Atypowe, ciężkie samouszkadzanie się. Jak rozumieć je i leczyć cz. 1

Autor Barent W. Walsh
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Zdecydowana większość publikacji na temat NSSI (nonsuicidal self-injury, samouszkodzenia bez intencji samobójczej) skupiła się na powszechnych przejawach tych zachowań, wliczając do cięcie się, drapanie, ścieranie, przypalanie lub uderzanie się. Zachowania te zwykle lokalizują się albo na kończynach, albo na brzuchu. Oprócz tego większość z tych zachowań, badanych zarówno w szerokiej populacji (np. Whitlock et al., 2011), jak i klinicznej (np. Washburn, Juzwin, Styer, & Aldridge, 2010), nie wymaga uwagi lekarskiej. Z kolei jeśli chodzi o atypowe, ciężkie NSSI, literatura na ten temat jest niewielka. Przykładowo, Buser i współpracownicy (2017) przeprowadzili badanie nad 102 studentami, których „nieintencjonalnie ciężkie NSSI” wiązało się z „uzależniającymi właściwościami” tego zachowania. W kontraście do populacji opisanej przez Busera et al., przejawy NSSI brane pod uwagę w tym rozdziale są intencjonalnie bardziej ciężkie, a nie przez przypadek. Inny niedawny raport (Ammerman et al., 2018) zgłasza, że w próbce 957 studentów poważność samouszkadzania w ramach NSSI wiązała się z wiekiem pierwszego zajścia (przed 12 r.ż.). Warto zwrócić uwagę na to odkrycie.

Głównym tematem tego rozdziału będzie przegląd bardziej ekstremalnych zachowań NSSI, jakie przeważnie napotyka się w warunkach klinicznych. Zachowania te zostaną przeanalizowane, zaproponuję także sposoby terapii. Oprócz tego będę argumentować za traktowaniem atypowych, poważnych NSSI jako osobnego rodzaju zachowywania się, innego od powszechnych, odznaczających się niską śmiertelnością form NSSI. Będę także odróżniać atypowe NSSI, mimo swej ciężkości, od prób samobójczych.

Definujemy trzy rodzaje atypowych, poważnych NSSI. Należą do nich:

• NSSI wymagające uwagi medycznej np. szwów, sklejenia, obandażowania, odkażenia
• NSSI zadane nietypowym obszarom ciała: twarzy, oczom, piersiom i genitaliom
• Połknięcie ciała obcego

Skąd traktowanie tych trzech rodzajów zachowania jako „atypowe i ciężkie”? Po pierwsze, większość obrażeń związanych z NSSI nie wymaga uwagi medycznej. Kiedy ktoś zadaje sobie rany w sposób wymagający uwagi medycznej, takie zachowanie nie tylko jest czymś rzadkim, ale także czymś sugerującym wyższy poziom stresu. Pomyśl o czasie – być może w dzieciństwie – kiedy coś stało ci się przez przypadek, kiedy rana ta wymagała interwencji lekarskiej, choćby zszycia. A teraz wyobraź sobie osobę, która celowo zadaje sobie ranę wymagającą zużycia 10 lub 100 szwów. Albo wyobraź sobie osoby celowo połykające przedmiot wymagający interwencji endoskopowej. To nie jest radykalny sposób myślenia założyć, że tacy ludzie muszą przeżywać bardzo głęboki stres. Ilość obrażeń można uznawać – niczym równanie – za proporcjonalną do intensywności i stopnia przeżywanego stresu oraz braku umiejętności radzenia sobie z nim.

Po drugie, umiejscowienie NSSI ma znaczenie. Większość osób samouszkadzających się skupia się na nadgarstkach, przedramionach, ramionach, nogach lub brzuchu (przegląd, zob. Klonsky, 2007; Nock, 2010). Mało kto z kolei uszkadza się na twarzy. Jako ludzie prezentujemy innym w pierwszej kolejności właśnie swoją twarz. Rozpoznajemy się po twarzach, nie po dłoniach, stopach czy ramionach. Korzystamy też z wyrazów twarzy, aby wykrywać emocje oraz komunikować się niewerbalnie. Kiedy ktoś celowo zadaje sobie tam obrażenia, sugerować to będzie alarmujący poziom braku więzi społecznej. Tacy ludzie wydają się myśleć takie rzeczy jak „Nie obchodzi mnie, jak wyglądam lub jak wpływam na innych” oraz „Jestem gotów stracić twarz przed innymi.”

Uszkadzanie oczu jest nawet bardziej alarmujące. Oczy są bardzo wrażliwymi narządami. Umożliwiają widzenie, rzecz o fundamentalnej funkcji. Obrażenia zadane oczom nie mają gwarancji pełnego uleczenia, osoba więc ryzykuje stałą niepełnosprawność. Osoby celowo uszkadzające oczy na ogół będą, w rzeczy samej, w ciężkim kryzysie. Na jego najbardziej ekstremalnym końcu będziemy mieć osoby, które wyłupiają sobie oczy, przeważnie w ramach problemów psychotycznych (Walsh & Rosen, 1988). Na szczęście NSSI związane z oczami są bardzo rzadkie. Grossman (2001) rozpoznał tylko 90 zgłoszonych przypadków samouszkadzania oczu, licząc aż od końca dziewiętnastego wieku.

Podobnie niepokojące jest uszkadzanie piersi (u kobiet) lub genitaliów (u wszystkich płci). Na szczęście i to zachowanie wydaje się być dość rzadkie. Przykładowo, Grossman odnotowuje tylko „115 przypadków męskiego samookaleczenia genitaliów w ramach danych angielskich, niemieckich i japońskich, liczonych od końca dziewiętnastego wieku” (Grossman, 2001, p. 53). Istnieje wiele powodów, dla których uszkadzanie piersi i genitaliów jest szczególnie niepokojące. Po pierwsze, te miejsca są pełne zakończeń nerwowych. Osoby celowo uszkadzające je wydają się mieć bardzo niezwykłą relację z bólem fizycznym, wykraczając poza typową osobę prezentującą NSSI. Częstokroć osoby takie zaprzeczają odczuwaniu bólu w momencie samego czynu. Może być to z racji znieczulenia na ból wskutek powtarzających się NSSI, może także wiązać się z wyższym progiem bólu. Oprócz tego, kiedy klinicyści natrafiają na osoby dokonujące uszkodzeń piersi lub genitaliów, powinni uważnie prześledzić obecność PTSD i/lub dekompensacji psychotycznych. Te obszary ciała mają także w oczywisty sposób znaczenie tak w realnym świecie, jak i symbolicznym w relacji do seksualności. W moim doświadczeniu klinicznym, nie jest rzadkie, że takie osoby zgłaszają „karanie” ich organów seksualnych za wcześniejsze „zaangażowanie” w seksualnie przemocowe, traumatyczne doświadczenia lub wskutek omamów nakazujących na temat „grzesznych” aspektów seksualności.

Połknięcie ciała obcego (PCO) to szczególnie zastanawiająca forma NSSI. Wiąże się z celowym połknięciem niejadalnych przedmiotów, takich jak śrubki, gwoździe, fragmenty plastiku, monety, kamyki, żyletki, szczoteczki do zębów, narzędzia, sztućce (przegląd zob. Walsh, 2012; Poynter, Hunter, Coverdale, & Kampinsky,  2011). PCO mogą być trudne do kategoryzacji – czy to przykład zachowań samobójczych, NSSI czy jakiegoś innego rodzaju samouszkadzania? Ja uważam je za rodzaj atypowego, ciężkiego NSSI, jako że:

• Wiąże się zachowaniem intencjonalnie autodestrukcyjnym, choć większość osób przeczy intencjom samobójczym
• Spójnie z takimi raportami, bardzo niewiele osób umiera od PCO
• Jakkolwiek nie jest to zachowanie samobójcze, to jednak odznacza się alarmującym potencjałem do zadania obrażeń fizycznych – wiele wyższym niż z częstymi, mało śmiertelnymi NSSI
• Podobnie do innych NSSI, skutkuje bezpośrednim uszkodzeniem ciała, przeważnie zapaleniem błony śluzowej żołądka, zapalenie przełyku, refluksem, a wiele rzadziej zatkaniem, perforacją, zapaleniem otrzewnej i in. (American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2002). W niektórych przypadkach natomiast obrażenia mogą być natomiast mikroskopowe.

Mimo tych podobieństw z NSSI, PCO różni się od innych rodzajów NSSI tym, że uszkodzenie ciała nie jest od razu widoczne dla sprawcy lub innych. To zdecydowanie odmienna sytuacja od wszystkich innych rodzajów samouszkodzeń, jako że uszkodzenia na kończynach czy na innych obszarach ciała stają się ewidentne natychmiastowo. Przy PCO samo zachowanie może nie znajdować się w polu świadomej uwagi przez godziny, dni a nawet tygodnie. Mimo wszystko, PCO spełnia kryteria samouszkodzeń podanych w Walsh (2017): to „intencjonalne, niezagrażające życiu, wywołane przez siebie uszkodzenie ciała… natury nieakceptowanej społecznie, wykonywanej celem obniżenia poziomu stresu psychicznego i/lub aby wywołać zmianę u innych.”

Walsh i Doerfler (2016) przebadali próbę kliniczną odznaczającą się szerokim zakresem autodestrukcyjnych i ryzykownych zachowań, w tym atypowych ciężkich NSSI. Próbka składała się z 467 dorosłych mężczyzn i kobiet, żyjących w domach intensywnej opieki społecznej oraz domach w ramach programów opiekuńczych. Domy te były zarządzane przez The Bridge, agencji pomocy w stanie Massachusetts. Zebrano informacje na temat 28 kategorii ryzyka (zachodzących albo w ciągu ostatnich sześciu miesięcy lub w ciągu całego życia), odnoszących się do:

• Autodestrukcyjne zachowania, wliczając w to myśli samobójcze, plany, działania; atypowe ciężkie NSSI; powszechne NSSI o niskiej śmiertelności; nadużywanie substancji; podejmowanie ryzykownych zachowań; nawracające rezygnowanie z zażywania leków psychotropowych
• Zdrowia fizycznego i długowieczności, wliczając w to radzenie sobie i ograniczanie poważnych chorób medycznych; wyzwania związane z mobilnością fizyczną; niemożność unikania zagrożeń
• Trauma, wliczając w to fizyczne i/lub seksualne nadużycia w trakcie dzieciństwa oraz niedawne fizyczne i/lub seksualne nadużycia
• Bezpieczeństwo publiczne, wliczając w to przemoc wobec innych; problematyczne zachowania seksualne; podpalenia; nieuzasadnione telefony na policję; inne nielegalne zachowania

Poniższe 5 z 28 kategorii ryzyka wyłoniło się jako znacząco związane ryzykownymi zachowaniami (zdecydowanie powyżej średniej 2,4 na osobę):

• Atypowe samouszkodzenia – 380%
• Niedawne fizyczne i/lub seksualne – 345%
• Działania samobójcze – 340%
• Konieczność fizycznego unieruchomienia – 320%
• Nieuzasadnione telefony na policję – 320%

Każdy z pięciu powyższych wskaźników ryzyka osiągał częstość ponad trzykrotnie wyższą niż ogólna średnia dla całej populacji. Ponadto, atypowe ciężkie NSSI było na miejscu pierwszym, notując 380% ryzykownych zachowań niż średnia. Te badania wskazują, że osoby z atypowym, ciężkim NSSI z pewnym prawdopodobieństwem mogą odznaczać się wiązką zachowań wysokiego ryzyka. W związku z tym, atypowe samouszkadzanie się może być istotnym markerem dla poważnych psychopatologii i związanych z tym problemów klinicznych.

Wnioski te są wspierane przez inne badanie Homa i in. (nieopublikowane analizy danych), którzy dokonali dodatkowej analizy zbioru danych otrzymanych od The Bridge. Zgłosili następująco:

„… zarówno tycząca się całego życia, jak i niedawna historia atypowego NSSI wiązała się z istotnym statystycznie podwyższonym ryzykiem samobójczych myśli i zachowań. Dane sugerują, że osoby z historią atypowego NSSI mogą przynależeć do grupy odznaczającej się poważnym poziomem psychopatologii i aktualnym ryzykiem samobójstwa. Może zatem z klinicznego punktu widzenia być pomocne, aby sprawdzić, w jakie rodzaje NSSI angażuje się klient, oraz aby rozważyć przyporządkowanie osób z historią atypowego NSSI jako przynależącą do podgrupy wysokiego ryzyka.” (Hom et al., nieopublikowane analizy danych, 2017).

Powszechnie akceptowana strategia analizowania funkcji NSSI została zaproponowana w ramach czterokomponentowego modelu Nocka i Prinsteina (2004). W tabeli 1 znajdują się jako części modelu pozytywne i negatywne intrapersonalne funkcje oraz pozytywne i negatywne interpersonalne funkcje. Jako że nie istnieją badania atypowego ciężkiego NSSI, które miałyby określać ich funkcje szczegółowo, zawartość tabel 1, 2 i 3 pochodzi z mojego własnego doświadczenia klinicznego. Jako takie, należy je widzieć jako pewnego rodzaju kliniczna spekulacja. Zauważ, że funkcje w tabeli 1 odnoszą się do samouszkodzeń wiążących się z obrażeniami wymagającymi uwagi medycznej. Tabela 2 odnosi się do nietypowych obszarów ciała, tabela 2 do połknięcia ciała obcego.

Zauważ, że w tabeli 1 wszystkie wzmocnienia pochodzą z intrapersonalnej dziedziny. Wszystkie podane cytaty pochodzą od klientów z The Bridge. To bardzo rzadkie, w ramach osobistych obserwacji klinicznych, aby NSSI wymagające interwencji klinicznej były wzmacniane społecznie czy przez otoczenie. Osoby dokonują takich działań z powodu głębokiego emocjonalnego stresu, z którym absolutnie sobie nie radzą – inne osoby będą przed takim widokiem uciekać.

Tabela 2 przedstawia spekulacje na temat atypowych NSSI wiążących się z nietypowymi obszarami ciała. Tutaj ich funkcje będą się rozkładać i na intrapersonalne sfery, i na interpersonalne. Podane cytaty są niezmienione i pochodzą od klientów zadających sobie takie obrażenia.

Tabela 3 odnosi się do połknięcia ciała obcego (PCO). Funkcje prezentowane w tej tabelce pochodzą z jakościowego badania (Walsh, & Perry, 2012). W ramach badania przeprowadzono wywiady z dziewięcioma osobami, które zgłaszały nawracające PCO i przebywały w szpitalach lub zakładach penitencjarnych. Osoby zostały zapytane „Co daje ci PCO?” Odpowiedzi w tabeli 3 są cytowane słowo w słowo.

Co jest najbardziej uderzające jeśli chodzi o funkcje PCO dla tych osób, to że wzmocnienia społeczne były wiele ważniejsze niż te wewnętrzne. To zdecydowanie odmienne od innych badań nad samouszkodzeniami (Klonsky, 2007; Nock, 2010), gdzie główną motywacją PCO była regulacja wewnętrznego afektu. Tylko dwoje z dziewięciu cytowanych pacjentów wskazuje regulację afektu za powód dla PCO, a i dla nich miały one wartość drugorzędną.

Najczęstszym wyjaśnieniem u powyższych pacjentów było to, że angażowali się w PCO, aby przeniesiono ich z oddziałów psychiatrycznych lub cel więziennych do szpitali. Niektórych przypadkach starali się o transfer, ponieważ uznawali kadrę medyczną za bardziej opiekuńczą i troskliwą. Wiele z tych osób wyraziło chęć ucieczki z oddziałów psychiatrycznych lub celi z racji przedłużających się konfliktów interpersonalnych z kadrą i innymi pacjentami lub więźniami. Inni pacjenci mówili, że podobają się narzędzia medyczne lub znieczulenie podawane przed endoskopią.

Osoby pracujące z atypowym poważnym NSSI mogą skorzystać z modelu uwzględniającego cztery funkcje, aby dobrze rozumieć zachowania pacjentów i projektować adekwatne rodzaje terapii, co prowadzi nas do następnego tematu.