ból wiąże się z uszczerbkiem na zdrowiu i potencjalną śmiercią, zatem instynktowne omijanie bólu jest kluczowe dla przetrwania gatunku. Dlaczego zatem aż tyle osób angażuje się w zachowania wywołujące właśnie uczucie bólu – w tym samouszkadzanie się?

Co zaskakujące, mimo bólu fizycznego, wiele osób angażujących się w samouszkadzanie zgłasza, że dzięki temu czują się emocjonalnie lepiej:

• Takie działania często zdarzją się, kiedy ktoś czuje bardzo silne emocje, co każe podejrzewać, że niektórzy polegają na samouszkadzaniu, aby radzić sobie ze złym samopoczuciem.
• Wielu ludzi zgłasza, że samouszkadzanie zarówno redukuje niechciane uczucia, jak i podwyższa poziom tych chcianych.
• Wnioski badawcze wysnute z raportów własnych uczestników są potwierdzane przez badania biologiczne, pokazujące, że ból może podwyższać poziom wskaźników fizjologicznych dobrych uczuć i redukować poziom fizjologicznych wskaźników złych uczuć.

Skrótowo mówiąc, badania z ostatniej dekady pokazują, że samouszkadzanie może naprawdę sprawić, że ludzie zaczną czuć się lepiej. Odkrycie to nie wydaje się jednak pasować do ewolucyjnego punktu widzenia, iż ludzie powinni zawsze starać się unikać bólu. Z drugiej strony taki punkt widzenia pomaga wyjaśnić, dlaczego tak wiele osób to robi. Co prowadzi nas do nawet bardziej zagadkowego pytania: jak coś fizycznie bolesnego jako uszkodzenie własnego ciała może istotnie sprawiać, że ktoś zaczyna czuć się lepiej?

Jednym z potencjalnych wyjaśnień dla tego, czemu samouszkadzanie sprawia, że ktoś czuje się lepiej, jest „ulga równoważąca ból” (pain offset relief). To zjawisko odkrywano, zapominano i odkrywano ponownie kilka razy w ciągu ostatnich 100 lat, ale tylko ostatnio odniesiono je do rozumienia samouszkadzania się. Działa w taki sposób:

Włączenie bólu (pain onset). Kiedy nóż, ogień lub podobny bodziec kontaktuje się ze skórą, wywołuje to ból. Wiele osób zakłada, że osoby angażujące się w takie czynności albo nie czują bólu, albo „lubią ból”, jakby miały inny układ nerwowy. Niedawna badania laboratoryjnie sugerują, że nie jest tak. W ramach kilku procedur związanych z wywoływaniem bólu (od zimna, ciepła i ciśnienia) okazało się, że osoby angażujące się w samouszkadzanie są w stanie wytrzymać więcej bólu niż inni, ale wciąż czują go i jest on dla nich nieprzyjemny.

Równoważenie bólu (pain offset) lub usunięcie/redukcja jego. Jak tylko cokolwiek wywołującego ból zostanie usunięte lub nawet lekko zredukowane (czyli jak tylko ból zostanie zrównoważony), efektem będzie czucie się wiele lepiej. Co ważne, to zrównoważenie go nie sprawia po prostu, że ktoś wraca do punktu wyjścia. Zamiast tego wyciąga ich to wiele wyżej, w bardziej przyjemne miejsce zwane „ulgą”. Jest to znane jako „ulga równoważąca ból”.

To ważne, ponieważ nauka pokazuje, że osoby nie mają osobnego układu nerwowego „lubiącego ból”. Wynika z tego też, że samouszkadzanie nie jest po prostu odwróceniem uwagi od nieprzyjemnych emocji i myśli – jest coś w samym usunięciu bólu fizycznego, co sprowadza z siebie poczucie ulgi. Wreszcie, oznacza to, że samouszkodzenia mogą równocześnie (i niezależnie od siebie) zmniejszać natężenie złych emocji i podwyższać te dobre.

Wielu badaczy zajmujących się samouszkadzaniem się początkowo zakładało, że równoważenie bólu będzie czymś doświadczanym tylko przez osoby samouszkadzające się lub odznaczające się ryzykiem takich zachowań. Ku zaskoczeniu, ulga równoważąca ból okazuje się praktycznie uniwersalnym zjawiskiem, będącym udziałem  niemalże wszystkich żywych stworzeń, a nie nienormalną psychiczną czy biologiczną cechą, która predysponuje niektóre osoby do zwracania się przeciw sobie. Ponownie, te badania pokazują, że osoby dokonujące takich aktów nie mają inaczej ukształtowanego systemu nerwowego, mającego „lubić ból”. Osoby angażujące się w samouszkadzanie podpinają się pod naturalny i potężny mechanizm niosący ulgę, do którego ma dostęp każdy człowiek (i nie tylko ludzie).

Instynkt unikania bólu w znaczącym stopniu poprawia szanse na ewolucyjne przetrwanie jednostek czy gatunków. Jeśli to miałoby być prawdą, to dlaczego natura wbudowała tę przyjemną konsekwencję odczuwania bólu, którą nazywamy ulgą równoważącą ból? Jest kilka możliwych odpowiedzi na to, ale tutaj skupimy się na „nachodzeniu się neuronowym” (neural overlap).

Wiele osób zakłada, że konkretne obszary mózgu są odpowiedzialne za konkretne zjawiska psychiczne. Wbrew temu założeniu, niedawne przeglądy wskazują, że mózg nie ma wyspecjalizowanych obszarów dla konkretnych (np. strach, szczęście) lub nawet ogólnych psychicznych zjawisk (np. myśli, emocji, wspomnień). Typowe korowe (przetwarzające) obszary mózgu zajmują się wieloma (aż do dziewięciu!) zadaniami jednocześnie. Te badania wskazują, że dokładnie ten sam obszar mózgu może odgrywać ważną rolę w szerokim zakresie fizycznych i psychicznych procesów.

Jednym z najczęstszych powodów uszkadzania siebie jest redukcja bólu emocjonalnego. Może tak być dlatego, że ulga po bólu fizycznym, która zachodzi po akcie samouszkadzania, skłania mózg w popadnięcie w drugą ulgę – emocjonalną! Dzieje się tak w wyniku „nachodzenia się neuronowego” między bólem fizycznym i emocjonalnym (zwłaszcza w obszarach zwanych przednim zakrętem kory obręczy oraz przednią wyspą). Badania na ten temat pokazały, że mózg nie jest tak naprawdę w stanie rozróżnić między „czuciem się zranionym” fizycznie a „czuciem się zranionym” emocjonalnie. Z tego względu osoby bardziej wrażliwe na ból fizyczny są bardziej wrażliwe na ból emocjonalny oraz na ulgę w obliczu bólu. Oznacza to także, że czucie redukcji fizycznego bólu, takiego jak ulga po samouszkadzaniu się (czyli równoważenie bólu) może być rozumiane przez mózg także jako redukcja bólu emocjonalnego.  Pomaga to zrozumieć sens takich zachowań:

• Ból emocjonalny dla wielu osób jest trudny do zredukowania lub wyłączenia – wymaga ogromnego wysiłku, zasobów i energii.
• W kontraście do niego, ból fizyczny jest prosty do wyłączenia: zwykłe odstawienie noża od skóry prowadzi do zmniejszenia bólu.
• Z racji typowego nachodzenia się neuronalnego, owe „równoważenie bólu fizycznego” może przypadkowo zmienić aktywność w niektórych obszarach związanych z bólem emocjonalnym. Wskutek tego równoważenie bólu fizycznego będzie redukować ból emocjonalny i skutkować ulgą.

Podsumowując, niedawne badania nad równoważeniem bólu fizycznego odpowiadają w prawdopodobny sposób na pytanie „Jak samouszkadzanie zmienia uczucia?” Prace na ten temat sugerują, że:

• Ból sam z siebie nie sprawia, że ktoś czuje się lepiej, ale równoważenie bólu już tak.
• Osoby angażujące się w samouszkadzanie się nie mają inaczej działającego układu nerwowego, który cieszy się bólem – zamiast tego działa u nich naturalny mechanizm niosący ulgę, który posiada każdy człowiek, a może nawet każdy gatunek.
• Równoważenie bólu może zachodzić wskutek neuronalnego nachodzenia się między fizyczną a emocjonalną ulgą od bólu.

1 Klonsky, E. D. (2007).The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence. Clinical Psychology Review, 27(2), 226-239.

2 Nock, M. K., & Prinstein, M. J. (2004). A functional approach to the assessment of self-mutilative behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(5), 885.

3 Klonsky, E. D. (2009).The functions of self-injury in young adults who cut themselves: Clarifying the evidence for affect-regulation. Psychiatry Research, 166(2), 260-268.

4 Franklin, J. C., Hessel, E.T., Aaron, R. V., Arthur, M. S., Heilbron, N., & Prinstein, M. J. (2010).The functions of nonsuicidal self-injury: Support for cognitive–affective regula[1]tion and opponent processes from a novel psychophysiological paradigm. Journal of Abnormal Psychology, 119(4), 850.

5 Franklin, J. C., Puzia, M. E., Lee, K. M., Lee, G. E., Hanna, E. K., Spring, V. L., & Prinstein, M. J. (2013).The nature of pain offset relief in nonsuicidal self-injury: A laboratory study. Clinical Psychological Science, 1(2), 110-119.

6 Franklin, J. C., Hessel, E.T., & Prinstein, M. J. (2011). Clarifying the role of pain tolerance in suicidal capability. Psychiatry Research, 189(3), 362-367.

7 Franklin, J. C., Aaron, R. V., Arthur, M. S., Shorkey, S. P., & Prinstein, M. J. (2012). Nonsuicidal self-injury and diminished pain perception: The role of emotion dysregulation. Comprehensive Psychiatry, 53(6), 691-700.

8 Hooley, J. M., Ho, D.T., Slater, J., & Lockshin, A. (2010). Pain perception and nonsuicidal self-injury: A laboratory investigation. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 1(3), 170.

9 Hooley, J. M., & St. Germain, S. A. (in press). Nonsuicidal self-injury, pain, and self-criticism: Does changing self-worth change pain endurance in people who engage in self[1]injury?. Clinical Psychological Science, 2167702613509372.

10 Anderson, M. L. (2010). Neural reuse: A fundamental organizational principle of the brain. Behavioral and Brain Sciences, 33(04), 245-266.

11 Lindquist, K. A.,Wager,T. D., Kober, H., Bliss-Moreau, E., & Barrett, L. F. (2012).The brain basis of emotion: A meta-analytic review. Behavioral and Brain Sciences, 35(03), 121-143.

12 Eisenberger, N. I. (2012).The pain of social disconnection: Examining the shared neural underpinnings of physical and social pain. Nature Reviews Neuroscience, 13(6), 421-434.

13 Eisenberger, N. I., Jarcho, J. M., Lieberman, M. D., & Naliboff, B. D. (2006). An experimental study of shared sensitivity to physical pain and social rejection. Pain, 126(1), 132-138.

Autor Barent W. Walsh
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Zdecydowana większość publikacji na temat NSSI (nonsuicidal self-injury, samouszkodzenia bez intencji samobójczej) skupiła się na powszechnych przejawach tych zachowań, wliczając do cięcie się, drapanie, ścieranie, przypalanie lub uderzanie się. Zachowania te zwykle lokalizują się albo na kończynach, albo na brzuchu. Oprócz tego większość z tych zachowań, badanych zarówno w szerokiej populacji (np. Whitlock et al., 2011), jak i klinicznej (np. Washburn, Juzwin, Styer, & Aldridge, 2010), nie wymaga uwagi lekarskiej. Z kolei jeśli chodzi o atypowe, ciężkie NSSI, literatura na ten temat jest niewielka. Przykładowo, Buser i współpracownicy (2017) przeprowadzili badanie nad 102 studentami, których „nieintencjonalnie ciężkie NSSI” wiązało się z „uzależniającymi właściwościami” tego zachowania. W kontraście do populacji opisanej przez Busera et al., przejawy NSSI brane pod uwagę w tym rozdziale są intencjonalnie bardziej ciężkie, a nie przez przypadek. Inny niedawny raport (Ammerman et al., 2018) zgłasza, że w próbce 957 studentów poważność samouszkadzania w ramach NSSI wiązała się z wiekiem pierwszego zajścia (przed 12 r.ż.). Warto zwrócić uwagę na to odkrycie.

Głównym tematem tego rozdziału będzie przegląd bardziej ekstremalnych zachowań NSSI, jakie przeważnie napotyka się w warunkach klinicznych. Zachowania te zostaną przeanalizowane, zaproponuję także sposoby terapii. Oprócz tego będę argumentować za traktowaniem atypowych, poważnych NSSI jako osobnego rodzaju zachowywania się, innego od powszechnych, odznaczających się niską śmiertelnością form NSSI. Będę także odróżniać atypowe NSSI, mimo swej ciężkości, od prób samobójczych.

Definujemy trzy rodzaje atypowych, poważnych NSSI. Należą do nich:

• NSSI wymagające uwagi medycznej np. szwów, sklejenia, obandażowania, odkażenia
• NSSI zadane nietypowym obszarom ciała: twarzy, oczom, piersiom i genitaliom
• Połknięcie ciała obcego

Skąd traktowanie tych trzech rodzajów zachowania jako „atypowe i ciężkie”? Po pierwsze, większość obrażeń związanych z NSSI nie wymaga uwagi medycznej. Kiedy ktoś zadaje sobie rany w sposób wymagający uwagi medycznej, takie zachowanie nie tylko jest czymś rzadkim, ale także czymś sugerującym wyższy poziom stresu. Pomyśl o czasie – być może w dzieciństwie – kiedy coś stało ci się przez przypadek, kiedy rana ta wymagała interwencji lekarskiej, choćby zszycia. A teraz wyobraź sobie osobę, która celowo zadaje sobie ranę wymagającą zużycia 10 lub 100 szwów. Albo wyobraź sobie osoby celowo połykające przedmiot wymagający interwencji endoskopowej. To nie jest radykalny sposób myślenia założyć, że tacy ludzie muszą przeżywać bardzo głęboki stres. Ilość obrażeń można uznawać – niczym równanie – za proporcjonalną do intensywności i stopnia przeżywanego stresu oraz braku umiejętności radzenia sobie z nim.

Po drugie, umiejscowienie NSSI ma znaczenie. Większość osób samouszkadzających się skupia się na nadgarstkach, przedramionach, ramionach, nogach lub brzuchu (przegląd, zob. Klonsky, 2007; Nock, 2010). Mało kto z kolei uszkadza się na twarzy. Jako ludzie prezentujemy innym w pierwszej kolejności właśnie swoją twarz. Rozpoznajemy się po twarzach, nie po dłoniach, stopach czy ramionach. Korzystamy też z wyrazów twarzy, aby wykrywać emocje oraz komunikować się niewerbalnie. Kiedy ktoś celowo zadaje sobie tam obrażenia, sugerować to będzie alarmujący poziom braku więzi społecznej. Tacy ludzie wydają się myśleć takie rzeczy jak „Nie obchodzi mnie, jak wyglądam lub jak wpływam na innych” oraz „Jestem gotów stracić twarz przed innymi.”

Uszkadzanie oczu jest nawet bardziej alarmujące. Oczy są bardzo wrażliwymi narządami. Umożliwiają widzenie, rzecz o fundamentalnej funkcji. Obrażenia zadane oczom nie mają gwarancji pełnego uleczenia, osoba więc ryzykuje stałą niepełnosprawność. Osoby celowo uszkadzające oczy na ogół będą, w rzeczy samej, w ciężkim kryzysie. Na jego najbardziej ekstremalnym końcu będziemy mieć osoby, które wyłupiają sobie oczy, przeważnie w ramach problemów psychotycznych (Walsh & Rosen, 1988). Na szczęście NSSI związane z oczami są bardzo rzadkie. Grossman (2001) rozpoznał tylko 90 zgłoszonych przypadków samouszkadzania oczu, licząc aż od końca dziewiętnastego wieku.

Podobnie niepokojące jest uszkadzanie piersi (u kobiet) lub genitaliów (u wszystkich płci). Na szczęście i to zachowanie wydaje się być dość rzadkie. Przykładowo, Grossman odnotowuje tylko „115 przypadków męskiego samookaleczenia genitaliów w ramach danych angielskich, niemieckich i japońskich, liczonych od końca dziewiętnastego wieku” (Grossman, 2001, p. 53). Istnieje wiele powodów, dla których uszkadzanie piersi i genitaliów jest szczególnie niepokojące. Po pierwsze, te miejsca są pełne zakończeń nerwowych. Osoby celowo uszkadzające je wydają się mieć bardzo niezwykłą relację z bólem fizycznym, wykraczając poza typową osobę prezentującą NSSI. Częstokroć osoby takie zaprzeczają odczuwaniu bólu w momencie samego czynu. Może być to z racji znieczulenia na ból wskutek powtarzających się NSSI, może także wiązać się z wyższym progiem bólu. Oprócz tego, kiedy klinicyści natrafiają na osoby dokonujące uszkodzeń piersi lub genitaliów, powinni uważnie prześledzić obecność PTSD i/lub dekompensacji psychotycznych. Te obszary ciała mają także w oczywisty sposób znaczenie tak w realnym świecie, jak i symbolicznym w relacji do seksualności. W moim doświadczeniu klinicznym, nie jest rzadkie, że takie osoby zgłaszają „karanie” ich organów seksualnych za wcześniejsze „zaangażowanie” w seksualnie przemocowe, traumatyczne doświadczenia lub wskutek omamów nakazujących na temat „grzesznych” aspektów seksualności.

Połknięcie ciała obcego (PCO) to szczególnie zastanawiająca forma NSSI. Wiąże się z celowym połknięciem niejadalnych przedmiotów, takich jak śrubki, gwoździe, fragmenty plastiku, monety, kamyki, żyletki, szczoteczki do zębów, narzędzia, sztućce (przegląd zob. Walsh, 2012; Poynter, Hunter, Coverdale, & Kampinsky,  2011). PCO mogą być trudne do kategoryzacji – czy to przykład zachowań samobójczych, NSSI czy jakiegoś innego rodzaju samouszkadzania? Ja uważam je za rodzaj atypowego, ciężkiego NSSI, jako że:

• Wiąże się zachowaniem intencjonalnie autodestrukcyjnym, choć większość osób przeczy intencjom samobójczym
• Spójnie z takimi raportami, bardzo niewiele osób umiera od PCO
• Jakkolwiek nie jest to zachowanie samobójcze, to jednak odznacza się alarmującym potencjałem do zadania obrażeń fizycznych – wiele wyższym niż z częstymi, mało śmiertelnymi NSSI
• Podobnie do innych NSSI, skutkuje bezpośrednim uszkodzeniem ciała, przeważnie zapaleniem błony śluzowej żołądka, zapalenie przełyku, refluksem, a wiele rzadziej zatkaniem, perforacją, zapaleniem otrzewnej i in. (American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2002). W niektórych przypadkach natomiast obrażenia mogą być natomiast mikroskopowe.

Mimo tych podobieństw z NSSI, PCO różni się od innych rodzajów NSSI tym, że uszkodzenie ciała nie jest od razu widoczne dla sprawcy lub innych. To zdecydowanie odmienna sytuacja od wszystkich innych rodzajów samouszkodzeń, jako że uszkodzenia na kończynach czy na innych obszarach ciała stają się ewidentne natychmiastowo. Przy PCO samo zachowanie może nie znajdować się w polu świadomej uwagi przez godziny, dni a nawet tygodnie. Mimo wszystko, PCO spełnia kryteria samouszkodzeń podanych w Walsh (2017): to „intencjonalne, niezagrażające życiu, wywołane przez siebie uszkodzenie ciała… natury nieakceptowanej społecznie, wykonywanej celem obniżenia poziomu stresu psychicznego i/lub aby wywołać zmianę u innych.”

Walsh i Doerfler (2016) przebadali próbę kliniczną odznaczającą się szerokim zakresem autodestrukcyjnych i ryzykownych zachowań, w tym atypowych ciężkich NSSI. Próbka składała się z 467 dorosłych mężczyzn i kobiet, żyjących w domach intensywnej opieki społecznej oraz domach w ramach programów opiekuńczych. Domy te były zarządzane przez The Bridge, agencji pomocy w stanie Massachusetts. Zebrano informacje na temat 28 kategorii ryzyka (zachodzących albo w ciągu ostatnich sześciu miesięcy lub w ciągu całego życia), odnoszących się do:

• Autodestrukcyjne zachowania, wliczając w to myśli samobójcze, plany, działania; atypowe ciężkie NSSI; powszechne NSSI o niskiej śmiertelności; nadużywanie substancji; podejmowanie ryzykownych zachowań; nawracające rezygnowanie z zażywania leków psychotropowych
• Zdrowia fizycznego i długowieczności, wliczając w to radzenie sobie i ograniczanie poważnych chorób medycznych; wyzwania związane z mobilnością fizyczną; niemożność unikania zagrożeń
• Trauma, wliczając w to fizyczne i/lub seksualne nadużycia w trakcie dzieciństwa oraz niedawne fizyczne i/lub seksualne nadużycia
• Bezpieczeństwo publiczne, wliczając w to przemoc wobec innych; problematyczne zachowania seksualne; podpalenia; nieuzasadnione telefony na policję; inne nielegalne zachowania

Poniższe 5 z 28 kategorii ryzyka wyłoniło się jako znacząco związane ryzykownymi zachowaniami (zdecydowanie powyżej średniej 2,4 na osobę):

• Atypowe samouszkodzenia – 380%
• Niedawne fizyczne i/lub seksualne – 345%
• Działania samobójcze – 340%
• Konieczność fizycznego unieruchomienia – 320%
• Nieuzasadnione telefony na policję – 320%

Każdy z pięciu powyższych wskaźników ryzyka osiągał częstość ponad trzykrotnie wyższą niż ogólna średnia dla całej populacji. Ponadto, atypowe ciężkie NSSI było na miejscu pierwszym, notując 380% ryzykownych zachowań niż średnia. Te badania wskazują, że osoby z atypowym, ciężkim NSSI z pewnym prawdopodobieństwem mogą odznaczać się wiązką zachowań wysokiego ryzyka. W związku z tym, atypowe samouszkadzanie się może być istotnym markerem dla poważnych psychopatologii i związanych z tym problemów klinicznych.

Wnioski te są wspierane przez inne badanie Homa i in. (nieopublikowane analizy danych), którzy dokonali dodatkowej analizy zbioru danych otrzymanych od The Bridge. Zgłosili następująco:

„… zarówno tycząca się całego życia, jak i niedawna historia atypowego NSSI wiązała się z istotnym statystycznie podwyższonym ryzykiem samobójczych myśli i zachowań. Dane sugerują, że osoby z historią atypowego NSSI mogą przynależeć do grupy odznaczającej się poważnym poziomem psychopatologii i aktualnym ryzykiem samobójstwa. Może zatem z klinicznego punktu widzenia być pomocne, aby sprawdzić, w jakie rodzaje NSSI angażuje się klient, oraz aby rozważyć przyporządkowanie osób z historią atypowego NSSI jako przynależącą do podgrupy wysokiego ryzyka.” (Hom et al., nieopublikowane analizy danych, 2017).

Powszechnie akceptowana strategia analizowania funkcji NSSI została zaproponowana w ramach czterokomponentowego modelu Nocka i Prinsteina (2004). W tabeli 1 znajdują się jako części modelu pozytywne i negatywne intrapersonalne funkcje oraz pozytywne i negatywne interpersonalne funkcje. Jako że nie istnieją badania atypowego ciężkiego NSSI, które miałyby określać ich funkcje szczegółowo, zawartość tabel 1, 2 i 3 pochodzi z mojego własnego doświadczenia klinicznego. Jako takie, należy je widzieć jako pewnego rodzaju kliniczna spekulacja. Zauważ, że funkcje w tabeli 1 odnoszą się do samouszkodzeń wiążących się z obrażeniami wymagającymi uwagi medycznej. Tabela 2 odnosi się do nietypowych obszarów ciała, tabela 2 do połknięcia ciała obcego.

Zauważ, że w tabeli 1 wszystkie wzmocnienia pochodzą z intrapersonalnej dziedziny. Wszystkie podane cytaty pochodzą od klientów z The Bridge. To bardzo rzadkie, w ramach osobistych obserwacji klinicznych, aby NSSI wymagające interwencji klinicznej były wzmacniane społecznie czy przez otoczenie. Osoby dokonują takich działań z powodu głębokiego emocjonalnego stresu, z którym absolutnie sobie nie radzą – inne osoby będą przed takim widokiem uciekać.

Tabela 2 przedstawia spekulacje na temat atypowych NSSI wiążących się z nietypowymi obszarami ciała. Tutaj ich funkcje będą się rozkładać i na intrapersonalne sfery, i na interpersonalne. Podane cytaty są niezmienione i pochodzą od klientów zadających sobie takie obrażenia.

Tabela 3 odnosi się do połknięcia ciała obcego (PCO). Funkcje prezentowane w tej tabelce pochodzą z jakościowego badania (Walsh, & Perry, 2012). W ramach badania przeprowadzono wywiady z dziewięcioma osobami, które zgłaszały nawracające PCO i przebywały w szpitalach lub zakładach penitencjarnych. Osoby zostały zapytane „Co daje ci PCO?” Odpowiedzi w tabeli 3 są cytowane słowo w słowo.

Co jest najbardziej uderzające jeśli chodzi o funkcje PCO dla tych osób, to że wzmocnienia społeczne były wiele ważniejsze niż te wewnętrzne. To zdecydowanie odmienne od innych badań nad samouszkodzeniami (Klonsky, 2007; Nock, 2010), gdzie główną motywacją PCO była regulacja wewnętrznego afektu. Tylko dwoje z dziewięciu cytowanych pacjentów wskazuje regulację afektu za powód dla PCO, a i dla nich miały one wartość drugorzędną.

Najczęstszym wyjaśnieniem u powyższych pacjentów było to, że angażowali się w PCO, aby przeniesiono ich z oddziałów psychiatrycznych lub cel więziennych do szpitali. Niektórych przypadkach starali się o transfer, ponieważ uznawali kadrę medyczną za bardziej opiekuńczą i troskliwą. Wiele z tych osób wyraziło chęć ucieczki z oddziałów psychiatrycznych lub celi z racji przedłużających się konfliktów interpersonalnych z kadrą i innymi pacjentami lub więźniami. Inni pacjenci mówili, że podobają się narzędzia medyczne lub znieczulenie podawane przed endoskopią.

Osoby pracujące z atypowym poważnym NSSI mogą skorzystać z modelu uwzględniającego cztery funkcje, aby dobrze rozumieć zachowania pacjentów i projektować adekwatne rodzaje terapii, co prowadzi nas do następnego tematu.