Kategoria: różnorodne obszary zastosowania psychoterapii

Autorzy Patricia Robinson, Debra A. Gould, Kirk Strosahl | Źródło

Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Tekst ten daje okazję, aby przyjrzeć się nowym sposobom rozumienia i radzenia sobie z ludzkim cierpieniem – takim, jakie można napotkać w ramach praktyki medycznej. Mamy nadzieję, że rzucimy nowe światło na rolę zmiany w zachowaniu, prawdopodobnie różniące się od twoich aktualnych poglądów na ten temat. Zaczniemy od krótkiej historii podejść behawioralnych, obejmującej ponad 100 lat, a następnie porównamy tradycyjne biomedyczne podejście z nowym, kontekstualnym poglądem na to, czym jest cierpienie i zmiana.

Zacznijmy od przeglądu sposobów ujęcia cierpienia psychicznego w teorię w świecie zachodu w przeciągu ostatniego wieku. Na początku dwudziestego wieku zwolennicy psychoanalizy sugerowali, że cierpienie jest efektem nierozwiązanych nieświadomych konfliktów i pragnień o nieakceptowalnym społecznie charakterze. Na bazie tego rozwijali powiązane z tym punktem widzenia procedury, takie jak wolne skojarzenia oraz interpretacje snów, aby pomóc tym nieświadomym treściom wyłonić się. Ich słownik zawierał takie terminy jak id, ego, super ego, przeniesienie oraz przeciwprzeniesienie, mające opisać dynamiczne interakcje między świadomymi i nieświadomymi procesami. Jakkolwiek koncepcje te w luźny sposób odnosiły się do naukowych odkryć, to wymagały jednak dużej ilości czasu, aby w ogóle się ich nauczyć i by z nich skorzystać. W związku z tym nie stały się dostępne dla większości pacjentów, zwłaszcza tych trafiających do ośrodków pomocy medycznej.

W miarę rozwoju procedur mających zająć się problemami psychicznymi, swoje owoce zaczęło ujawniać podejście behawioralne. Behawioryści uznali za swój cel przewidywać i wpływać na ludzkie zachowanie (Watson, 1913). W ciągu wieku z rzeki szkół behawioralnych wyłoniły się trzy podstawowe nurty. Pierwsi behawioryści skupiali się na obserwacji i modyfikacji ludzkiego zachowania lub obserwowalnych działań (Wolpe, 1958). Wdrażali zasady wywiedzione z naukowych, laboratoryjnych badań, wliczając do tego zakresu te nad warunkowaniem sprawczym i klasycznym, wygaszaniem, przeciw-warunkowaniem oraz rozkładami wzmacniania. Behawioryści wprawdzie zwracali uwagę na ważność roli myślenia w problemach psychicznych, ale unikali prób przewidywania lub wpływu na język i poznanie, jako że bezpośrednia obserwacja tych zjawisk nie była możliwa.

Gdy komputery zaczęły grać ważną rolę, naukowcy zainspirowali się tym, tworząc porównania umysłu do potężnego komputera, mogącego przetworzyć ogromne ilości informacji i na ich bazie podejmować decyzje. Model taki działał dobrze jako sposób na wyjaśnienie, jak ludzkie zdolności poznawcze sprzyjają rozwiązywaniu problemów w materialnym świecie. Wydawał się też obiecujący do wyjaśniania, jak zdolności poznawcze ludzi mogą być wykorzystane w sferze problematycznych sposobów myślenia i czucia. Poznawczo-behawioralni teoretycy wiedli prym w drugim nurcie behawioryzmu, zakładając, że przyczyną cierpienia psychicznego były zaburzone, nieracjonalne sposoby myślenia oraz słabo rozwinięte umiejętności rozwiązywania problemów, składające się razem na autosabotujące zachowania (zob. np. Beck, 1995; D’Zurilla i Nezu, 1999; Ellis, 2001). Celem terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) było nauczyć pacjentów, jak usuwać błędy myślenia i rozwijać umiejętności radzenia sobie z problematycznymi sytuacjami, zakładając, że zredukuje lub wyeliminuje to szkodliwe sposoby funkcjonowania.

Terapie CBT były pierwszymi, które sprawdzono w dużych, dobrze kontrolowanych metodologicznie badaniach klinicznych. Typowe badanie najpierw precyzowało charakter interwencji w szczegółowym protokole terapeutycznym. Następnie taki protokół był wykorzystywany także przez innych badaczy w badaniach replikacyjnych. Terapeuci prowadzący te interwencje przechodzili intensywny trening mający zapewnić wierność procedurom, a skuteczność była porównywana z grupami kontrolnymi – albo z typowymi sposobami radzenia sobie z takim problemem (TAU, treatment as usual), albo z listą czekającą na wprowadzenie jakiejkolwiek interwencji (waitlist control). Tego rodzaju badania nad CBT prowadzono przy wielu różnych problemach – depresji, atakach paniki, zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, fobiach społecznych.  Główną zmienną mierzoną przy większości badań klinicznych nad CBT była zazwyczaj redukcja objawów danego zaburzenia psychicznego. Jakkolwiek badania wskazywały na to, że terapie CBT redukowały objawy związane z danym zaburzeniem, to dowody na to, że te protokoły zmniejszały ilość nieprawidłowych, negatywnych myśli były miałkie lub żadne. Niestety, badania te rzadko mierzyły też poziom funkcjonowania pacjentów lub ich jakość życia, więc nie możemy na ich podstawie jednoznacznie określić, jak CBT wpływa na codzienne funkcjonowanie takich osób. Nie zaobserwowaliśmy żadnej poprawy terapii CBT od połowy lat 90., co wskazuje, że tradycyjne CBT weszło w okres zastoju pod względem tego, co może zaoferować. Brak obserwowalnej poprawy wyników w CBT oraz konieczność nauczenia się przy pracy z każdym zaburzeniem skomplikowanych protokołów terapeutycznych zainspirowała do poszukiwania prostszych, transdiagnostycznych podejść, które mogłyby zarazem być tak skuteczne, jak terapie CBT.

Można dostrzec pewną ironię w tym, że trzeci i zarazem najnowszy nurt behawioryzmu wyłania się z powrotu do prac B.F. Skinnera (1950) i tradycji znanej jako analiza zachowania. W jednej z ostatnich swych prac Skinner (1989) spekulował, że ludzki język oraz myślenie działają pod wpływem tych samych zasad uczenia się i wzmocnień jak obserwowalne zachowanie. Podejrzewał też, że ludzki „umysł” wchodzi w interakcję ze środowiskiem w dużej mierze tak samo, jak czyni to właśnie obserwowalne zachowanie. Jakkolwiek tradycyjni analitycy zachowania odrzucali taki tok myślenia, mała grupa badaczy znana jako „radykalni behawioryści” rozpoczęła weryfikację tego pomysłu w laboratorium. W ciągu ostatnich kilkunastu lat naukowcy na całym świecie badali owoce tych weryfikacji – behawioralny analityczny model języka zwany teorią ram relacyjnych (RFT, relational frame theory) oraz zastosowanie RFT w szerokim zakresie problemów psychicznych (Blackledge, 2003; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001).

RFT opisało procesy, za pomocą których rozwijamy myślenie, wiążemy emocjonalne pobudzenie z myślami i wspomnienia, a także rozwijamy zasady kierujące naszych zachowaniem jako odpowiedzi na wyobrażone wydarzenia (np. „Popełnienie błędu.”) lub powiązane z tymi zdarzeniami konsekwencje (np. „Bycie wyśmianym, ukaraną itp.”). Możemy wywodzić zasady uczące nas, jak unikać bolesnych wydarzeń, sytuacji lub interakcji („Nie popełniaj błędów, a nikt cię nie wyśmieje”), a także takie, które umożliwią przetrwanie intensywnego cierpienia, celem realizowania czegoś cennego („Przetrwam studia medyczne, ponieważ kieruje mną misja poprawy ludzkiego zdrowia, co uświęca rezygnację z innych, natychmiastowo nagradzających działań.”)

Można odnotować kilka ważnych i o szerokim zakresie klinicznych implikacji badań RFT:

• Po pierwsze, to język i myślenie kontroluje ludzkie zachowanie, a społecznie mediowane zasady zakopane wewnątrz języka są jego „systemem operacyjnym”. Rozumiemy przez to to, że ludzkie zachowanie rządzone jest przez procesy językowe, które często funkcjonują poza świadomością. Twoi pacjenci przechodzą społeczne warunkowanie, uczące ich walczyć z życiowymi problemami na konkretne sposoby. Zachodzi u nich bardzo podstawowe podobieństwo w tym, jak reagują na życiowe problemy np. nie myśl o cukrzycy i nie będziesz się stresować, a jeśli nie stresujesz się, wówczas dobrze ci idzie.
• Po drugie, jak zobaczymy niżej w tekście, społecznie przekazywane zasady mają tendencję do nadmiernie częstego, niewrażliwego na sytuację stosowania, niezależnie od rodzaju problemu. Niestety, niektóre z problemów mogą wskutek takiego radzenia sobie paradoksalnie znacząco się pogłębić. Jako że zasady te zagnieżdżone są w języku, łatwo po prostu przyjąć je za pewnik i nigdy nie sprawdzać, jak funkcjonują w rzeczywistości.
• Po trzecie, co nie zaskakuje, zachowanie, które w taki sposób jest regulowane przez zasady, nie jest korygowane przez bezpośrednie konsekwencje. Osoby będą realizować niepomocne zasady, mimo miażdżących rezultatów, częstokroć nasilając realizowanie tych sposobów działania w obliczu negatywnych rezultatów. Pacjent, który przecierpiał lata przemocy domowej, może nalegać, że „jeśli będę bardzo ostrożna, nie zezłoszczę męża i dzięki temu nie będzie stosować wobec mnie przemocy”.
• Po czwarte, za pośrednictwem symbolicznego języka, pacjenci mogą (i będą) bardzo szybko porównywać ciebie z innymi specjalistami zdrowia psychicznego, z którymi dotychczas się zetknęli, mimo tego, że ledwo cię znają. Pacjent doświadczający przewlekłego bólu będzie święcie przekonany, że w głębi duszy chcesz za niego podjąć decyzję na temat obniżenia stosowania opiatów, niezależnie od tego, co otwarcie deklarujesz.

Podsumowując ten wstęp, chcemy jasno podkreślić, że trzeci nurt behawioryzmu skupia się na procesach tworzących cierpienie ludzkie, zamiast na konkretnych objawach zaburzeń psychicznych. Istnieje nieskończona różnorodność sposobów, na które ludzie mogą wyrażać swe cierpienie. Stosując tutaj analogię medyczną, są to fenotypy cierpienia. W nowym behawioryzmie interesują nas bardziej genotypowe procesy tworzące wszystkie te przejawy cierpienia, ponieważ właśnie to pozwoli nam mieć wiele dalej idący wpływ na życie pacjentów. Kiedy masz je na oku, nie potrzebujesz całej godziny (ani nawet 15 minut), aby nawiązać z pacjentem taką rozmowę, która będzie wspierać szybką i długotrwałą zmianę (a właśnie to nazywamy PRAWDZIWĄ zmianą w zachowaniu). Co więcej, te pryncypia ACT mogą być stosowane tak przy poprawie funkcjonowania pacjentów, jak i w twoim życiu – przy podchodzeniu do egzaminów medycznych, obniżaniu poziomu stresu lub podwyższaniu satysfakcji z pracy.

Kierujemy teraz naszą uwagę na zasadniczą kwestię, którą każdy praktyk medyczny będzie poruszać, świadomie lub nie. Kiedy widzisz pacjenta, który w jakiś sposób cierpi, jak to wyjaśnisz? Czy myślisz, że cierpienie jest nienormalnym stanem istnienia, które musi być za wszelką cenę wyregulowane? Czy widzisz cierpienie jako nieodłączną część egzystencji ludzkiej? Postawa, którą przyjmujesz, będzie wpływać na to, co mówisz pacjentom, oraz co robisz, aby im pomóc. Ujmując temat z grubsza, możemy wydzielić dwie przeciwne perspektywy, które przybliżymy poniżej.

W ramach podejścia biomedycznego dużą uwagę przykłada się do formy przejawiania się objawów i tematów narzekań pacjenta. Bazując na ilości i poważności objawów, stawia się „diagnozę”, nieraz na temat jakiegoś rodzaju procesu chorobowego lub syndromu u podstaw tego zjawiska. Zakłada się, że objawy sygnalizują istnienie jakiegoś źródłowego procesu chorobowego, w związku z czym trafne rozpoznanie i pomiar ciężkości objawów jest absolutnie kluczowy. Przykładowo, temperatura 40 stopni Celsjusza z całą pewnością sugeruje, że z ciałem pacjenta coś jest nie tak. Poszukując dalszych objawów, specjalista zdrowotny może przeprowadzić diagnozę różnicową, docierając do nazwania procesu chorobowego oraz powiązanego z tym sposobu leczenia. To podejście zakłada, że choroba stanowi zaburzenie naturalnej homeostazy ciała, a celem leczenia jest zarządzać lub leczyć ten psujący stabilny obraz proces. Zatem aby dotrzeć do diagnozy depresji, osoba prowadząca leczenie zlicza ilość objawów, ich nasilenie oraz wpływ, a następnie wybiera jedną z dostępnego zakresu diagnoz zaburzeń nastroju.

U swego sedna, model biomedyczny zakorzeniony jest w dwóch osobnych filozofiach: redukcjonizmie oraz mechanicyzmie. Redukcjonizm sugeruje, że możemy lepiej poznać coś, jeśli rozłożymy to na drobne relacje przyczynowo-skutkowe. Aby zrozumieć, co wpływa na raka, musimy odkryć procesy prowadzące do formowania się nowotworu. Mechanicyzm zakłada, że relacje przyczynowo-skutkowe zakorzenione są w świecie fizycznym i mają mniej lub bardziej automatyczny charakter. Badając przyczyny raka zakłada się, że patogeneza zachodzi przez serię działań o charakterze przyczyny i skutku, które niechybnie zaburzają zdolność ciała do unicestwiania szkodliwych komórek.

Mechanicystyczny model aplikowany jest często i z sukcesami w sferze częstych problemów fizycznych (np. antybiotyki mające eliminować bakterie powodujące zapalenie płuc). Takie podejście jest także pomocne przy rozwiązywaniu wielu problemów w świecie wokół,  choćby założenie klimatyzacji będzie eliminować problem spania w bardzo gorącym pokoju. Kiedy stosujemy mechanicyzm do cierpienia psychicznego, takie podejście sugeruje już, że coś w ciele jest „zepsute” i należy je naprawić. Jedna z popularnych mechanicystycznych teorii depresji zakłada, że stanowi ona skutek nieprawidłowości w wychwycie serotoniny w szczelinie synaptycznej. Przepisanie leków „naprawia” te części mózgu, na temat których zakłada się, że szwankują. Jest to spójne z ideą depresji jako choroby. Strategie te biorą się z założenia, że możemy „poznać” depresję lepiej, jeśli tylko przebadany jej neurochemiczne części składowe, rozpoznamy niedziałające fragmenty i skorzystamy z interwencji medycznej, aby poprawić odstępstwo od normy.

Podejście kontekstualne, często zwane “funkcjonalnym kontekstualizmem”, zajmuje się funkcją, a nie formą przejawiania się objawów lub tematów narzekania pacjentów. Kontekstualna ocena depresji skupiałaby się na tym, jak depresyjne zachowania pacjenta wchodzą w reakcje z jego środowiskiem. Przykładowo, zamiast skupiać się na zmęczeniu jako “objawie” depresji, skupialibyśmy się na tym, jaką funkcję pełni w życiu pacjenta. Czy pacjent uznaje zmęczenie jako “powód” unikania? Czy wtedy unika działań mogących podwyższyć poziom energii i poprawić nastrój, takich jak ćwiczenia fizycznych, spotkania, uczestnictwo w życiu wspólnoty religijnej itd.? Jakie skutki ma dla tej osoby unikanie tych działań? Czy nastrój i energia wzrastają, czy może efektem jest silniejsze poczucie izolacji oraz pogłębienie się kłopotów? Tendencja do traktowania wrażeń somatycznych oraz emocji jako usprawiedliwienia dla danego zachowania jest częsta wśród ludzi. Zaczyna to stanowić problem, kiedy odciąga ich to od tego, na czym danej osobie zależy, zamiast prowadzić w stronę czegoś ważnego i sensownego.

W podejściu kontekstualnym skupiamy się na interakcjach, jakie pacjent ma ze swymi wewnętrznymi (psychicznymi) i zewnętrznymi (środowiskowymi) kontekstami. Przy depresji specjalista zdrowia psychicznego będzie wspierać pacjenta w tym, by ten poszerzył swoją perspektywę na temat „zmęczenia jako powodu” podczas podejmowania codziennych czynności. Specjalista może poprosić o wzięcie pod uwagę krótko- oraz długoterminowych konsekwencji korzystania z poziomu zmęczenia jako „przyzwalacza do działania”. Oprócz tego może też zwracać uwagę na wartość aktywnego, nastawionego na drogę „ku” czemuś podejścia do planowania działań (np. „Kiedy byłeś najbardziej dumny z tego, jak toczyło się twoje życie, i jak wyglądał wtedy przebieg dnia?”). Nacisk w podejściu kontekstualnym stawiany jest na wsparcie w rozwijaniu nowej relacji z problematycznym przeżyciem psychicznym (takim jak zasady obiecujące jedno, a zsyłające drugie), a także w rozwoju zdolności do angażowania się w takie zachowania, które prowadzą „ku” czemuś, zastępując unikanie w roli głównego motywatora.

Jak można zauważyć na krótkim przykładzie depresji, podejście kontekstualne zakłada, że cierpienie ludzkie wywodzi się ze zwykłych procesów mentalnych. Nie są one niczym odbiegającym od normy, a  raczej należy rozumieć je jako po prostu nie wspierające w danej sytuacji najlepszych interesów danej osoby. W następnej sekcji przyjrzymy się codziennym przyczynom cierpienia oraz temu, jak manifestują się w języku używanym przez pacjentów. Póki co, ważnym jest, aby pamiętać, że kluczowym założeniem teorii kontekstualnej jest to, że pacjent nie jest „popsuty”, a raczej że utknął w pułapce sztywnych schematów zachowania, blokujących realizowanie się w bardziej sensowny sposób. Z powodów, które wyjaśnimy później, pacjent nie „rejestruje” tych negatywnych konsekwencji i nie uczy się reagować w bardziej efektywny sposób. To problem, z którym specjaliści zdrowia psychicznego i somatycznego stykają się każdego dnia – pacjent, który doświadczył zawału i wciąż pali, czy taki, który nadmiarowo pijąc zgłasza się po raz trzeci z poważnymi bólami brzucha. Są to przykłady cierpienia wymagające, aby wyjść poza podejście mechanicystyczne. Uznajemy (i liczymy, że i ciebie on przekona), że model kontekstualny będzie stanowić nowatorskie i potężne narzędzie pracy w kontekstach opieki medycznej wobec tych pacjentów, którzy odznaczają się bardziej złożonymi problemami, takich jak diabetyków, którym brakuje umiejętności radzenia sobie z własnymi objawami, a także pacjentów doświadczających przewlekłego bólu, przygnębionych licznymi problemami zdrowotnymi.

W ACT oraz w innych kontekstualnych podejściach do zmiany zachowania, widzimy różnicę między bólem a cierpieniem. Ból jest zawsze częścią życia. Starzejemy się, nasze ciała pogarszają swój stan w miarę upływu czasu, a w toku życia przeżywamy liczne pozytywne i negatywne źródła stresu. Ból, złamane serce i potknięcia są wpisane w nasz los, ale – jeśli tylko przyjmie się właściwą perspektywę – mogą stanowić bogate źródło mądrości oraz rozwoju.

Jakkolwiek ból jest częścią kondycji ludzkiej, cierpienie jest opcjonalne. Cierpienie jest unikalnie ludzką cechą, która bierze swój początek w naszej zdolności o oceniania, kategoryzacji, porównywania i przewidywania. Jako dzieci uczymy się rozróżniać „dobre” od „złego” – i unikać tej drugiej dziedziny. Kryteria oceniania, kategoryzacji, porównywania i przewidywania mogą być dość arbitralne, a także niespójne z tym, czego nasze bezpośrednie doświadczenie (np. zmysły oraz przeżycia z tu i teraz) może próbować nas nauczyć. Przykładowo, lekcja ze strony świata, że popełnianie błędów jest złe, może prowadzić do zawężenia poszukiwań nowych rozwiązań wobec starych problemów. Zamiast tego zachęci do krycia się, aby przypadkiem nie dosięgnął nas lęk przed krytyką z zewnątrz – kiedy przecież eksploracja i popełnianie większej ilości zauważanych przez nas błędów mogłyby działać zdecydowanie lepiej.

Jako ludzie stale otrzymujemy zaproszenie do cierpienia. To wyróżnienie wątpliwej wartości być jedynym gatunkiem, które jest w stanie doświadczyć czegoś pozytywnego, wypełnić to negatywnymi jakościami i przemienić w okazję do trwogi. Wyobraź sobie, że jesteś na wakacjach życia z dobrymi znajomymi. Spoglądasz w ocean, bawi się rewelacyjna dyskusja z nimi. Może jesz coś przesmacznego, a zachód słońca zniewala… I WTEDY twój umysł myśli “Gdyby tylko mój brat (siostra/mama/tata) był wciąż żywy i mógłby też to widzieć.” Bum! Oto ból. Ból życia i utraty kogoś… W takiej sytuacji cierpienie dołączy do ciebie, kiedy w reakcji na ból zaczniesz zmagać się, starać natychmiast przestać te rzeczy myśleć i czuć. Wrócisz wtedy do pokoju, z dala od innych, tracąc okazję na pogłębienie więzi, pociągniesz głębiej z butelki, aby się znieczulić. Cierpienie stanie się przewlekłe w naszym życiu, kiedy zorganizujemy nasze zachowanie wokół kontrolowania i unikania naturalnego, czystego bólu, które życie ma dla nas w zanadrzu. Znów, to dokładnie to, co widzimy na co dzień w ramach praktyki medycznej: pacjent narkotyzujący się, aby unikać traumatycznych wspomnień, ktoś akceptujący nieobecne życie z racji nadużywania leków, byle tylko nie czuć bólu pleców, objadająca się osoba, byle tylko skompensować czucie się samotnie itd.

Kiedy próby kontroli lub eliminacji własnego bólu stają się naszym priorytetem, tracimy z oczu widok na to, czym jest prowadzenie witalnego, przepełnionego sensem życia. Stanowi to sedno sztywności psychicznej. Bez umiejętności koniecznych do przeżycia bólu zaczynamy wprowadzać w życie strategie bazujące na unikaniu, byle tylko unikać lub choć mieć poziom cierpienia pod kontrolą, a w miarę jak wzrasta sztywność reakcji, tym silniej wzrasta też cierpienie. Oto co rozumiemy poprzez „utknięcie”. Alternatywa, elastyczność psychologiczna, stanowi zaproszenie do podejścia świadomego, akceptującego tak czy inaczej przychodzący do naszego życia ból, umożliwiając podejmowanie cennych dla nas działań.

Spojrzymy teraz na cierpienie systematycznie, biorąc pod uwagę jego części składowe. Ludzie, kiedy zostaną postawieni przed jakimś rodzajem bolesnych uwarunkowań, nie zachowują się w losowy sposób. Uczy się nas od dzieciństwa, abyśmy podchodzili do bólu w pewien konkretny sposób. Bardzo szybko dowiadujemy się, że negatywne emocje należy wyeliminować lub, w najgorszym wypadku, trzymać pod kontrolą – nie dlatego, że są szkodliwe, ale dlatego, że mają emocjonalny wpływ na innych. Głównym powodem, dla którego chcemy, aby pacjent przestał już płakać w pokoju, gdzie go przyjmujemy (pomijając strach przed spóźnieniem się na następny punkt w terminarzu) jest to, że płacz wywołuje w nas niekomfortowe odczucia. Czujemy się zmuszeni coś zrobić, aby „pomóc pacjentowi czuć się lepiej (czyli aby przestał płakać)”. Kulturowo, programowanie to skutkuje wielce destrukcyjnym społecznym mitem, który nazywamy zasadą destrukcyjnej normalności. Wedle tej zasady zdrowe osoby mają nie mieć negatywnych doświadczeń psychicznych (zwłaszcza takich, które wyrażają innym), a jeśli mają, to przecież mogą je kontrolować, kiedy tylko się pojawią. Z mechanicystycznej perspektywy, możemy niechcący pomagać naszym pacjentom pomagać realizować kulturowe oczekiwania wobec tego, co jest normalne, zachęcając ich do kontrolowania i/lub redukcji doświadczeń psychicznych.

Idea, że czucie się źle jest dla ciebie złe, jest często połączona z następną kulturową zasadą, spójną z mechanicystyczną perspektywą: aby wymyślić, jak przestać czuć się źle, trzeba wymyślić, co wywołuje te uczucia (negatywne myśli, traumatyczne wspomnienia, osobista historia) i wyeliminować tę przyczynę. Osoby realizujące te zasady znajdują się na prostej drodze w kierunku cierpienia, na co wskazują dwie poparte naukowymi danymi prawdy:

• Różnorodne badania pokazały, że próby tłamszenia, kontroli lub eliminacji negatywnych emocji, myśli, wspomnień lub wrażeń mogą tworzyć efekt „odbicia”, związany z wysokim poziomem stresu (Wegner et al., 1987),
• Ludzie do każdego momentu sprowadzają całą swą dotychczasową historię uczenia się, a uczenie się to nie jest w stanie być odczynione. To nie jest możliwe mieć pod kontrolą lub wyeliminować własną historię uczenia się. Ludzki układ nerwowy prowadzi tylko w jedną stronę: od teraźniejszego punktu w stronę przyszłości. Wspomnienia nie mogą być usunięte, negatywne myśli nie mogą być oduczone, uwarunkowane emocjonalne reakcje nie mogą być usunięte.

Akronim TEAMS pomoże tobie korzystać z kontekstualnej perspektywy, gdy będziesz przechodzić przez kluczowe elementy aktywności psychicznej. Po angielsku elementy te to

• T (Thoughts). Myśli.
• E (Emotions). Emocje.
• A (Associations). Asocjacje.
• M (Memories). Wspomnienia.
• S (Sensations). Wrażenia.

Po krótce przyjrzymy się dwóm metaforom – umysłu jako maszyny oraz umysłu jako kontekstu. Dzięki temu wyjaśnimy różnice między podejściem mechanicystycznym oraz kontekstualnym, a następnie wprowadzimy cię do kontekstualnego rozumienia każdego z elementu TEAMS. Jedna uwaga: nie sugerujemy, że mechanicyzm jest zły, a kontekstualizm dobry. Zapraszamy cię zamiast tego do dodania ACT, kontekstualnego podejścia do cierpienia, jako elementu twojej troski o pacjentów. Wierzymy, że zmiana ta wypłaci natychmiastową dywidendę!

Model umysłu jako maszyny. To podejście sugeruje bezpośrednie strategie kontroli celem redukcji przejawów cierpienia. Motyw kierujący nami jest pełen troski, a procedura realizacji odznacza się tutaj wysoką systematycznością. Podchodzimy do umysłu tak, jak byśmy podchodzi do komputera, wyciągając zepsuty dysk twardy (czy negatywne myśli) lub dodając więcej pamięci (czy powstrzymując wychwyt serotoniny). Podejście to zachęca nas do skupieniu się na realizowaniu zasad leczenia, a kiedy łączysię to z presją ograniczonych w czasie interakcji, taka postawa może uczynić nas mniej wrażliwymi na bezpośrednie doświadczenie kontaktu z pacjentem i mniej elastycznymi w podejściu do niego. Przykładowo, możemy być zdziwieni trudnościami pacjenta w generowaniu pozytywnych myśli lub informacją o braku poprawy w reakcji na antydepresant. Podejście mechanicystyczne sugeruje, że jest bezpośredni powód tych nieoczekiwanych rezultatów. Pacjent nie odnotowujący większej ilości pozytywnych myśli może wówczas zacząć być widziany jako „dystymiczny” lub „niepróbujący”, a pacjent nie reagujący na antydepresanty może być traktowany jako „oporny na leczenie” lub „potrzebujący wzmocnionej dawki”. W praktyce jednak tak sformułowany powód może nie zmienić wiele pod względem poprowadzienia leczenia do przodu.

Model umysłu jako kontekstu. Istnieją trzy elementy kontekstualnej teorii, które liczą się przy pracy z pacjentami.

• Po pierwsze, to co „prawdziwe” rozumie się przez pryzmat tego, co działa dla pacjenta. Oznacza to, że nie ma żadnej pojedynczej ścieżki, którą ludzkie muszą przebyć, aby żyć zdrowo i być spełnionym – negatywne myśli nie muszą odejść, a leki nie muszą usunąć objawów, zanim nie zaczniemy prowadzić dobrego życia.
• Po drugie, nie jesteśmy w stanie oddzielić pacjenta od dwóch głównych kontekstów, z którymi wchodzi on w interakcję: od zewnętrznego środowiska oraz od środowiska wewnątrz – świata między uszami. Oba te konteksty reagują z pacjentem i wywierają na niego wpływ. Jeśli chodzi o świat wewnątrz, umysł może tutaj być rozumiany jak miska zupy, pełna różnorodnych składników. Każdy składnik ma swój własny kontekst, wliczając w to historię i zakres, w którym wpływa na funkcjonowanie pacjenta w danym momencie. Możliwe jest, aby dana osoba sama zaczęła nieść tę miskę, zamiast być niesioną przez nią. A gdy ktoś bierze miskę we własne ręce, nowe możliwości podejmowania decyzji na temat własnego działania w świecie stają się nie tylko możliwe, ale nawet prawdopodobne.
• Po trzecie, jako druga (lub następna) osoba w pokoju diagnostycznym, uczestniczysz w wewnętrznych lub zewnętrznych kontekstach, a pacjent uczestniczy w twoich. Często mówimy coś takiego „Jest nas tutaj czworo, ty, ja, twój umysł oraz mój umysł!”

Rzucimy teraz okiem na każdy element TEAMS – myśli, emocje, asocjacje, wspomnienia i wrażenia w ciele – z perspektywy kontekstualnej.

Myśli rozpoczynają swą działalność wcześnie w życiu, wraz z nabywaniem zdolności językowych. Bardzo młode, prewerbalne dzieci nie są w stanie korzystać ze słów i odznaczają się bardzo ograniczonymi umiejętnościami symbolicznymi. Nabywanie zdolności słownych oraz wiedzy o ich znaczeniu, stymulowane najpierw przez rodziców, opiera się wstępnie na kontakcie z obiektami. „Oto pies, powiedz „pies”, co to takiego?”, pyta rodzic, wskazując na zdjęcie psa i sygnalizując „Powiedz „pies”, jak przeliterujesz „pies”?”. Otrzymujemy wzmocnienie za uczenie się danego dźwięku, obrazkowej reprezentacji, przeliterowania, a także kategorii (np. czworonogi, zwierzątka domowe) oraz ocen („pies to najlepszy przyjaciel człowieka”, „psy są groźne”). Nasza zdolność do kształtowania relacji między bodźcami rozwija się szybko, więc nie mija wiele czasu, nim nie zaczniemy stosować tej umiejętności do tworzenia już takich relacji, które mają charakter arbitralny i nie są uczone bezpośrednio, choćby że „psy są groźne, więc nie można ufać właścicielom psów.” Wkrótce pewne zestawy słów, w wybranych kontekstach, zaczynają mieć większy wpływ na zachowanie niż nasze bezpośrednie, wydarzające się w danym momencie doświadczenie. Jest tak dlatego, ponieważ uczymy się widzieć świat przez pryzmat języka. Dzielimy rzeczy na części, kategoryzujemy, oceniamy i porównujemy, przewidujemy i oczekujemy. Wszystkie te operacje odbywają się na poziomie myśli, a jako że to stale włączony proces, mamy tendencję do wchodzenia w bardzo zażyłą relację z naszą maszynką słowną.

Kiedy rozumiemy ten proces rozwojowy, zaczynamy także rozumieć, dlaczego pacjenci mogą nie być świadomi, że ich myśli i zasady życiowe są po prostu myślami. Rozumiejąc ten proces kontekstualnie, nie musimy zakładać, że te myśli trzeba zmienić, aby poprawić swe życie. Zamiast tego pomagamy w tym w tym, aby w ich obecności ktoś mógł stać się bardziej obecnym i świadomym tego , że te myśli są właśnie wyłącznie myślami, a nie Najświętszą Prawdą. Wspieramy także rozwój umiejętności podejmowania takich działań, które w indywidualnym kontekście tej osoby przynoszą dobre skutki. Przykładowo, możemy zachęcić sfrustrowanego rodzica syna z ADHD, aby być świadomym i akceptującym wobec takich pojawiających myśli jak „Nie jest dobrym rodzicem”, a zarazem aby w jej obecności rodzic mógł zachować się odpowiednio wobec dziecka np. dotknąć ramienia, nakłonić doo kontaktu wzrokowego, poprosić o jakąś pojedyczną rzecz i poprosić dzieko, aby to powtórzyło. Podtrzymany przez dłuży czas kontakt ze specjalistą zdrowia psychicznego korzystającego z kontekstualnej perspektywy umożliwia pacjentowi podniesienie umiejętności w dziedzinie pracy z własnymi myślami. Dzięki takiej pracy będzie korzystać z nich, kiedy to skuteczne w jego kontekście, a tylko troskliwie „trzymać je w polu uwagi”, gdy słuchanie ich będzie nieskuteczne.

Łaciński źródłosłów słowa “emocja” oznacza dosłownie „ruch”. Rolą emocji jest pełnić motywator dla zachowania, a wiemy, że towarzyszą nam od pierwszych chwil życia. Tworzą zarówno pozytywne (np. szczęście), jak i negatywne (np. smutek czy złość) stany wewnętrzne. Tak jak myśli, przychodzą i odchodzą, z momentu na moment, przez większość naszego życia.

Jakkolwiek emocje mają wartość związaną z przetrwaniem, nasze kulturowe uczenie się może sprawić, że ich bezpośrednie przeżywanie stanie się zagrażające. Nasi rodzice oraz uczniowie mogą nie mieć wystarczającej wiedzy na temat emocji. Nie są w stanie modelować akceptacji, zamiast tego nalegając na kontrolę: „Przestań płakać albo dam ci dobry powód do płaczu”, „Dlaczego nie możesz być uśmiechnięta, tak jak ja?”. Jako że my jako dzieci nie jesteśmy w stanie bezpośrednio zaobserwować, jak dobrze nasi starsi wzorcowi opiekunowie tłamszą lub kontrolują swe emocje, większość z nas wywnioskowuje z języka, którego używają, że są oni w tym wiele lepsi – przez co począwszy gdzieś od wieku 7 lat możemy zacząć sekretnie podejrzewać, że coś z nami nie tak, że nasze emocje czynią w nas w jakiś sposób defektami. Nasza kultura hołubi racjonalne, dedukcyjne rozumowanie, traktując intuicję, inspirację, emocje i podobne niewerbalne przeżycia z podejrzliwością. Ironia brzmi następująco: emocje nigdy nie są w błędzie. Rozwijały się przez eony, aby stawać się naszym najbardziej podstawowym „systemem sygnalizacji”. Emocje mówią nam, że dzieje się coś bardzo ważnego w świecie tuż przed naszym nosem oraz czy to coś „działa” na naszą korzyść. To system oparty na języku tworzy cierpienie – w nim w końcu jesteśmy uczeni naszą sygnalizację ignorować.

Inteligencja emocjonalna to zakres, w którym jest się w stanie angażować w działania zgodne z wartościami w kontekście trudnych emocji oraz emocjonalnie naładowanych myśli (Ciarrochi, Forgas, & Mayer, 2006; Ciarrochi & Mayer, 2007). Specjaliści zdrowia psychicznego i somatycznego mogą odgrywać centralną rolą w nauce „inteligencji emocjonalnej”, jeśli tylko będą skupiać się mniej na werbalnych rozterkach klienta, a w większym stopniu na kształtowaniu akceptacji emocjonalnych doświadczeń oraz zdolności do zachowywania się na sposób spójny z wartościami. Weźmy choćby nastoletnią pacjentkę, która szuka pomocy, jako że boli ją głowa. Chwilę później wyjaśnia, że złości się na rodzinę, ponieważ wciąż traktują ją „jak dziecko”. Jej doświadczenie złości to element jej sygnalizacji, a uważna osoba może pomóc jej zwrócić uwagę na ten sygnał i wykorzystać go, aby inspirować do takiego działania, które lepiej dla niej zadziała np. do rozpoczęcia rozmowy z rodzicami na temat ograniczeń w wychodzeniu oraz dostępie do telefonu i komputera, zamiast skupiania się na wybuchach złości.

Asocjacje stanowią formy operacji psychicznych, które

• zbierają razem doświadczenia dzielące wspólne cechy, często łącząc coś, co dzieje się aktualnie (np. myśl, emocję, wrażenie) z czymś, co wydarzyło się kiedyś (np. wspomnieniem),
• organizują życia psychiczne np. systematyzują różne, stymulowane przez otoczenie przeżycia w zasady np. „Zbieraj dobre oceny i przełoży się to na dobre życie”, czy też zasady wywnioskowane z własnych przeżyć np. „Nie mów innym, że się boisz, albo pomyślą, że jesteś niekompetentna.”

Na bardzo wczesnym etapie uczymy się znajdować pewne ramy odniesienia dla naszych doświadczeń. Uczymy się ram porównawczych, które stosujemy tak do naszego zewnętrznego środowiska („To krzesło jest większe niż tamto.”), jak i do wewnętrznego („Czuję się gorzej niż wczoraj.”, „Ona jest mądrzejsza ode mnie.”). Mamy także ramy uczące nas szukać podobieństw i różnic, przykładowo w relacji do innych specjalistów („Jestem lekarzem, ty pielęgniarką.), grup etnicznych, religijnych lub społecznych („Głosuję na partię X, ty także.”). Łączymy te ramy ze sobą, dzięki czemu z jednej strony mocą swego myślenia rozwiązujemy pewne problemy, ale z drugiej samo to z siebie tworzy inne, nowe – w końcu możemy wykorzystać z równym powodzeniem własne myślenie, aby stygmatyzować, krzewić uprzedzenia i stereotypy. Asocjacje i różne sposoby ramowania mogą wywoływać bardzo silne reakcje tak w pozytywną, jak i negatywną stronę. W społecznym kontekście osoba będąca obywatelem jakiegoś państwa może czuć wystrzał patriotyzmu, słuchając hymnu swego kraju. W praktyce klinicznej z kolei pacjent zorientowany bardzo somatycznie, którego ramy odniesienia mówią mu, że ty jesteś „dokładnie taką samą osobą jak inni lekarze, którzy chcą spędzić cały boży czas tego świata nad tym, aby wymyślić, co powoduje moje nudności, zawroty i ból”, może wywoływać w tobie uczucie frustracji, a to z kolei może wpłynąć na jakość twojej pracy. Z kontekstualnego punktu widzenia, asocjacje działają jako „wyzwalacze” pewnych myśli, emocji, wspomnień, wrażeń, zachowania oraz jako sposoby organizacji czy ujmowania psychicznych przeżyć w ramy.

Mówiliśmy już o metaforze umysłu jako miski z zupą. Asocjacje to taki zagęszczacz. Sprawiają, że poszczególne rzeczy łączą się ze sobą, dzięki słowom sugerującym relacje: jeśli-to, teraz-wtedy, lepiej-gorzej, ja-ty. To właśnie nasza zdolność do tworzenia asocjacji i formowania ram odniesienia znajduje u samych podstaw tworzenia werbalnych, sztywnych zasad i działania na ich podstawie. Jak tylko pewne asocjacje połączą się z pewnymi wydarzeniami, nie jest już możliwe odwrócenie ich. Pojawianie się wyuczonych asocjacji nie jest w stanie być wyplenione, można tylko je przyjąć takie, jakimi są. Przykładowo, żołnierz wracający z wojny, gdzie bomby przy drogach były czymś częstym, może nauczyć się akceptować, ale już nie „usunąć” doświadczenie strachu, kiedy widzi przy drodze worek śmieci. Pacjent, który wywiódł sobie ramy czy zasady takie jak “Jeśli czuję ból, to lekarz powinien mi coś na niego przepisać” może dodać do tej zasady „Może lekarz może pomóc mi lepiej radzić sobie z bólem”, ale już nie usunąć ją. Niektóre z zasad pomagają nam (np. „Nie przechodź na czerwonym świetle.”), a inne sprawiają, że człowiek utknie w sabotujących historiach na własny temat (np. „Popełnianie błędów jest złe, a ja popełniłem ich już tyle, że już nic z tego nie wyjdzie.”)

Wspominanie to operacja psychiczna, która umożliwia nam wyciągnięcie do tu i teraz fragmentów naszych przeszłych doświadczeń. Wspomnienia często wywołują asocjacje, skutkując dużą ilością myśli, uczuć i wrażeń w ciele. Przypominając sobie coś, możemy ponownie doświadczyć jakiegoś aspektu przeszłości, mimo tego, że już dawno minął. Kontekstualnie parząc, naturalnym aspektem bycia człowiekiem jest różnorodne, czasem świadome, a czasem nieświadome przeżywanie wspomnień na wiele sposobów (jako historii, obrazów, zapachów itd.). Kiedy wspomnienia niosą ból, tendencją będzie unikać myślenia o nich oraz wystrzegać się sytuacji mogących je włączyć. Weteran wojenny może zaciągać zasłony, aby tylko nie widzieć samochodów wywołujących wspomnienia wybuchających bomb. Jednakże wspomnienia te już były obecne w trakcie odcinania się i mogą stać się wiele bardziej intruzywne, jeśli tylko osoba skupi się na unikaniu ich. Oprócz tego odcięcie widoku może też odciąć od okazji, aby dostrzec coś na temat pogodnego życia, choćby jakiejś przyjaznej wymiany zdań między dwojgiem mijających się na ulicy osób. To unikanie wspomnień, a nie wspomnienia same z siebie, skutkuje toksycznością w życiu.

Jakkolwiek “wrażenia” są w akronimie ostatnie, zazwyczaj w relacjach pacjentów pojawiają się jako pierwsze. Na wrażenia składają się wszystkie zmysły, pojedynczo lub w różnych kombinacjach. W trakcie wizyt medycznych możemy usłyszeć różne spontaniczne opisy wrażeń zmysłowych, takie jak „Moje plecy palą mnie żywym ogniem” lub „Moja głowa jest jak młot pneumatyczny”. Wrażenia mieszczą w sobie także somatyczny efekt aktywności psychicznej, jak gdy pacjent w depresji narzeka na ból głowy, brzucha, zmęczenie itd. Oczywiście, korzystamy z naszych zmysłów także podczas praktykowania medycyny – “Ta grudka pod skórą jest twarda i ruchoma” czy „To ucho jest zatkane woskowiną.”

Wrażenia to bardzo interesujący składnik zupy, jako że wszystkie dzieją się na bieżąco. W każdym momencie ludzkiego ciała mieścimy w sobie nieskończoność uderzeń, zaswędzeń, gulgnięć czy innych zjawisk. A nasz ujmujący w ramy odniesienia język zwraca na nie uwagę i nadaje im znaczenie. W podejściu kontekstualnym wrażenia stają się problematyczne dopiero wtedy, gdy oceniamy je w wysoce prowokujący reakcję sposób (np. „Moje serce bije jak szalone, nie powinno tak być, coś musi dziać się źle, być może to zawał, mój ojciec tak umarł, muszę pędzić do szpitala.”) lub gdy zaczynamy korzystać z autosabotujących strategii, byle tylko uniknąć czucia (np. „Muszę walnąć sobie kielona, aby zrzucić z siebie ten lęk.”) Wrażenia i nasze oceny tychże mogą prowokować tak do uzasadnionego, jak i do nieuzasadnionego korzystania z usług medycznych. Nieraz jest tak, że te wrażenia sprzedają nam bilet do kolejki do drzwi lekarza. W związku z rozpowszechnieniem problemów w tej sferze, lekarze, pielęgniarki i inni specjaliści zdrowotni są w dobrej pozycji, aby pomagać pacjentom odpowiednio dostroić się do swych wrażeń i korzystać z nich tak, by ci mogli zakotwiczyć się z nimi w tu i teraz.

ACT, stanowiący kontekstualne podejście do cierpienia ludzkiego, nie próbuje wyleczyć pacjentów z ich objawów, ale stara się poprawić ich zdolność do spójnego poszukiwania sposobów na życie pełne sensu, niezależnie od wyzwań życiowych – fizycznych, psychicznych lub obu jednocześnie. Dane naukowe wskazują na zdolność ACT do poprawy jakości życia u pacjentów z cukrzycą (Gregg, Callaghan, Hayes, & Glenn-Lawson, 2007), palaczy (Gifford, Kohlenberg, Hayes, Antonuccio, Piasecki, et al., 2004), osób z przewlekłym bólem (McCracken & Eccleston, 2003; Dahl, Wilson, & Nilsson, 2004), doświadczających niekontrolowanych napadów padaczkowych (Lundgren, Dahl, Yardi, & Melin, 2008), problemów zdrowia psychicznego często obserwowanych w kontekście medycznym, wliczając w to depresję (Zettle & Hayes, 1986), uzależnienia od opiatów (Hayes, Wilson, Gifford, Bissett, Piasecki, et al., 2004) czy lęk (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). ACT uczy pacjentów

• uznać obecność i zaakceptować pojawianie się stresujących TEAMSów,
• jasno określić, jak brzmiałaby spójna z ich wartościami odpowiedź na te niechciane doświadczenia,
• podjąć spójne z wartościami działanie.

Zamiast wspierać kulturowo ukształtowane mniemanie, że „dobrze życie” oznacza życie bez objawów, ACT sugeruje, aby lekarze, pielęgniarki i inni specjaliści zdrowotni normalizowali te stresujące przeżycia – aby uczyli, że rolą pacjentów jest potraktować te objawy jako sygnały i jak w ich obecności iść do przodu w życiu. Jako specjalista masz dobre warunki, aby zakorzeniać u pacjentów ów potężny i leczący przekaz, który umożliwia długoterminowo prowadzenie życie pełnego sensu.

Poruszyliśmy tutaj wiele wątków. Przyjrzyjmy się podstawom:

• Zważywszy na brak systematycznych popraw skuteczności w ramach terapii poznawczo-behawioralnej, psychologowie zaczęli eksplorować nowe strategie zmiany zachowania.
• Teoria ram relacyjnych prezentuje nam behawioralno-analityczny model ludzkiego języka.
• Kiedy podejście biomedyczne sugeruje, żebyśmy patrzeli na „przejaw” narzekań czy objawów pacjenta, podejście kontekstualne prosi nas o to, aby spojrzeć na funkcję objawów lub sposób, w jaki objawy wpływają na życie tej osoby.
• Podejście kontekstualne zachęca nas, byśmy analizowali interakcję pacjenta z jego wewnętrznym (psychicznym) lub zewnętrznym (środowiskowym) kontekstem.
• Ból, normalna część życia, różni się od cierpienia. To drugie może być rozumiane jako dodatkowa porcja bólu i zmagania, biorąca się z naszej umiejętności oceniania, kategoryzowania, porównywania, przewidywania itd.
• Zasada destrukcyjnej normalności jest częścią naszego kulturowego programowania. Sugeruje ona, że zdrowe osoby nie mają negatywnych doświadczeń psychicznych lub że jeśli je mają, to są je w stanie mieć pod kontrolą.
• TEAMS (Myśli, Emocje, Asocjacje, Wspomnienia, Wrażenia) to akronim, który pomaga zwrócić uwagę na kluczowe aspekty funkcjonowania psychicznego, tak u pacjenta, jak u ciebie samego.
• Jeśli zaczniesz myśleć o umyśle jako kontekście, a nie jako maszynie, to będziesz na dobrej drodze, aby nauczyć się i stosować nowe techniki tworzenia PRAWDZIWEJ zmiany w zachowaniu, tak u pacjenta, jak u ciebie samego.
• ACT dostarcza nowych narzędzie do PRAWDZIWEJ zmiany w zachowaniu. To kontekstualne podejście do cierpienia psychicznego. Sugeruje, aby nie próbować leczyć pacjentów z ich objawów, ale aby pomóc im rozwijać umiejętność spójnego realizowania własnego sensu życia, niezależnie od wyzwań, psychicznych, fizycznych lub obu.

Autor Bartosz Kleszcz

Artykuł powstał, aby pogłębić wiedzę na temat rozumienia padaczki oraz sposobów radzenia sobie z nią, który stanowi naukowo poparte wzmocnienie lub alternatywę wobec terapii medycznej, zwłaszcza dla osób, u których metody medyczne nie działają. Przechodzi przez opis psychologicznych konsekwencji padaczki, przez różne jej rozumienie w medycynie, aż do przedstawienia terapii i badań związanych z poprawą radzenia sobie z atakami epileptycznymi.

Padaczka (lub epilepsja) zaczęła być uważana za chorobę stosunkowo niedawno, kiedy na początku XX. wieku firmy farmaceutyczne zaczęły upowszechniać ideę, że da się jej zapobiegać poprzez osłabienie reaktywności komórek nerwowych. Był to poważny zwrot w stosunku do poprzednich wieków, kiedy napady takie poczytywano tak wśród ludu, jak i uczonych (np. przez Dostojewskiego) jako objaw kontaktu z siłami wyższymi. Współcześnie podejrzewa się, że takie postaci jak Joanna d’Arc, św. Brygida Szwedzka lub Emmanuel Swedenborg – każda z nich silnie powiązana z religijną mistyką – doświadczali właśnie ataków padaczkowych.

Niezależnie od przyczyn epilepsji, można uważać ją za coś statystycznie dość częstego – przydarza się ona 4-7 dorosłym na 1000 i 5 na 1000 dzieci (Cull i Goldstein 1997), a pojedynczy napad może się przydarzyć każdemu. W ciągu życia szansa na wystąpienie objawów wynosi aż 90% (Engel 1989).

Cierpiący na padaczkę lub psychogenne napady rzekomopadaczkowe narażeni są na szeroki zakres problemów, od bezpośrednich konsekwencji w postaci wysokiego ryzyka urazów głowy, przez komplikacje zdrowotne i krótszy czas życia, aż do psychologicznych. Obserwuje się szczególną częstość występowania depresji – skutek obniżenia się jakości życia poprzez unikowe radzenie sobie z objawami, a także odcięcia od cennych sfer życia. Osoba wycofując się z miejsc i sytuacji, w których istnieje ryzyko wystąpienia napadu, ma pod kontrolą część swojego istnienia i czuje się trochę bezpieczniej, wolna od wypadków oraz antycypowanej cudzej oceny, ale nieuniknienie zmniejsza także swoje szanse na realizowanie się jako człowiek – na znalezienie pracy, tworzenie związku, założenie rodziny, zabawę, niezależne życie.

Jednym z dodatkowych czynników pogłębiających problemy może być także stygmatyzacja – zarówno z zewnątrz, jak i samodzielna, wskutek negatywnych przekonań na swój temat i identyfikacji się ze swoim stanem biologicznym (Johnson i in. 2004; Tomson i in. 2004; Wallace i Farrell 2004).

Wszystko to razem może tworzyć stabilną strukturę, w której osoba ogranicza swoje życie, aby niwelować lub ograniczać potencjalne objawy. Jednocześnie to ograniczenie się jest źródłem dodatkowego stresu, na który pierwszą reakcją będzie wola dalszego wycofania się. Nie dziwi zatem, że spośród różnych przewlekłych stanów medycznych u doświadczających chronicznej padaczki jakość życia jest jedną z najniższych (Cummins 1997).

Zgodnie z tradycyjną definicją medyczną atak padaczkowy jest odpowiednikiem krótkiego zwarcia – uszkodzone komórki nerwowe wydzielają nieodpowiednie substancje na poziomie neurotransmiterów, co od czasu do czasu zaburza aktywność mózgu. Jako że jest to wyłącznie biologiczna perspektywa, spójną z taką teorią interwencją jest stosowanie niespecyficznych (czyli ogólnie oddziałujące na mózg) leków mających zmniejszyć reaktywność neuronów i nasilenie fali aktywacji przechodzącej przez mózg.

Wprowadza to istotną trudność związaną z czysto medycznym podejściem – żaden z leków przeciwepileptycznych nie namierza konkretnej przyczyny u podstaw padaczki. Zamiast tego oddziałuje na dużą część mózgu, także tą niedotkniętą urazem. Wskutek tego osoby korzystające z takich leków mogą doświadczać licznych skutków ubocznych: senności, utraty pamięci, trudności w koncentracji, wymiotów, zmęczenia, puchnięcia dziąseł, tycia, problemów emocjonalnych.  Niestety, oprócz popularnego migotania obrazu, czynnikami wywołującymi napady u wielu osób są właśnie senność, napięcie, zamartwianie się oraz nagłe zmiany poziomu emocji – dokładnie te rzeczy, które potrafią być skutkami ubocznymi leków przeciwkonwulsyjnych. Między innymi stąd 25 do 40% osób zażywających je nie jest w stanie w pełni opanować swoich objawów, co opisuje się jako padaczkę lekooporną (Kwan i Brodie 2000; Engel 1989).

Wyłącznie biologiczne rozumienie człowieka nie jest jednak jedynym sposobem na zrozumienie epilepsji. W medycynie istnieje także podejście behawioralne (ang. behavior – zachowanie), które poszerza rozumienie tego, z czym konfrontuje się cierpiąca osoba. Wedle tego modelu epilepsję rozumie się jako kombinację własnych biologicznych predyspozycji ku padaczce z wewnętrznymi i zewnętrznymi czynnikami zachodzącymi w kontekście całego organizmu. Współdziałanie tych czynników zwiększa lub zmniejsza ryzyko zajścia ataku (Fenwick i  Brown 1989). Takie ujęcie stanowi bardziej holistyczne podejście do cierpienia ludzkiego.

Dla kontrastu, w czysto biologicznym modelu łatwo zacząć myśleć o sobie jako kimś uszkodzonym, mogącym wrócić do normalności tylko za pomocą dość inwazyjnych leków. Badania pokazują właśnie taki efekt – osoby otrzymujące wyłącznie biologicznie wyjaśnienie swoich problemów częściej myślą o swoim problemie jako przewlekłym i nieuleczalnym stanie, a patrzący przez takie okulary na innych zdiagnozowanych częściej widzą ich jako nieprzewidywalnych i groźnych (Deacon i Baird 2009; Read i in. 2006).

Z punktu widzenia medycyny behawioralnej nie wykluczamy organicznych przyczyn, ale patrzymy na nie szerzej – szukamy czynników, na które osoba może wpłynąć, aby lepiej radzić sobie ze swoim stanem. Nie jest to wyłącznie abstrakcyjne założenie. Lockard i Ward (1980) pokazali, że zależność między biologicznym podłożem a napadem padaczkowym nie jest przyczynowa. Innymi słowy, z dwóch istot mających taki sam układ źle działających neuronów w mózgu jedna może doświadczać ataków, a druga nie. Skąd to się bierze?

Badania kontynuowane przez Fenwicka i Browna (1989) na bliskich ludziom naczelnych pozwoliły zaobserwować aktywność nie jednej, a dwóch grup neuronów – pierwsza to w istocie te uszkodzone, ale są one otoczone komórkami zdrowymi, stanowiącymi grupę drugą. Mogą one przekazywać dalej albo źle działający, albo normalny sygnał. W obliczu nadchodzącej aktywacji pierwszej grupy komórek te biedne małpki, które pozostawały pasywne lub senne wobec nadchodzącego napadu, pozwalały swoim neuronom z pierwszej grupy rekrutować też zdrowe komórki, wskutek czego napad przeczesywał wkrótce obie półkule. Aktywne małpy miały podobny obraz neuronów z grupy pierwszej, ale ich aktywna reakcja uniemożliwiała przekazanie sygnału pochodzącego ze stosunkowo niewielkiego uszkodzonego obszaru dalej całemu mózgowi.

Senność, poddanie się, pasywność to kontekst do rozprzestrzeniania się szkodliwego bodźca po całym mózgu. Aktywna, świadoma postawa to zwrotny sygnał do mózgu, by nie poddać się padaczce.

Tak rozumiana zależność między zachowaniem a neurobiologią mózgu to wiele bardziej ludzkie podejście, ponieważ za relacje między dwiema grupami neuronów odpowiada będąca pod własną kontrolą postawa oraz uczenie się, które w ludzkim mózgu (porównując go z naczelnymi) jest wiele bardziej rozbudowane i podatne na głębokie zmiany.

Podejście medycyny behawioralnej oparte jest zatem na wzmocnieniu i usamodzielnieniu człowieka wobec reakcji własnego ciała. Ma szczególne znaczenie dla tych, które źle reagują na leki lub z różnych przyczyn chcą je ograniczyć albo uzupełnić o coś więcej. A czymś więcej, czyli zmianą zachowania i uczeniem się nowych sposobów radzenia sobie zajmuje się gałąź psychologii – psychoterapia behawioralna.

Terapia akceptacji i zaangażowania ACT należy do nurtu terapii behawioralnych i odznacza się naukowymi dowodami na skuteczność w pracy z epilepsją.

W pierwszej części artykułu zostały opisane liczne trudności, z którymi zmagają się osoby doświadczające przewlekłych nawrotów. Silną ich częścią jest unikanie doświadczania, na które składa się nie tylko unikanie samej padaczki, ale także związane z tym lęk, myśli, uczucia, wspomnienia związane z samym jej ryzykiem – a to z kolei może też prowadzić do identyfikacji się z chorobą, przytłaczającego ogarnięcia tym swej uwagi (w każdym momencie przecież jesteśmy w stanie myśleć o tym) i w konsekwencji do zarzucenia planów na witalne, dobre życie.

ACT odpowiada na to kładąc nacisk na rozwój elastyczności psychologicznej, czyli aktywnej postawy wobec własnego życia w następujących sferach:

• otwartości i swobody wobec wpływu myśli i uczuć, bez angażowania się w niepotrzebną walkę z nimi,
• bycia obecnym lub obecną psychicznie tu i teraz,
• angażowania się w to, co dla nas głęboko sensowne.

W ramach samej epilepsji proces terapeutyczny akceptacji i zaangażowania oznacza akceptację biologicznej predyspozycji do ataków wraz z lękiem, myślami i wspomnieniami z nimi związanymi oraz gotowość do podjęcia działań na rzecz czegoś dla nas cennego. Z tej perspektywy klient nie jest traktowany jak ktoś „zepsuty”, ale jako osoba, która utknęła w problematycznym miejscu i potrzebuje wsparcia w określeniu pozytywnego kierunku w życiu oraz treningu umiejętności radzenia sobie ze swoim wewnętrznym światem.

Model naukowy ACT rozwija się na kilku poziomach, z których najważniejszy to podstawowe badania eksperymentalne nad tym, jak myślenie i kontekst wpływa na korzystną zmianę postaw. Ta wiedza jest łączona w jeden ogólny model terapeutyczny,  który psychoterapeuta dostosowuje do potrzeb danej osoby.

W dziedzinie epilepsji istnieją dwa badania ACT (Lundgren i in. 2006; Lundgren i in. 2008). Oba porównują skuteczność terapii akceptacji i zaangażowania z grupami kontrolnymi – albo z neutralną rozmową, gdzie psycholog okazuje tylko uwagę i zadaje ogólne pytania nt. choroby (jako ekwiwalent terapeutycznego placebo), albo z jogą, która sama z siebie także ma pozytywny wpływ na jakość życia i częstość napadów.

Czas terapii rozłożony był na początkową intensywną pracę i dodatkowe wzmacniające sesje po 6 i 12 miesiącach od zakończenia podstawowej części. Sumaryczna długość trwania nie była długa, terapie trwały łącznie 9-12 godzin – szansa na ograniczenie czasu trwania interwencji to mocna strona terapii behawioralnych.

Podstawowym miernikiem skuteczności były jakość życia, mierzona dwoma kwestionariuszami, oraz natężenie epilepsji, określone poprzez indeks ataków (seizure index) – pomnożenie ich ilości przez długość trwania, notowane przez rodziny, opiekunów lub pielęgniarki, a weryfikowane przez odczyt EEG. Indeks utrzymywał się stabilnie przez 3 miesiące, w trakcie których wykonywano comiesięczne pomiary, co pozwala wykluczyć wpływ innych losowych zmiennych.

Wyniki. Po interwencji ACT zaobserwowano znaczące zmiany. „Uczestnicy w grupie ACT po interwencji doświadczali średnio mniej niż jeden napad padaczki miesięcznie, bez żadnych zmian w grupie kontrolnej” (Lundgren i in. 2006). Odznaczali się też wyższą jakością życia. Także w porównaniu z jogą ACT odnotował statystycznie istotne (więc nieprzypadkowe) większe poprawy w jakości życia oraz mniej ataków w indeksie.

Silną stroną tych badań jest wykorzystanie innych miar niż same kwestionariusze – czas czy częstotliwość to wiele bardziej namacalne efekty niż subiektywna odpowiedź na pytanie na skali od 1 do 7.

Te proste wnioski pokazują siłę psychobiospołecznego podejścia do medycyny i szerzej do problemu ludzkiego cierpienia. ACT wkłada w dłonie cierpiących narzędzia do zmiany własnego życia na lepsze, a nie tylko czyni ich biernym odbiorcą usług medycznych, co nie zawsze i nie u wszystkich starcza, aby osiągnąć namacalną lub nieokupioną skutkami ubocznymi poprawę. Terapeuta ACT pomga pogłębiać rozumienie sensu i kierunku własnego życia oraz pokazuje sposoby na zakończenie wewnętrznej wojny ze swoją psychiką w nieinwazyjny biologicznie sposób. Aktywna, otwarta i uważna postawa przełożyła się w badaniu na inną relację zdrowych neuronów do zaburzonych sygnałów w mózgu – mniej napadów padaczkowych, wyższe zaangażowanie i wyższą jakość życia.

Jedną z ważnych zmiennych pozytywnie związanych z radzeniem sobie są dobre umiejętności społeczne (Dahl, 1992). Jakkolwiek ACT w tych badaniach nie był nakierowany na ich trening, to podczas sesji uczestnicy zachęcani byli do wyrażania uczuć i wartości oraz do przenoszenia tego na swoje życie. Podkreśla to istotny element grupy w poprawie zdrowia psychicznego – rodziny, znajomych, grupy wsparcia na żywo i na forach internetowych poświęconych epilepsji – oraz angażowania się w przełamanie własnego błędnego koła wiodącego z dala od innych ludzi.

Cull, C., & Goldstein, L. H. (1997). The clinical psychologist’s handbook of epilepsy: assessment and management. Psychology Press.

Cummins, R. A. (1997). Assessing quality of life. Quality of life for people with disabilities: Models, research and practice, 2, 116-150.

Deacon, B. J., & Baird, G. L. (2009). The chemical imbalance explanation of depression: reducing blame at what cost?. Journal of Social and Clinical Psychology, 28(4), 415.

Engel, G. L. (1989). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Holistic Medicine, 4(1), 37-53.

Fenwick, P. B. C., & Brown, S. W. (1989). Evoked and psychogenic epileptic seizures. Acta Neurologica Scandinavica, 80(6), 535-540.

Johnson, E. K., Jones, J. E., Seidenberg, M., & Hermann, B. P. (2004). The relative impact of anxiety, depression, and clinical seizure features on health‐related quality of life in epilepsy. Epilepsia, 45(5), 544-550.

Kwan, P., & Brodie, M. J. (2000). Early identification of refractory epilepsy. New England Journal of Medicine, 342(5), 314-319.

Lockard, J. S., & Ward J.A. (1980). Epilepsy: a window to brain mechanisms. Raven Press (ID).

Lundgren, T. (2004) A development and evaluation of an integrative health model in the treatment of epilepsy. Masters thesis, Department of psychology, University of Uppsala.

Lundgren, T., Dahl, J., Melin, L., & Kies, B. (2006). Evaluation of acceptance and commitment therapy for drug refractory epilepsy: a randomized controlled trial in South Africa—a pilot study. Epilepsia, 47(12), 2173-2179.

Lundgren, T., Dahl, J., Yardi, N., & Melin, L. (2008). Acceptance and commitment therapy and yoga for drug-refractory epilepsy: a randomized controlled trial. Epilepsy & Behavior, 13(1), 102-108.

Read, J., Haslam, N., Sayce, L., & Davies, E. (2006). Prejudice and schizophrenia: a review of the ‘mental illness is an illness like any other’approach. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114(5), 303-318.

Tomson, T., Beghi, E., Sundqvist, A., & Johannessen, S. I. (2004). Medical risks in epilepsy: a review with focus on physical injuries, mortality, traffic accidents and their prevention. Epilepsy research, 60(1), 1-16.

Wallace, S. J., & Farrell, K. (2004). Epilepsy in Children, 2E. CRC Press.

Trening akceptacji i zaangażowania (ACTrening) [1] jest opartym na dowodach naukowych podejściem konsultingowym, mającym na celu poprawę wyników i redukowanie stresu w miejscu pracy. Trening ACT opiera się na zasadach obowiązujących w terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) [2], która jest jedną z terapii  poznawczo-behawioralnych i stanowi formę leczenia wielu zaburzeń psychicznych [3-18]. Model ACT, niezależnie od tego, czy zastosowany w klinice, czy w miejscu pracy, powoduje znaczącą zmianę zachowania i wpływa na poprawę elastyczności psychologicznej.

Elastyczność psychologiczna to zdolność do kontaktowania się z chwilą obecną będąc świadomym swoich myśli i emocji, bez podejmowania próby zmiany tych doświadczeń lub pozostawania pod ich niekorzystnym wpływem. W zależności od sytuacji, elastyczność psychologiczna wiąże się także z utrzymaniem lub zmianą zachowania tak, aby sprzyjało ono indywidualnym wartościom i celom [19-21]. Innymi słowy, osoby o większej elastyczności psychologicznej są bardziej skupione na „tu-i-teraz” oraz cechują się lepszym funkcjonowaniem w obliczu emocji [22]. Są także zmotywowane wewnętrznie, by osiągać ważne dla siebie cele. Ponadto, większa elastyczność psychologiczna wiąże się z gotowością do zmiany planu działania, gdy ten nie sprzyja wartościom, a także umożliwia bycie bardziej wytrwałym, gdy pojawiają się przeciwności losu, ale stawką jest coś istotnego. Organizacje i korporacje odnoszą korzyści, kiedy liderzy, menedżerowie i pracownicy linii produkcyjnej są elastyczni psychologicznie. Z badań wynika, że elastyczność psychologoczina i wpływający na nią trening ACT podnoszą wydajność pracy, satysfakcję z jej wykonywania, poprawiają zdrowie psychiczne, wpływają na wyniki treningu i skłaniają ku innowacyjności. Dodatkowo, za sprawą treningu ACT, obniżeniu ulega poziom stresu związany z pracą, absencja, wypalenie zawodowe i błędy popełniane w miejscu pracy [23].

Trening ACT opiera się na sześciu powiązanych ze sobą procesach, które wspierają rozwój elastyczności psychologicznej – kontaktowaniu się z obecną chwilą, akceptacji, defuzji, zmianie perspektywy, określaniu wartości i zaangażowanym działaniu. Procesy te zostaną zdefiniowane poniżej. Tradycyjny model ACT, przedstawiony w formie sześciokąta (na rysunku), reprezentuje sześć procesów oraz relacje między nimi, składające się na całość elastyczności psychologicznej [24].

Proces kontaktowania się z chwilą obecną jest zbieżny z głównymi założeniami treningu uważności, które zyskały ostatnio na popularności w środowiskach pracy. Bieżąca chwila to jedyny czas, w którym można zaangażować się w wybrane przez siebie zachowanie, na przykład w wydajne działanie w pracy. Jednakże ponad połowa czasu w pracy upływa większości ludzi na myśleniu o rzeczach niezwiązanych z tym, czym się aktualnie zajmują [25]. Umiejętność myślenia i posługiwania się językiem umożliwia ludziom rozpamiętywanie przeszłych zdarzeń, porównywanie obecnej sytuacji z ideałami, czy planowanie przyszłych działań i ich rezultatów. Wszystko to sprawia, że pracownicy odciągają swoją uwagę od tu i teraz. Pomimo tych efektów ubocznych, język stanowi potężne, wartościowe narzędzie, które pozwoliło nam na przetrwanie, a w miejscu pracy posługiwanie się nim jest niezbędne przy optymalizowaniu wydajności. Ma jednak pewną wadę. W ciągu dnia niektóre myśli potrafią wpływać na pracowników w taki sposób, że ci koncentrują się na rzeczach, które znajdują się poza ich obecnym wpływem. To, z kolei, obniża częstość takich działań, które są pod ich kontrolą. Wykonywanie ćwiczeń budujących umiejętności oparte na uważności ukierunkowuje pracowników na bycie obecnymi w tu i teraz, czyli na jedyny czas, gdy mogą podejmować efektywne kroki. Kontaktowanie się z bieżącą chwilą to niezbędna umiejętność, która przekłada się na produktywność, gdyż „teraz” to jedyny czas, w którym pracownicy mogą zajmować się zadaniami związanymi z pracą.

Umiejętności związane z akceptacją rozwijają elastyczność psychologiczną poprzez uczenie pracowników, jak zachowywać się efektywnie, nawet w obliczu takich emocji i doznań, które na ogół są oceniane jako stresujące [26]. Osoby uczestniczące w treningu ACT uczą się, że uczucia, pragnienia, wspomnienia i inne wewnętrzne psychologiczne przeżycia pojawiają się w sposób naturalny w trakcie dnia pracy. Co więcej, nie ma potrzeby eliminowania lub unikania tych doświadczeń. Podejście ACT sugeruje, że gotowość do kontaktowania się z psychologicznymi doświadczeniami jest zdrowsza i ostatecznie sprawia, że pracownik jest bardziej efektywny w swojej pracy. Próby unikania osobistych doświadczeń mogą tak naprawdę prowadzić do problematycznych zachowań [27-29].  Trening ACT pomaga kształtować gotowość doświadczania różnorodnych zdarzeń psychicznych tak, aby nie odwracały one uwagi pracownika od wykonywania swoich obowiązków. Weźmy za przykład właścicielkę firmy, która boryka się z znacznym lękiem związanym z publicznym przemawianiem. Jej lęk może wpłynąć na jej decyzje o odwołaniu ważnego przemówienia. Aby „ukoić swoje nerwy”, może na własną rękę wziąć leki lub nawet sięgnąć po te na receptę, które z kolei będą mogły wywrzeć szkodliwy wpływ na jej wystąpienie. Trening ACT tworzy inny kontekst dla „negatywnych” uczuć. Zaczynają one być odbierane jako mniej toksyczne. Nie zachodzi potrzeba unikania ich, aby podejmować odpowiednie działania w pracy.

Defuzja to umiejętność obserwowania własnych myśli – bez zezwalania im, by nami zarządzały. Natomiast do fuzji poznawczej dochodzi w momencie, gdy myśli wywierają nieelastyczny wpływ na działania człowieka [30]. Nie posiadamy pełnej kontroli nad treściami poznawczymi. U każdego pojawiają się czasem takie, które są bezproduktywne i niepomocne. Wyobraź sobie pracowniczkę na polu naftowym, u której pojawia się myśl: „Jest zbyt upalnie, bym nosiła mój kask! Nie założę go dzisiaj.” Jeśli u tej pracowniczki dojdzie do fuzji z treściami poznawczymi, może to ją skłonić, by zachowywała się w sposób zagrażający jej bezpieczeństwu. W trakcie treningu ACT pracownicy nabywają umiejętności defuzji, pomagających im uważnie obserwować niepomocne myśli i stwarzają szansę podejmowania produktywnych działań, nawet w obliczu poznawczych przeszkód. Trening ACT zachęca pracowników, by zauważali, że mogą angażować się w zachowania ukierunkowane na cel nawet wtedy, gdy pojawiają się te rozpraszające myśli. W trakcie treningu można poprosić pracownika, by uniósł prawą rękę nad swoją głową i powiedział na głos: „Nie mogę unieść mojej prawej ręki. Cokolwiek by się nie działo, nie mogę tego zrobić.” Ten prosty przykład ilustruje, że język nie posiada sam z siebie funkcji kontrolnych. Połączenie umiejętności defuzji i uważności oraz przeniesienie ich na grunt pracy może być pomocne dla wcześniej wspomnianej pracowniczki pola naftowego. Umiejętności te pozwalają jej zauważyć, gdy pojawia się ta automatyczna, szkodliwa myśl o niezakładaniu kasku. Może dzięki nim obserwować swój wewnętrzny monolog, jednocześnie zachowując się bezpiecznie w obecności tej myśli.

Zmiana perspektywy to kolejny proces w treningu ACT, który wspiera rozwój elastyczności psychologicznej [31]. Pracownicy uczą się dostrzegać, jak ich własna perspektywa na temat tego, kim są i jak siebie opisują, może wywierać czasami negatywny wpływ na ich działania. Na przykład, jeśli na trening obejmujący całe przedsiębiorstwo zaprosi się doświadczonego menedżera, ten może powiedzieć: „Ja tutaj jestem weteranem. Nie potrzebuję dodatkowego treningu, by wiedzieć, jak mam wykonywać swoją pracę!” Ten lider, wierząc w taki opis siebie, wpłynie negatywnie na własną elastyczność psychologiczną i przyszłą wydajność w pracy. W treningu ACT zaprasza się do tego, by „zrobić krok do tyłu” i zauważyć niepomocny konstrukt „Ja”, przyjmując szerszą perspektywę tego, kim jesteśmy. Osoby odbywające trening uczą się tego, że nie są swoimi rolami, tytułami, emocjami, doznaniami, myślami czy pragnieniami. To są po prostu doświadczenia, które miewamy. Taka perspektywa umożliwia pracownikowi zachowywać się bardziej elastycznie w obecności tych psychologicznych zdarzeń, które mogłyby zakłócać produktywność lub podnosić poziom stresu.

Określanie wartości w treningu ACT skłania pracowników, by przyjrzeli się temu, co nadaje znaczenie ich życiu i wyborom. Wartości odnoszą się do określonych werbalnie, wolno wybranych kierunków działania, które stanowią wzmocnienie do angażowania się w te osobiście istotne działania [32]. Na przykład, jeżeli dyrektor szpitala wyrazi szczerą motywację do zredukowania cierpienia w jego środowisku i uzna za swój cel zmianę zachowania w ramach wykonywanego przez siebie zawodu, to określa on w ten sposób swoje wartości. Łączy te werbalizacje ze swoimi zawodowymi wysiłkami. Model treningu ACT zakłada, że określenie zawodowych wartości może wzmocnić elastyczność psychologiczną w miejscu pracy. Trening ACT stwarza okazję, by pracownicy zbadali cele stojące za ich wyborami i wyrazili, czemu podejmują się takich, a nie innych, kroków. Określenie wartości pozwala im zgłębiać ich osobistą misję. Podejście obecne w ramach tego treningu pomaga zharmonizować misję osobistą z misją organizacji. Gdy ludzie mogą powiązać własne wartości z planem działalności firmy, prawdopodobnie wpłynie to na ich poziom motywacji do osiągania istotnych celów. Może to przekładać się na wytrwałość, gdy na drodze do ważnego celu pojawiają się przeszkody, a także na poziom skupienia się na zaangażowanym działaniu, dzięki umiejętności zmiany perspektywy, defuzji, akceptacji i uważności.

Zaangażowane działanie definiuje się jako mierzalne, ugruntowane w wartościach zachowanie. Trening ACT, w ramach celów wyznaczonych przez przedsiębiorstwo, łączy te zachowania z kluczowymi wskaźnikami wydajności. [1,21]. Aby móc zaobserwować efektywność pracownika i elastyczność psychologiczną, organizacja i pracownik muszą określić obiektywne zadania związane z pracą oraz ich oczekiwane rezultaty. Firmy zazwyczaj korzystają z kontraktów, by określać zadania wymagające realizacji. Wprowadzają listy zadań i opisy stanowisk, informując o działaniach, które muszą zostać podjęte w ramach wykonywanej pracy. Posiadanie klarownej „listy rzeczy do zrobienia” wspiera pracowników w osiąganiu sukcesów. Oznaką tego, że pracownik zachowuje się w sposób elastyczny i osiąga ostateczny cel, przyświecający treningowi ACT, jest efektywne realizowanie istotnych zadań z „listy rzeczy do zrobienia”. Ponadto, taki pracownik lepiej radzi sobie w obliczu stresu i czynników zakłócających pracę.

Te sześć kluczowych procesów, obecnych w treningu ACT, przeplata się wzajemnie. Dzięki temu pracownicy zyskują umiejętności pozwalające celowo angażować się w istotne działania, uważnie przy tym obserwując swoje myśli, narracje o sobie, emocje, doznania, mogące stać się przeszkodami na drodze do optymalnych osiągnięć. Liderzy rynkowi, zainteresowani zwiększeniem wydajności pracy, mogą czerpać korzyść z treningu ACT właśnie dzięki jego efektywności w poprawie elastyczności psychologicznej. Przed zaangażowaniem się weń warto zatem zapoznać się z dowodami, które pokazują, jak to podejście konsultingowe prowadzi do znaczących rezultatów na poziomie organizacji.

Bond i Bunce [33] zbadali zachowanie operatorów call center w instytucji finansowej i odkryli, że wyższy poziom akceptacji pozwalał przewidzieć większe osiągi w pracy i lepsze zdrowie psychiczne. Operatorzy uzyskujący wyższe wyniki w mierzącym elastyczność psychologiczną kwestionariuszu AAQ popełniali na komputerze mniej błędów związanych z pracą. Pojawiła się także istotna statystycznie pozytywna korelacja pomiędzy akceptacją i satysfakcją z wykonywanej pracy. W replikacji badania [35] w innej instytucji finansowej ponownie okazało się, że wyższy poziom elastyczności psychologicznej pozwalał przewidzieć lepsze zdrowie psychiczne i większą wydajność przy zadaniu, do którego pracownicy byli świeżo przeszkoleni. To badanie sugeruje, że gdy podczas szkolenia, w którym wdrażana jest nową umiejętność, ci pracownicy, którzy nie rozpraszają się lub nie unikają frustracji związanych z krzywą postępów w nauce, osiągają lepsze wyniki szkolenia. Co więcej, z replikacji tej wynika, że elastyczność psychologiczna pracowników pozwala im łatwiej wychwytywać i reagować na okazje związane z celami. Gdy pracownicy przejdą trening ACT, stają się bardziej skłonni do podejmowania nowych inicjatyw przy wykonywaniu zadań związanych z pracą w porównaniu z tymi, którzy nie wzięli udziału w treningu. Na przykład, w jednym z badań [36] pracownicy służby zdrowia oczekiwali na szkolenie dotyczące farmakoterapii opartej na dowodach naukowych. Przed wzięciem udziału w szkoleniu jedna z grup otrzymała trening ACT, a druga uczestniczyła w edukacyjnym warsztacie kontrolnym. Następnie obie grupy wzięły udział w treningu z farmakoterapii. Grupa terapeutów, która przedtem uczestniczyła w treningu ACT, odnotowywała po trzymiesięcznym powtórnym pomiarze istotny statystycznie wzrost przekierowań do specjalistów stosujących farmakoterapię opartą na dowodach w stosunku do grupy kontrolnej. Innymi słowy, trening pracowników zachował się lepiej w głowach tych, którzy przeszli wcześniej przez trening ACT.

Ponadto, grupa po treningu ACT oceniała mogące utrudniać wprowadzanie najlepszych praktyk psychologiczne przeszkody jako mniej wiarygodne w porównaniu z grupą kontrolną, zarówno bezpośrednio po treningu i trzymiesięcznym powtórnym pomiarze. Zaobserwowano u niej także wyższą elastyczność psychologiczną. W podobnym badaniu [37] terapeuci, którzy przez 8 tygodni uczestniczyli w cotygodniowym 90-minutowym treningu ACT, byli bardziej skłonni przyjąć zalecenia z warsztatu edukacyjnego i kontynuować wykorzystanie nabytych umiejętności niż terapeuci, którzy nie uczestniczyli w treningach ACT. Trening Akceptacji i Zaangażowania pozwala zatem nie tylko wdrożyć nowe umiejętności do istniejącego już repertuaru, ale pomaga również je utrzymać.

Inny eksperyment w korporacyjnym call center [38] wykazał, że pracownicy z większą elastycznością psychologiczną uważali, że mają większą kontrolę nad wykonywaną pracą. Inaczej mówiąc, dostrzegali u siebie zdolność do wpływania na środowisko pracy, czyniąc je mniej zagrażającym i dającym więcej satysfakcji. Badacze zauważyli, że „dzięki takiemu postrzeganiu kontroli, ludzie doświadczali większej poprawy w absencji w pracy i zdrowiu psychicznym” (str. 652).

Podtrzymywanie elastyczności psychologiczną może także wpływać na wypalenie zawodowe pracowników. Wypalenie zawodowe jest reakcją na przewlekłe interpersonalne i emocjonalne stresory w pracy. Charakteryzuje je wyczerpanie, brak efektywności i cynizm [39]. Znaczącym predyktorem wypalenia zawodowego jest niższy poziom elastyczności psychologicznej [40]. W innym badaniu pracownicy sektora usług z większą elastycznością psychologiczną zgłaszali niższy poziom wyczerpania emocjonalnego pod koniec dnia pracy, a także przejawiali zdolność do zmniejszenia poziomu wyczerpania podczas bardziej stresujących dni [41]. Przedstawiciele sektora usług w tej próbce doświadczali stresu na poziomie interpersonalnym, gdy musieli rozpatrywać skargi klientów. Dodatkowo, musieli trzymać się protokołu, który określał, że w kontakcie z klientem, należy przejawiać pozytywne usposobienie pomimo odczuwanego stresu. Według badaczy, wyższa elastyczność psychologiczna „przenosi energię i uwagę z dala od intensywnej regulacji emocji… w kierunku innych, bardziej istotnych zawodowo i mniej obciążających psychologicznie zadań” (str. 1274). Inaczej mówiąc, elastyczność psychologiczna pracowników wpłynęła na akceptowanie interpersonalnego napięcia i emocji wokół frustracji związanych z pracą, jednocześnie utrzymując zaangażowanie w optymalną jakość świadczonych usług. Na szczęście, trening ACT umożliwia wzrost elastyczności psychologicznej wobec stresorów w miejscu pracy.

W badaniu z losowym doborem do próby (RCT), skupiającym się na zarządzaniu stresem u 90 pracowników w dużych mediach [42], uczestnicy byli losowo przypisywani do treningu ACT, do Programu Promocji Innowacji (Innovation Promotion Program; IPP), którego celem była pomoc pracownikom w zidentyfikowaniu i zmianie stresujących zdarzeń w pracy, lub do oczekującej grupy kontrolnej. Przez czternaście tygodni przeprowadzono trzy grupowe interwencje, po pół dnia każda. Grupa z treningiem ACT wykazała znacząco większą poprawę w ogólnej ocenie stresu i zdrowia psychicznego niż pozostałe grupy. Co ciekawe, mimo że w treningu ACT nie stawiano sobie innowacyjności jako możliwy rezultat, grupy IPP i treningu ACT jednakowo efektywnie wpłynęły na podniesienie skłonności do wynajdywania nowych sposobów na to, jak obniżyć ilość stresu w miejscu pracy. W innym badaniu przeprowadzono trzy trwające pół dnia treningi ACT dla pracowników rządowych. Odnotowano tu znaczący wzrost elastyczności psychologicznej i redukcję emocjonalnego wyczerpania w porównaniu z grupą kontrolną [43]. Dalsze badanie, sprawdzające jak trening ACT wpływa na zarządzanie stresem, wykazało istotny statystycznie efekt w poprawie zdrowia psychicznego dla tej próbki pracowników. Było szczególnie pomocne dla tych, którzy odczuwali głęboki stres [44].

Dodatkowe wyniki badań potwierdziły zasadność przeprowadzania treningu ACT w celu złagodzenia poziomu stresu u pracowników uniwersytetu [45], nauczycieli wczesnoszkolnej edukacji specjalnej [46] oraz u ludzi pracujących z osobami z diagnozą niepełnosprawności intelektualnej [47, 48]. Pracownicy służby zdrowia, którzy otrzymali sześć ACTowych konsultacji telefonicznych, zgłosili poprawę w radzeniu sobie z wypaleniem zawodowym i znaczne postępy w osobistych osiągnięciach. [49]. Z kolei menedżerowie średniego szczebla korzystający z opartej na ACT apki z powodzeniem radzili sobie ze stresem w środowisku pracy [50]. Wymienione tu interwencje pokazują, że trening ACT może być skutecznie wdrażany w miejscu pracy.

1. Moran DJ: ACT for leadership: using acceptance and commitment training to develop crisis-resilient change managers. Int J Behav Consult Ther 2010, 6:341-355.
2. Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG: Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change. NY: Guilford Press; 1999.
3. Hayes SC, Luoma J, Bond F, Masuda A, Lillis J: Acceptance and commitment therapy: model, processes, and outcomes. Behav Res Ther 1999, 44:1-25.
4. Bricker JB, Mull K, Vilardaga R, Kientz JA, Mercer LD, Akioka K, Heffner JL: Randomized, controlled trial of a smartphone app for smoking cessation using Acceptance and Commitment Therapy. Drug Alcohol Depend 2014, 143:87-94 http://dx.doi.org/ 10.1016/j.drugalcdep.2014.07.006.
5. Steiner JL, Bogusch L, Bigatti SM: Values-based action in fibromyalgia: results from a randomized pilot of acceptance and commitment therapy. Health Psychol Res 2013, 1:e34-e34.
6. Clarke S, Kinston J, James K, Bolderston H, Remington B: Acceptance and commitment therapy group for treatment-resistant participants: a randomised controlled trial. J Context Behav Sci 2014, 3(3):179-188.
7. Craske MG, Niles AN, Burklund LJ, Wolitzky-Taylor KB, Vilardaga J, Arch JJ, Lieberman MD: Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy for social phobia: outcomes and moderators. J Consult Clin Psych 2014, 82(6):1034-1048 http:// dx.doi.org/10.1037/a0037212.
8. Brown FL, Whittingham K, Boyd RN, McKinlay L, Sofronoff K: Improving child and parenting outcomes following paediatric acquired brain injury: a randomised controlled trial of Stepping Stones Triple P plus acceptance and commitment therapy. J Child Psychol Psych 2014, 55:1172-1183.
9. Whittingham K, Sanders M, McKinlay L, Boyd RN: Interventions to reduce behavioral problems in children with cerebral palsy: an RCT. Pediatrics 2014, 133:1-9.
10. Trompetter HR, Bohlmeijer ET, Veehof MM, Schreurs KMG: Internet-based guided self-help intervention for chronic pain based on acceptance and commitment therapy: a randomized controlled trial. J Behav Med 2015, 38:66-80 http://dx.doi.org/ 10.1007/s10865-014-9579-0.
11. Rafiee M, Sedrpoushan N, Abedi MR: The effect of acceptance and commitment therapy on reducing anxiety symptoms and body image dissatisfaction in obese women. J Social Issues Human 2014, 2:187-190.
12. Hoseini SM, Rezaei AM, Azadi MM: Effectiveness of acceptance and commitment group therapy on the self-management of type 2 diabetes patients. J Clin Psychol [Iran] 2014, 5:55-64.
13. Tamannaeifar S, Gharraee B, Birashk B, Habibi M: A comparative effectiveness of acceptance and commitment therapy and group cognitive therapy for major depressive disorder. Zahedan J Res Med Sci 2014, 16:29-31.
14. Mojtabaie M, Gholamhosseini S: Effectiveness of acceptance and commitment therapy (ACT) to reduce the symptoms of anxiety in women with breast cancer. J Social Issues Human 2014, 4:522-527.
15. Livheim F, Hayes L, Ghaderi A, Magnusdottir T, Ho¨ gfeldt A, Rowse J, Turner S, Hayes SC, Tengstro¨m A: The effectiveness of acceptance and commitment therapy for adolescent mental health: Swedish and Australian pilot outcomes. J Child Family Stud 2014 http://dx.doi.org/10.1007/s10826-014-9912-9.
16. Katterman SN, Goldstein SP, Butryn ML, Forman EM, Lowe MR: Efficacy of an acceptance-based behavioral intervention for weight gain prevention in young adult women. J Context Behav Sci 2014, 3:45-50.
17. Avdagic E, Morrissey SA, Boschen MJ: A randomised controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behaviour therapy for generalised anxiety disorder. Behav Change 2014, 31:110-130.
18. Villagra´ P, Ferna´ ndez P, Rodrı´guez F, Gonza´ lez A: Acceptance and commitment therapy vs. cognitive behavioural therapy in the treatment of substance use disorder with incarcerated women. J Clin Psychol 2014, 70:644-657.
19. Gloster AT, Klotsche J, Chacker S, Hummel K, Hoyer J: Assessing psychological flexibility: what does it add above and beyond existing constructs? Psychol Assess 2011, 23:970-982.
20. Hayes SC, Strosahl KD, Bunting K, Twohig M, Wilson K: A practical guide to acceptance and commitment therapy. In What is Acceptance and Commitment Therapy?. Edited by Hayes S, Strosahl K. New York: Springer; 2004:3-29.
21. Moran DJ: Promoting psychological flexibility in clinical settings. Behav Anal Dentistry – Psicologia Odontoiatrica 2013:21-27.
22. David S, Congleton C: Emotional agility: how effective leaders manage their negative thoughts and feelings. Harvard Bus Rev 2013, 91:125-128.
23. Flaxman PE, Bond FW, Livheim F: The Mindful and Effective Employee: An Acceptance and Commitment Therapy Training Manual for Improving Well-Being and Performance. New Harbinger Publications; 2013.
24. Bach P, Moran DJ: ACT in Practice: Case Conceptualization in Acceptance and Commitment Therapy. CA: New Harbinger Publications; 2008, .
25. Killingsworth MA, Gilbert DT: A wandering mind is an unhappy mind. Science 2010, 330:932.
26. Hayes SC, Wilson KG, Gifford EV, Follette VM, Strosahl K: Emotional avoidance and behavioral disorders: a functional dimensional approach to diagnosis and treatment. J Consult Clin Psych 1996, 64:1152-1168.
27. Roemer L, Litz BT, Orsillo SM, Wagner AW: A preliminary investigation of the role of strategic withholding of emotions in PTSD. J Trauma Stress 2001, 14:149-156.
28. Boeschen LE, Koss MP, Figuerdo AJ, Coan JA: Experiential avoidance and postraumatic stress disorder: a cognitive meditational model of rape recovery. J Aggress Maltreat Trauma 2001, 4:211-245.
29. Polusny MA, Rosenthal MZ, Aban I, Follette VM: Experiential avoidance as a mediator of the effects of adolescent sexual victimization on negative adult outcomes. Violence Victims 2002, 19:109-120.
30. Blackledge JT: Disrupting verbal processes: cognitive defusion in acceptance and commitment therapy and other mindfulness-based psychotherapies. Psychol Rec 2007, 57:555-577.
31. Foody M, Barnes-Holmes Y, Barnes-Holmes D: The role of self in acceptance and commitment therapy. In The Self and Perspective Taking. Edited by McHugh L, Stewart I. NV: Context Press; 2012:125-142.
32. Wilson KG, DuFrene T: Mindfulness for Two: An Acceptance and Commitment Therapy Approach to Mindfulness in Psychotherapy. Oakland, CA: New Harbinger; 2009,
33. Bond FW, Bunce D: The role of acceptance and job control in mental health, job satisfaction and work performance. J Appl Psychol 2003, 88:1057-1067.
34. Bond FW, Hayes SC, Baer RA, Carpenter KC, Guenole N, Orcutt HK, Waltz T, Zettle RD: Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire–II: a revised measure of psychological flexibility and acceptance. Behav Ther 2011, 42:676-688.
35. Bond FW, Flaxman PE: The ability of psychological flexibility and job control to predict learning, job performance and mental health. J Org Behav Manage 2006, 26:113-130.
36. Varra AA, Hayes SC, Roget N, Fisher G: A randomized control trial examining the effect of acceptance and commitment therapy on clinician willingness to use evidence-based pharmacotherapy. J Consult Clin Psych 2008, 76:449-458.
37. Luoma JB, Hayes SC, Roget N, Fisher G, Padilla M, Bissett R, Kohlenberg BK, Holt C, Twohig MP: Augmenting continuing education with psychologically-focused group consultation: effects on adoption of group drug counseling. Psychother Theory Res Pract Train 2007, 44:463-469.
38. Bond FW, Flaxman PE, Bunce D: The influence of psychological flexibility on work redesign: mediated moderation of a work reorganisation intervention. J Appl Psychol 2008, 93:645-654.
39. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP: Job burnout. Annu Rev Psychol 2001, 52:397-422.
40. Vilardaga R, Luoma JB, Hayes SC, Pistorello J, Levin ME, Hildebrandt MJ, Kohlenberg B, Roget NA, Bond FW: Burnout among the addiction counseling workforce: the differential roles of mindfulness and values-based processes and work-site factors. J Subst Abuse Treat 2011, 40:323-335.
41. Biron M, van Veldhoven MJPM: Emotional labor in service work: psychological flexibility and emotion regulation. Hum Relat 2012, 65:1259-1282.
42. Bond FW, Bunce D: Mediators of change in emotion-focused and problem focused worksite stress management interventions. J Occup Health Psych 2000, 5:156-163.
43. Lloyd J, Bond FW, Flaxman PE: Identifying psychological mechanisms underpinning a cognitive behavioural therapy intervention for emotional burnout. Work Stress 2013, 27: 181-199.
44. Flaxman PE, Bond FW: Worksite stress management training: moderated effects and clinical significance. J Occup Health Psych 2010, 15:347-358.
45. Hosseinaei A, Ahadi H, Fata L, Heidarei A, Mazaheri MM: Effects of group acceptance and commitment therapy (ACT)-based training on job stress and burnout. J Occup Health Psych 2013, 19:109-120.
46. Biglan A, Layton GL, Backen Jones L, Hankins M, Rusby JC: The value of workshops on psychological flexibility for early childhood special education staff. Top Early Child Spec 2013, 32:196-210.
47. Bethay S, Wilson KG, Schnetzer L, Nassar S: A controlled pilot evaluation of acceptance and commitment training for intellectual disability staff. Mindfulness 2013, 4:113-121.
48. McConachie DAJ, McKenzie K, Morris PG, Walley RM: Acceptance and mindfulness-based stress management for support staff caring for individuals with intellectual disabilities. Res Dev Disabil 2014, 35:1216-1227.
49. Luoma JB, Vilardaga JP: Improving therapist psychological flexibility while training acceptance and commitment therapy: a pilot study. Cogn Behav Ther 2013, 42:1-8.
50. Ly KH, Asplund K, Andersson G: Stress management for middle managers via an acceptance and commitment-based smartphone application: a randomized controlled trial. Internet Interv 2014, 1:95-101.
51. Bond FW, McHugh L, Moran DJ: Contextual behavioral science at work. Symposium at the Association for Contextual Behavioral Sciences Conference; Minneapolis, MN: 2014.
52. Moran DJ: Building Safety Commitment. IL: Valued Living Books; 2013.
53. Moran DJ: How a leader speaks: using Commitment-Based Leadership to deliver feedback to employees. J Appl Rad Behav Anal (AARBA Conference Proceedings) 2013:9-16.

Autor Eric Morris | Źródło
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Ekspozycja jest jedną z najpotężniejszych i najskuteczniejszych metod, jakimi dysponują terapeuci, aby pomagać klientom, których życie jest ograniczone przez zmaganie się z lękiem i niepokojem. Jest to klasyczna metoda terapii behawioralnej, której stosowanie potwierdza ponad 40 lat badań.

Niezależnie od tego, jakie podejście do pracy z  treściami poznawczymi i wewnętrznymi doświadczeniami przyjmie terapeuta poznawczo-behawioralny, pomagając klientom z lękiem (podejście poznawcze, takie jak Beckowskie CBT lub kontekstualne, jak terapia akceptacji i zaangażowania), zwykle stosuje się ekspozycję.

Choć wydawać by się mogło, że powinniśmy wiedzieć, jak działa ekspozycja, ostatnie badania sugerują, że jest jeszcze wiele do odkrycia na temat najlepszych sposobów angażowania klientów w to podejście.

Wielu terapeutów zostało przeszkolonych w stosowaniu ekspozycji opartej na modelu habituacyjnym. Zazwyczaj prowadzi się sesje podczas których klient proszony jest o określenie poziomu swojego dystresu (przy użyciu skali SUDS – subiektywnych jednostek dystresu) w ramach ekspozycji w ciągu danej sesji. Ma to na celu zmniejszenie dystresu do końca trwającego spotkania (standardowe protokoły terapii sugerują co najmniej 50% redukcję dystresu, np. Foa i in., 2012). Monitorowane jest również zmniejszanie się dystresu pomiędzy sesjami. Uważa się, że proces ekspozycji przebiega pomyślnie, jeśli dystres został zredukowany (habituacja).

Nie ma jednak wielu dowodów na to, że habituacja jest procesem zmiany w ekspozycji. Na przykład stwierdzono, że:

1) ludzie nie muszą doświadczać redukcji dystresu podczas sesji, aby ekspozycja była skuteczna (np. Baker i in., 2010),

2) ludzie nie muszą doświadczać redukcji dystresu pomiędzy sesjami, aby ekspozycja była skuteczna (np. Prenoveau, Craske i in., 2013),

[Omówienie tych badań – zob. Craske i in., 2014].

Jeśli redukcja dystresu podczas sesji ekspozycyjnych wydaje się nieistotna dla rezultatu, to na czym zamiast tego powinien skupiać się terapeuta?

Współczesna literatura empiryczna dostarcza pewnych wskazówek, czerpiąc z perspektywy inhibicyjnego uczenia się oraz modelu elastyczności psychologicznej (opartego na teorii ram relacyjnych, która leży u podstaw ACT).

Model inhibicyjnego uczenia się zakłada, że uczenie się lęku podlega wygaszaniu, gdy ludzie uczestniczą w ekspozycji. Zamiast habituacji ludzie uczą się nowych skojarzeń z tym, czego się boją, a to nowe uczenie się hamuje stare uczenie się (takie jak lękowe reagowanie). Z tego modelu wynika, że celem terapii ekspozycyjnej jest maksymalizacja sposobów, w jakich to nowe uczenie się zachodzi. Można to osiągnąć poprzez:

1) Naruszanie oczekiwań klienta dotyczących tego, co się stanie podczas wykonywania ekspozycji (tzn. uczenie się jest skoncentrowane na tym, czy oczekiwany negatywny wynik wystąpił, czy nie, czy był tak „zły”, jak oczekiwano), oraz stopnia „zaskoczenia” klienta praktyką ekspozycji. W tym modelu wpływ na nowe uczenie się ma stopień rozbieżności między tym, czego klient się spodziewa, a tym, czego doświadcza. Sesje koncentrują się na tym celu, a nie na redukcji dystresu.

2) Zwiększanie niepewności związanej z uczeniem się poprzez okazjonalnie wzmacniane wygaszanie. Klient doświadcza okazjonalnych negatywnych rezultatów, takich jak odrzucenie społeczne w przypadku fobii społecznej, poprzez ćwiczenia „ataku wstydu” lub celowe robienie rzeczy, które wywołają krytykę ze strony innych. Może to wzmocnić inhibicyjne uczenie się, jeśli klient znajdzie się później w kontekstach, które mogą grozić nawrotem reakcji lękowych.

3) Usuwanie sygnałów bezpieczeństwa i zachowań zabezpieczających, ponieważ przeszkadzają one w nowym uczeniu się. Terapeuta zwraca uwagę na pojawianie się wszelkich nowych sygnałów bezpieczeństwa, takich jak uczenie się przez klienta, że redukcja dystresu w sposób wiarygodny następuje podczas ekspozycji.

4) Stosowanie zmiennej ekspozycji, gdzie ekspozycja wobec rzeczy z listy jest prowadzona w przypadkowej kolejności, bez względu na poziom dystresu lub jego redukcję – zwykle zaczynając od pozycji wywołującej najmniejszy lęk, aby uniknąć rezygnacji z terapii, i przez zróżnicowane okresy czasu (ponownie, za zgodą klienta).

5) Pogłębiona ekspozycja, w której łączy się wiele sygnałów (które wcześniej były używane oddzielnie podczas sesji ekspozycji), takich jak użycie ekspozycji in-vivo (np. skażenie „nieczystym” środowiskiem) i ekspozycji wyobrażeniowej (np. wyobrażenie sobie, że ktoś zachorował z powodu kontaktu ze skażonymi rękami klienta) jednocześnie ramach jednej sesji.

6) Prowadzenie ekspozycji w wielu kontekstach – kreatywne podejście do różnych okazji, w których można przeprowadzić ekspozycję, np. w samotności, w nieznanych miejscach, o różnych porach dnia lub w różnych dniach tygodnia. Zmniejsza to ryzyko, że nowe uczenie się będzie „związane z kontekstem” (zwiększając szansę na nawrót), tak jak w przypadku ekspozycji wykonywanych tylko w gabinecie terapeuty.

7) Poszerzanie kontaktu poprzez angażowanie się w etykietowanie afektu, gdzie terapeuta prosi klienta o określenie jego reakcji emocjonalnych, bez próby zmiany tych reakcji, w trakcie ekspozycji.

Model elastyczności psychologicznej kładzie nacisk na pomoc klientowi w uczeniu się, jak dążyć do życia opartego na wartościach, niezależnie od niepokoju, lęku i popędów (takich jak ucieczka lub unikanie). W tym modelu nacisk kładzie się na maksymalizację tych działań klienta, które mają osobiste znaczenie, niezależnie od tego, czy występują bodźce ograniczające życie, czy nie. Funkcje pełnione przez niepokój i lęk są transformowane poprzez doświadczanie ich w kontekście wartości, co pomaga na te doświadczenia reagować z otwartością, ciekawością i współczuciem. Połączenie z wartościami może oznaczać, że klient jest nagradzany za bycie w kontakcie z lękiem i niepokojem, w kontekście działania w osobiście znaczący sposób:

1) Zaangażowanie w ekspozycję jest wyraźnie powiązane z wartościami klienta, ze znaczącymi (powiązanymi z wartościami) działaniami wybranymi do sesji ekspozycyjnej. Tak więc istnieje wyraźny związek między bodźcami i zadaniami wybranymi na ekspozycję a życiem, jakie klient chce przeżywać.

2) Sesje ekspozycji odzwierciedlają podejście ACT: zamiast monitorowania ocen poziomu dystresu podczas ekspozycji (SUDS), klient proszony jest o określenie gotowości do przeżywania lęku i innych wewnętrznych doświadczeń (popędów, niechcianych myśli, uczuć) podczas wykonywania zadań związanych z ekspozycją. W ramach sesji ekspozycyjnych pracuje się nad zwiększeniem gotowości (np. poprzez stosowanie ćwiczeń związanych z akceptacją, defuzją, kontaktem z chwilą obecną i elastycznym przyjmowaniem perspektywy).

3) Nie ma znaczenia, czy zadanie w ramach ekspozycji jest łatwe czy trudne (w sensie poziomu dystresu). Chodzi raczej o to, jak bardzo klient jest otwarty i akceptujący na to, co pojawia się podczas ekspozycji.

4) Ekspozycja stanowi doskonałą okazję do doświadczalnego przećwiczenia umiejętności związanych z elastycznością psychologiczną, którą promuje ACT.

5) Po sesji klient powinien być zachęcany do refleksji na temat gotowości i otwartości podczas ekspozycji, aby wzmocnić uczenie się oparte na doświadczaniu. Jeśli klient w trakcie ekspozycji zaczyna reagować w sposób sztywno oparty na regułach („np. muszę po prostu pozwolić temu uczuciu tam być i nie walczyć z nim”), wtedy terapeuta powinien zachęcać do większej ciekawości, rozumianej w świetle użyteczności (Terapeuta: „A jak to zadziałało w kontekście Twoich celów? Jak to działa w porównaniu z innymi rzeczami, które robisz?”).

Biorąc pod uwagę zalecenia z obu tych modeli ekspozycji, można zauważyć, że znaleźliśmy daleko od tradycyjnego, opartego na habituacji podejścia. Choć modele te różnią się od siebie teoretycznie (zob. omówienie Arch & Abramowitz, 2015), istnieją pewne podobieństwa.

Dla terapeutów ACT myślę, że te zalecenia mogą stanowić punkt wyjścia do tego, jak angażować klientów w taką ekspozycję, która maksymalizuje uczenie się i elastyczność. Będzie się to dziać poprzez:

• Skupienie się na gotowości i zauważaniu doświadczenia lęku i niepokoju, bez pracy nad redukcją dystresu w ramach sesji lub pomiędzy sesjami.
• Łączenie ekspozycji z „ostatecznymi konsekwencjami”, poprzez angażowanie klienta w podejście do ekspozycji w ramach inspiracji oferowanych przez wartości.
• Wzmacnianie gotowości terapeuty i klienta do tego, by sesje ekspozycji charakteryzowały się zmiennością w natężeniu dystresu, bez kontrolowania tego lub unikania (oraz prowadzenie sesji, w których dystres może się zmieniać, wliczając doń momenty, gdy pozostaje wysoki pod koniec sesji).
• Promowanie świadomości chwili obecnej i poszerzonego kontaktu poprzez etykietowanie afektu podczas ekspozycji.
• Praca z klientem, aby był w kontakcie z tym, czego się obawia (in-vivo, wyobrażeniowo) w ramach otwartości na doświadczanie i odkrywanie.
• Zachęcanie klienta do ciekawości w stosunku do tego, czego się uczy podczas ekspozycji, bez skupiania się na tym, że istnieje „właściwy” lub „ostateczny” pogląd, który należy przyjąć.
• Odejście od stosowania hierarchii bodźców jako środków strukturyzacji ekspozycji.
• Wprowadzenie większej zmienności do sesji ekspozycjnych pod względem jej złożoności (przy jednoczesnym upewnieniu się, że klient dobrowolnie decyduje się na zaangażowanie w ekspozycję).
• Poszerzenie kontekstów, w których ekspozycja jest praktykowana, tak aby nowe uczenie się nie było związane z ograniczoną ilością sytuacji.

Jest to interesujący okres w prowadzeniu terapii ekspozycyjnej. Ze względu na zwiększone zainteresowanie empiryczne procesami, które wzmacniają uczenie się oraz odkrywanie nowych sposobów prowadzenia sesji, w konsekwencji skuteczność terapii może rosnąć. Te nowe sposoby prowadzenia ekspozycji zwiększają w sposób elastyczny i kreatywny możliwości pracy terapeuty i klienta.

Na YT Uczę się ACT jest dostępny za darmo cały warsztat Patricii Zurity Ony „Elastyczna ekspozycja przy OCD i pokrewnych problemach”, który podejmuje tematy ekspozycji wedle modelu inhibicyjnego oraz ACT.

Artykuł bazujący na metaanalizie 10 badań porównujących ACT z aktywnymi formami pracy z klientem.

Napisał Bartosz Kleszcz

Tytuł badania Lee, E. B., An, W., Levin, M. E., & Twohig, M. P. (2015). An initial meta-analysis of Acceptance and Commitment Therapy for treating substance use disorders. Drug & Alcohol Dependence, 155, 1-7.

Wprowadzenie. W ciągu poprzedniej dekady wiele badań sprawdzało efektywność terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) przy zaburzeniach związanych z nadużywaniem substancji. Ta meta-analiza określiła ogólną wielkość efektu ACT w porównaniu z innymi sposobami leczenia (np. CBT, farmakoterapią, dwunastoma krokami, standardowym leczeniem) pod względem zmiennych istotnych dla nadużywania substancji.

Metoda. Zidentyfikowano 10 badań z losowym doborem do próby (RCT, randomized-control trial).

Wyniki. Udało się znaleźć istotny statystycznie, małej do średniej wielkości efekt wskazujący na wyższą skuteczność ACT w porównaniu z aktywnymi sposobami leczenia. Wyniki były porównywalne między różnymi badaniami przy rzucaniu palenia (k=5) oraz innych zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji (k=5).

Wnioski. Bazując na tych wynikach, ACT wydaje się być obiecującą interwencją przy uzależnieniach.

Autorzy metaanalizy zwracają uwagę na liczne aktualne problemy w świecie terapii bazujących na dowodach:

• Uzależnieni cierpią na liczne współwystępujące problemy zdrowotne.
• Abstynencję osiąga się tylko u ok. 30-50% osób poddawanych leczeniu.
• Wielkość efektu jest relatywnie niska (g = .30).
• Nawroty są częste.
• Zwłaszcza palacze cierpią na znacząco wyższy poziom nawrotów, współwystępowania chorób oraz na wyższą śmiertelność.

W związku z ograniczeniami dotychczasowych metod pracy o dowiedzionej skuteczności (terapii poznawczo-behawioralnej, dialogu motywującego, terapii par), rozwijane są nowsze metody leczenia, bazujące na filozofii trzeciej fali behawioryzmu – terapii akceptacji i zaangażowania (ACT), dialektycznej terapii behawioralnej (DBT) oraz profilaktyce nawrotów poprzez medytację mindfulness (MBRP).

Podczas terapii uzależnień ACT kładzie nacisk na dwie główne sfery:

• Klient uczy się reagować na swoje życie wewnętrzne w bardziej funkcjonalny sposób. W razie pojawienia się chęci do spożycia substancji, zamiast słuchać się jej, klient ma uczynić uważny krok wstecz, robiąc miejsce na niewygodne lub prowadzące w złym kierunku odczucia. W ten sposób w obecności tych samych problematycznych bodźców – myśli, emocji, wrażeń w ciele – zaczyna odpowiadać na to w bardziej pomocny sposób.
• Klient zdobywa lepszą wiedzę na temat samego siebie – sensu swojego życia, związanych z tym celów. Podczas terapii pracuje nad tym, aby zmienić te idee w konkretne działanie, spójne z wartościami, a niespójne z uzależnieniem lub nadużywaniem.

Więcej na temat ACT i trzeciej fali można dowiedzieć się w szerszym artykule.

Jeden z moich ulubionych cytatów z badań nad uzależnieniami tyczy się właśnie tej drugiej sfery. W RCT porównującym ACT i CBT u uzależnionych kobiet osadzonych w więzieniu autorzy entuzjastycznie, jak na przeważnie suche badania, podsumowują:

„W CBT terapeuta systematycznie stara się modyfikować zachowanie poprzez nauczanie odpowiednich umiejętności, identyfikację nastrojów i zmianę myślenia. Jest to po prostu aktywny, dyrektywny rodzaj terapii. Jednakże w ACT wspólna praca terapeuty i klienta skierowana jest na zwiększanie elastyczności psychologicznej, celem poczynienia witalnych życiowych kroków związanych z takimi wartościami, które będą bliskie tej osobie. Ta fundamentalna różnica między terapiami może być kluczem do zrozumienia efektów obserwowanych podczas leczenia ACT. Koniec końców, pracujemy z bardzo złożoną grupą ludzi: kobiet obracających się w społecznym kręgu więzienia, kobiet mających za sobą długą historię osobistych, rodzinnych i nawet terapeutycznych porażek.

 

Naszym zdaniem, stosowanie terapii takich jak ACT w więziennym kontekście stanowi terapeutyczną rewolucję, ponieważ trafia w sam środek między beznadzieją a aktywacją. (…) ACT nie ma na celu usunięcia objawów – próbuje natomiast pokazać, że wiele strategii, które klienci stosują, osiąga tak naprawdę efekt odwrotny do oczekiwanego. Być może po raz pierwszy w ich życiu, ACT nauczył te kobiety, jak określić swoje miejsce w życiu, dystansując się od otaczającego je społecznego kontekstu, a także jak pogłębić i wzbogacić kontakt z tu i teraz podczas ciągłego rozwoju.” (Lanza et al. 2014)

Ten przepiękny cytat kładzie nacisk na coś bardzo ważnego. Wielokroć na psychoterapię trafiają osoby, które same mają za sobą historię albo samodzielnego tłamszenia swego ja poprzez liczne unikowe i destrukcyjne dla zdrowia zachowania, albo też historię nacisku z zewnątrz. Na grupach AA przykleja im się łatkę alkoholików. W domu bezradna i wściekła rodzina próbuje wymóc siłą zmiany i kończy się to grą we wstyd i ukrywanie swojego picia aż do następnego wielkiego nawrotu. ACT pokazuje, że skuteczna, bazująca na dowodach terapia to coś więcej niż brak picia – jej sensem jest dobre, cenne życie, a droga ku temu wiedzie przez współpracę z klientem, a nie bycie następną osobą, która rozkazuje, jak żyć.

Jaki był czas abstynencji? Jedna z podstawowych zmiennych do wzięcia pod uwagę przy pracy z uzależnieniem.

Jaka była wielkość efektu pomiędzy modalnościami terapeutycznymi tuż po zakończeniu leczenia? Czy ACT jest przynajmniej „nie gorszy” (non-inferior) niż inne uznane czy popularne metody pracy z takim klientem?

Jaka była wielkość efektu jakiś czas po zakończeniu (tzw. follow-up)? W tym wypadku badacze dysponowali zakresem 2-18 miesięcy, średnia długość pomiaru to M=7,3. Czasem interwencje działają tak długo, jak się je robi, aby potem skończyć się nawrotem. Często ich skuteczność spada z czasem, a czasami się podnosi. Jak jest w wypadku ACT?

Jak ACT wypada w porównaniu z CBT? Jeśli terapia jest tak samo dobra lub lepsza niż najpopularniejsza w świecie naukowych terapii CBT, wówczas to ważna informacja o jej skuteczności.

Czy między ACT w rzucaniu palenia i przy innych substancjach jest istotna statystycznie różnica? Czy jest coś charakterystycznego lub szczególnie trudnego w jakiejś konkretnej formie uzależnienia? Ilość badań pozwoliła porównać tylko rzucanie palenia z innymi uzależnieniami zebranymi razem.

Jeśli jesteś naukowcem i zastanawiasz nad tym, jak sprawić, aby twoje badania mogły być częścią międzynarodowego dialogu o skuteczności terapii, twoje przyszłe badanie, aby być uwzględnione w metaanalizach takich jak ta, powinno spełniać następujące wymogi.

Mieć losowy dobór do próby (RCT). Wyklucza to lub przynajmniej znacząco ogranicza preferencje badaczy, aby daną osobę przydzielić do danego rodzaju interwencji.

Wykorzystywać technologię ACT i jasno to określić. Jeśli stosujesz eklektyczną lub niedookreśloną metodę, wówczas trudno będzie to powiązać z konkretną technologią, a przez to i zgeneralizować wyniki na szerszy zakres wiedzy.

Porównywać ACT z przynajmniej jedną aktywną metodą leczenia np. chemiczna substancja wspomagająca rzucanie palenia, grupa AA, CBT lub inny rodzaj terapii. Badania porównujące aktywne modalności pozwalają stwierdzić czy w najmniej ekscytującym wypadku terapia jest „nie gorsza” (non-inferior), a w najlepszym czy mamy do czynienia z metodą oferującą wyższą skuteczność w stosunku do uznanych czy popularnych metod. Stosunkowo łatwo uzyskać solidny wynik porównując wyniki terapii z grupą, która przez ten czas nie otrzymała niczego. Na ostatniej konferencji PTTPB Pim Cuijpers, światowej klasy ekspert od metaanaliz, zwracał uwagę właśnie na ten punkt. Stosowanie jako grup porównawczych poczekalni (wait-list control) może powodować, że efekt terapii będzie sztucznie podwyższony, jako że w normalnych warunkach cierpiąca osoba pod nieobecność pomocy psychologicznej zazwyczaj szuka jakichś rozwiązań. Po dostaniu się na badanie, gdzie losowo przydzielono go do nieaktywnej próby, uczestnik jest aktywnie zniechęcany do szukania pomocy, kreując nierealistyczną ekologicznie sytuację badawczą i potencjalnie zwiększając rozpiętość między brakiem terapii a interwencją.

Podawać wyniki korzystając z psychologicznych, behawioralnych lub biologicznych miar związanych z nadużywaniem substancji np. ilość wydychanego CO u palaczy, deklarowana ilość wypalonych papierosów, poziom substancji w moczu, deklarowana ilość wypalonych papierosów, miary elastyczności psychologicznej w wersji dla nadużywających substancji itd. Zwłaszcza obiektywne biologiczne miary są ciekawe, ponieważ z innych metaaaliz wynika, że skuteczność zarówno grup badawczych, jak i kontrolnych znacząco się obniża, jeśli zamiast pytać osobę, ile wypaliła, sprawdza się poziom CO w wydychanym powietrzu. Może się to wiązać choćby ze wstydem, jaki pojawia się, kiedy mamy deklarować komukolwiek, że coś nam się nie udało. Okłamanie badacza jest bezpiecznym emocjonalnie i jednocześnie zaburzającym wyniki sposobem, aby tego wstydu uniknąć.

Pracować z populacją aktywnie poszukującą leczenia w związku ze swoim uzależnieniem. Bez tego trafią nam się osoby, które mogą już na starcie nie być zmotywowane do podjęcia pracy.

Z początkowej puli 70 badań wedle tych kryteriów pozostawiono 10 RCT. 5 tyczyło się rzucania palenia, a 5 z innych dziedzin – jedno związane z amfetaminą, dwa z opiatami i dwa z uzależnieniem od wielu substancji jednocześnie. Łączna próba to N=1386. Średnia ilość osób rezygnujących z terapii wyniosła 33,4%, co jest poniżej średniej w tego typu badaniach, być może przez wykorzystanie wyłącznie aktywnych grup.

Tuż po zakończeniu interwencji obserwujemy mały i istotny statystycznie efekt faworyzujący ACT w stosunku do innych aktywnych modalności (g = .29, 95% CI = .08, .49, z = 2.76, p = .006, k = 6).

Podczas pomiaru follow-up, czyli jakiś czas po zakończeniu leczenia (zakres 2-18 miesięcy, M=7,3), obserwujemy istotny statystycznie efekt mieszący się między małym a średnim, faworyzujący ACT w stosunku do wszystkich innych badanych modalności (g = .43, 95%CI = .25, .61, z = 4.72, p < .001, k = 10).

W porównaniu z samym CBT różnica była mała i faworyzowała ACT, jednak była nieistotna statystycznie (g = .34, 95% CI = −.04, .71, z = 1.75, p = .08, k = 3). Uniemożliwia to wyciągnięcie wiążących wniosków do czasu większej ilości badań. Z drugiej strony do odpowiedniego p brakowało naprawdę niewiele i jedno dodatkowe badanie o podobnym wyniku zapewne pozwoliłoby przekroczyć to .05.

Po rozdzieleniu analizy ACT na uzależnienie od nikotyny oraz od innych substancji nie zaobserwowano różnic między kategoriami – w obu wypadkach w podobnym stopniu faworyzowany był ACT. Statystyki dla rzucania palenia (g= .42, 95%CI = .19, .64, z = 3.64, p < .001, k = 5) oraz dla innych substancji (g = .45, 95% CI = .15, .74,z = 2.95, p = .003, k = 5)

Statystyka fail safe N określa, ile publikacji wskazujących na zerowe wyniki musiałoby się pojawić, aby zniwelować zaobserwowane efekty do nieistotnych statystycznie. Innymi słowy, ile ukończonych hipotetycznych badań musiałoby trafić do szuflady, co jest znaczącym pytaniem w świecie publikowania głównie pozytywnych wyników. W tym wypadku byłoby to 46 badań – 4,6 razy więcej niż wykorzystano w analizie, co jest rozsądnym, choć nie zbijającym z nóg wynikiem.

Wiele badań odznacza się niską mocą, czyli ilością uczestników nie pozwalającą na wyciągnięcie wiążących wniosków zwłaszcza pomiędzy ACT i innymi modalnościami. Dopiero meta-analiza pozwoliła wziąć całość pod uwagę i dotrzeć do większej ilości istotnych statystycznie wyników.

Trudno powiedzieć, jaką ilość badań powinna zawierać

Różnica pomiędzy modalnościami tuż po zakończeniu obu interwencji wynosiła g =.29, natomiast podczas follow-up już g =.43. Oznacza to, że w miarę upływu czasu różnica między ACT a innymi terapiami zwiększyła się na korzyść ACT. W rzeczy samej, w literaturze ACT istnieje takie zjawisko jak sleeper effect. Oznacza to albo wzrost elastyczności psychologicznej w jakimś czasie po zakończeniu terapii, albo przynajmniej wolniejsze tracenie osiągniętych wyników w stosunku do innych metod pracy.

Stosunkowo niewiele badań (40%) stosowało analizę mediacyjną, by określić, czy zmiany na lepsze można było przypisać zmianom w elastyczności psychologicznej. Tylko 30% badań stosowało także miary jakości życia czy funkcjonowania psychospołecznego. Obie te miary są istotne z punktu widzenia ACT, aby określić, czy model elastyczności psychicznej rzeczywiście dobrze odzwierciedla ścieżki zmiany psychicznej i czy zmiany te przekładają się na coś więcej niż tylko redukcję problematycznych objawów.

Rzucanie palenia

Bricker, J., Wyszynski, C., Comstock, B., & Heffner, J. L. (2013). Pilot randomized controlled trial of web-based acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Nicotine & Tobacco Research, 15(10), 1756-1764.

Bricker, J. B., Bush, T., Zbikowski, S. M., Mercer, L. D., & Heffner, J. L. (2014). Randomized trial of telephone-delivered acceptance and commitment therapy versus cognitive behavioral therapy for smoking cessation: a pilot study. nicotine & tobacco research, 16(11), 1446-1454.

Bricker, J. B., Mull, K. E., Kientz, J. A., Vilardaga, R., Mercer, L. D., Akioka, K. J., & Heffner, J. L. (2014). Randomized, controlled pilot trial of a smartphone app for smoking cessation using acceptance and commitment therapy. Drug & Alcohol Dependence, 143, 87-94.

Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Antonuccio, D. O., Piasecki, M. M., Rasmussen-Hall, M. L., & Palm, K. M. (2004). Acceptance-based treatment for smoking cessation. Behavior therapy, 35(4), 689-705.

Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Pierson, H. M., Piasecki, M. P., Antonuccio, D. O., & Palm, K. M. (2011). Does acceptance and relationship focused behavior therapy contribute to bupropion outcomes? A randomized controlled trial of functional analytic psychotherapy and acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Behavior therapy, 42(4), 700-715.

Inne substancje

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Bissett, R., Piasecki, M., Batten, S. V., … & Gregg, J. (2004). A preliminary trial of twelve-step facilitation and acceptance and commitment therapy with polysubstance-abusing methadone-maintained opiate addicts. Behavior therapy, 35(4), 667-688.

Luoma, J. B., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., & Fletcher, L. (2012). Slow and steady wins the race: a randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy targeting shame in substance use disorders. Journal of consulting and clinical psychology, 80(1), 43.

González-Menéndez, A., Fernández, P., Rodríguez, F., & Villagrá, P. (2014). Long-term outcomes of Acceptance and Commitment Therapy in drug-dependent female inmates: A randomized controlled trial. International Journal of Clinical and Health Psychology, 14(1), 18-27.

Smout, M. F., Longo, M., Harrison, S., Minniti, R., Wickes, W., & White, J. M. (2010). Psychosocial treatment for methamphetamine use disorders: a preliminary randomized controlled trial of cognitive behavior therapy and acceptance and commitment therapy. Substance abuse, 31(2), 98-107.

Stotts, A. L., Green, C., Masuda, A., Grabowski, J., Wilson, K., Northrup, T. F., … & Schmitz, J. M. (2012). A stage I pilot study of acceptance and commitment therapy for methadone detoxification. Drug & Alcohol Dependence, 125(3), 215-222.

Azkhosh, M., Farhoudianm, A., Saadati, H., Shoaee, F., & Lashani, L. (2016). Comparing Acceptance and Commitment Group Therapy and 12-steps Narcotics Anonymous in addict’s rehabilitation process: A randomized controlled trial. Iranian Journal of Psychiatry, 11, 244-249.

Bricker, J. B., Mull, K. E., McClure, J. B., Watson, N. L., & Heffner, J. L. (2017). Improving Quit Rates of Web‐Delivered Interventions for Smoking Cessation: Full Scale Randomized Trial of WebQuit. org versus Smokefree. gov. Addiction.

George, B. (2015). Efficacy of acceptance and mindful based relapse prevention program on emotion regulation difficulty among alcoholics in Kerala, India. Journal of Alcohol and Drug Dependence, 3:205.

Hashemi, J., & Nazemi, A. (2017). Effectivenes of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) on Admission of Treatment Plan in Marijuana, Phencyclidine and Ketamine Abusers. Police Medicine, 6, 189-195.

Harvey, S. T., Henricksen, A., Bimler, D., & Dickson, D. (2017). Addressing Anger, Stress, and Alcohol-Related Difficulties in the Military: An ACT Intervention. Military Psychology, 29, 5, 464-476.

Savvides, S. N. (2014). Evaluating an acceptance and commitment therapy internet-based intervention for smoking cessation in young adults. (praca doktorska)

Thekiso, B., Murphy, P., Milnes. J., Lambe, K., Curtin, A., & Farren, C. K. (2015). Acceptance and Commitment Therapy in the treatment of alcohol use disorder and comorbid affective disorder: A pilot matched control trial. Behavior Therapy, 46, 717-728.

Villagrá P, Fernández P, Rodríguez F, González A. (2014). Acceptance and commitment therapy vs. cognitive behavioural therapy in the treatment of substance use disorder with incarcerated women. Journal of Clinical Psychology, 70, 644–657.

Autor Ray Owen | Źródło
Polska wersja Bartosz Kleszcz

Mąż Aliny – Piotr – umarł na raka prostaty 8 miesięcy temu. Opisuje tygodnie tuż po jego śmierci jako niejasną plamę, natomiast ostatnie miesiące jako ciągły cykl smutku i łez, odtwarzając w głowie ostatnie tygodnie, unikając czynności oraz osób przypominających o mężu i przywodzących przez to kolejne fale bólu i straty. Alina mówi, że nie wie już, po co w ogóle jeszcze tu jest, więc trudno znaleźć jej motywację do robienia czegokolwiek. A kiedy myśli o nadchodzących latach, zaczyna zastanawiać się, czy w ogóle warto.

Każda osoba pracująca z żałobą rozpozna sytuację, w której znalazła się Alina (fikcyjna osoba, ale bazująca na tylu prawdziwych, jakie napotkałem). Problemy tego rodzaju są na tyle znajome, że wszyscy wypracowaliśmy sobie sposoby, jak do nich podejść, jak je rozumieć i jak próbować pomóc.

Mimo tego sprawy tego rodzaju są zawsze skomplikowane i warto przypomnieć sobie kilka przyczyn tego:

• Taki ból emocjonalny jest bardzo intensywny, jest w pełni zrozumiały (może moglibyśmy nawet powiedzieć, że „zasłużony”) i wiemy, że najpewniej w najbliższym czasie nigdzie nie odejdzie .
• Duża część osobistej tożsamości i celów w życiu mogły związane z umarłą osobą. Staje się to wówczas trudne, by dostrzec, jaki nowy cel wybrać.
• I czasami własne straty mogą sprawiać, że ból naszych klientów krzywdzi także nas lub sprawia, że czujemy się bezradni w obliczu ich cierpienia.

Kiedy ktokolwiek wchodzi w stan żałoby, nie składa się na to wyłącznie powiązany z tym ból emocjonalny – smutek, złość, strach, poczucie winy. Także to, jak reagujemy na ból, może pogłębiać problem – od wycofania się, przez rozmyślanie nad przeszłością, zapracowywanie się, by nie myśleć, aż do korzystania z alkoholu i innych narkotyków, by stępić to cierpienie.

Mimo że dowolne z powyższych strategii mogą mieć pożądany efekt na krótką metę, nie tylko nie sprawiają, że coś poprawia się na dłuższą, ale też utrudniają podjęcie działań w kierunku tego „nowego życia”, o którym kierowani dobrymi intencjami bliscy zaczynają coraz częściej wspominać.

Co więcej, wszystko to odbywa się ze społeczeństwem w tle, które ma tendencję do patrzenia na cierpienie ludzkie jako na problem do rozwiązania, albo gorzej – jak na chorobę do wyleczenia lekami. W tym ujęciu żałoba jest pewnym sztywno ustalonym procesem lub stanem, z którego trzeba się wylizać.

Różne modele tego, jak wspierać żałobiące się osoby, będą odnosić się do tych kwestii na różne sposoby (lub czasem wcale).

Jednym z podejść jest psychologiczny model zwany terapią akceptacji i zaangażowania (lub ACT, czytany jako jedno słowo akt, nie osobne litery). Wedle tego modelu nie widzi się bólu, odpowiedzi na ból lub nawet (czasem niepomocnych) zachowań innych osób jako objawów, komplikacji i patologii, ale raczej jako fundamentalny element tego, jak ludzie uczą się na temat świata, starają się go zrozumieć i reagować na to. To zarówno nasze najmocniejsze strony, jak i największe słabości. W związku z tym ACT nie tyczy się tylko reakcji na żałobę, ale wszystkich form stresu i cierpienia.

ACT jest terapią „trzeciej fali” – u swego serca terapią behawioralną, która kładzie silny nacisk na akceptację, uważność, troskę i zachowania inspirowane wartościami. W ciągu około 20 lat, w których była na scenie, przeprowadzono tysiące badań naukowych na temat jej poszczególnych części oraz ponad 250 badań dużego kalibru (badania z losowym doborem do próby; randomized-control trial, RCT) publikowanych w czasopismach akademickich i pokazujących skuteczność w zaskakującym zakresie sytuacji. Wliczają się do tego typowe problemy związane ze zdrowiem psychicznym (lęk, depresja, stres postraumatyczny, omamy, urojenia, radzenie sobie z gniewem – obok wielu innych), radzenie sobie ze zdrowiem fizycznym (przewlekły ból, choroby nowotworowe, cukrzyca, inne przewlekłe lub długotrwałe trudności), ale także w sferach, które nie są zazwyczaj widziane jako problemy kliniczne, takie jak radzenie sobie ze stygmatyzacją i uprzedzeniem, uczenie się nowych umiejętności lub nawet wspieranie w wykorzystywaniu zasad BHP podczas budowy! Wszystkie szczegóły znajdziecie na głównej stronie ACT.

ACT widzi wiele z naszych trudności jako efekt prób kontroli, rzucenia wyzwania lub pozbycia się naturalnie istniejących myśli i uczuć, zamiast uczenia się, jak tworzyć dające spełnienie życie,  nawet mimo tego, że od czasu do czasu są one obecne. I to jest prawda dla nas wszystkich, nie tylko dla poszukujących pomocy.

By zawrócić ze ścieżki wewnętrznej walki, ACT zachęca nas, aby okazywać częściej trzy postawy: ŚWIADOMOŚĆ, OTWARTOŚĆ i ZAANGAŻOWANIE.

• ŚWIADOMOŚĆ. Zdolność do zauważenia, co dzieje się zarówno wewnątrz naszych głów, serc i ciał, jak i świata wokół. To także rozwijanie w sobie zdolności, aby wracać do tu i teraz zamiast zatracania się w przeszłości lub przeszłości, czy bycia pod wpływem sztywnych zasad czy historii na swój temat. ACT jest w tej części podobny do podejść opartych na uważności (mindfulness).

• OTWARTOŚĆ. Reagowanie na swe myśli i uczucia rozpoznając, czym one w swej istocie są (wyłącznie myślami i uczuciami), zamiast pozwalania im, aby kontrolowały wybory i działania. To gotowość, aby doświadczać ich, jeśli umożliwi to krok do przodu. To także rozwijanie umiejętności pozwalania im być takimi, jaki są, bez podejmowania niepomocnych kroków mających się ich pozbyć.

• ZAANGAŻOWANIE. Aby mieć większą jasność na temat własnych wartości – tego, na czym nam zależy, jakimi osobami chcemy być na tym świecie (różne osoby będą cenić różne rzeczy – ja cenię „bycie pomocnym”, „bycie życzliwym”, „bycie ciekawskim”, „bycie kreatywnym”). A następnie aby bazować własne działania na nich właśnie, zamiast na (zrozumiałych) impulsach, by redukować niechciane myśli i emocje. Wreszcie, to znajdowanie sposobów na bycie zgodnymi z wartościami nawet kiedy warunki zmienią się – jak przy żałobie.

Jakkolwiek to są dokładnie te rzeczy, które ACT wspiera, to podejście to stawia też duży nacisk na to jak jest to realizowane:

• Przez jasność tego, że to co jest źródłem trudności nie jest chorobą czy patologią, ale naturalną konsekwencją tego, jak funkcjonują nasze umysły.
• Skoro tak, to ACT tyczy się tak samo terapeuty, jak klienta. Aby modelować zgodność z tym, terapeuta ACT będzie otwierać się przed klientem wiele częściej niż jest to w innych modelach terapii czy pomocy psychologicznej.
• Mniejsze skupianie się na tym, co jest absolutnie „prawdziwe” dla tego klienta lub w świecie jako takim, a zamiast tego na tym, co działa w taki sposób, który skutkuje bardziej spełniającym życiem.
• Aktywne robienie i doświadczanie rzeczy – podczas sesji i między nimi – zamiast tylko rozmawiania i słuchania.

Jak zatem wyglądałoby podejście ACT przy pomocy Alinie, z którą zapoznaliśmy się na samym początku tekstu?

Cóż, pierwszą rzeczą jest to, że miałoby ono (oby) wiele wspólnego z jakąkolwiek inną efektywną formą pomocy i wsparcia psychologicznego – okazanie troski, szacunku, autentycznego zainteresowania się cudzym doświadczeniem i gotowością, by w odpowiedni sposób przyjąć cudzą historię.

Praktyk ACT może także poświęcić swój czas na:

• Pomoc Alinie w zauważaniu w bardziej szczegółowy sposób myśli i uczuć, jakie się pojawiają, kiedy one się pojawiają i co robi, gdy się pojawią (np. unikanie widzenia się z innymi).
• Pomoc w zrozumieniu, dlaczego w naturalny sposób reagujemy właśnie tak, choćby próbując redukować lub odsuwać się od silnych nieprzyjemnych emocji (zwie się to „unikanie doświadczania”). Nacisk na to, że nie jest to oznaka bycia „chorym” lub „popsutym”, ale też praca nad dostrzeżeniem, że takie unikanie może nie działać dla niej dobrze na dłuższą metę.
• Zachęta, by nie zmagać się z myślami i emocjami, gdy się pojawiają, ale też by nie wdawać się w przedłużone ruminacje i rozmyślania, skoro to w niczym nie pomaga.
• Pomoc w powracaniu do tu i teraz, kiedy jej umysł zaczyna spiralę w kierunku wspomnień, rezygnując jednocześnie z niepomocnych schematów supresji myśli lub potrzebowania ciągłego odwracania uwagi
• Zauważanie obecności i wpływu sztywnych zasad kierujących zachowaniem oraz przekonań na swój temat, zwłaszcza tych, które definiują ją w roli (przykładowo) żony lub opiekunki.
• Określenie najistotniejszych dla Aliny wartości i przyjrzenie się, jak wpłynęła na nie strata oraz ból z nią związany („wewnątrz swego bólu odnajdziesz własne wartości”).
• Szukanie nowych sposobów bycia w zgodzie z wartościami w życiu, w którym nie ma już Piotra, nie popadając w ponaglanie jej czy przymus ruszenia do przodu. Zatem stopniowe rozwijanie poczucia kierunku i sensu osobne od konkretnych, straconych już ról, zachowując zarazem ciągłość tego, co miało sens, kiedy Piotr żył. Przykładowo, mogła ona cenić działanie w sposób troskliwy, lojalny, uczciwy.
• Pomoc w zrozumieniu, że robiąc kroki do przodu będzie ze sobą nosić także wiele z jej trudnych myśli, wspomnień i uczuć – życie nie może czekać, aż wszystkie je rozwiąże (ponieważ nigdy nie są rozwiązane do końca).
• Pomoc w rozwijaniu jakichkolwiek nowych umiejętności koniecznych, by realizować wszystko powyższe.

Czego bym chciał dla Aliny pod koniec naszej pracy? Aby jej wspomnienia i uczucia związane z Piotrem – zarówno te chciane, jak i niechciane – wciąż były z nią, ale by nie kontrolowały jej już w takim stopniu, oraz aby nie bała się ich już. I co najważniejsze, aby mogła zacząć doświadczać życia, które ma sens, spełnienie, przyjemność, nawet w obliczu jej żałoby.

Oczywiście terapia akceptacji i zaangażowania nie jest jedynym sposobem, aby pomóc komuś to osiągnąć.

Ale ja z całą pewnością odkryłem, że pośród różnych sposobów ten jest niesamowicie potężną drogą.