Autorzy Morton Kissen, Debra Kissen | Źródło
Polska wersja Bartosz Kleszcz

Rozdział pochodzący z Kissen, M., Kissen, D. (2014). Beyond Insight: Combining Psychoanalysis with Acceptance and Commitment Therapy. Mindfulness, Acceptance, and the Psychodynamic Evolution: Bringing Values Into Treatment Planning and Enhancing Psychodynamic Work with Buddhist Psychology, 211.

Ten rozdział jest wynikiem rozmów między dwojgiem terapeutów: psychoanalitycznego oraz stosującej terapię akceptacji i zaangażowania (odtąd „ACT”, czytane jako jedno słowo act). Analizujemy, z naszej własnej perspektywy, psychoanalityczną koncepcję wglądu oraz jego relację z efektami terapii. Czy wgląd pełni jakąś rolę w ACT, a jeśli tak, jaki wkład do niej może mieć? Przyglądamy się pod różnym kątem studiom przypadków i celom terapii. Porównujemy następnie ogólne sposoby interwencji w ramach obu modeli. Na koniec oferujemy syntetyczne widzenie obu podejść, skupiając się na ich zaskakującym dopasowaniu do siebie, czego efektem może być wzmocnienie jakości pracy terapeutycznej z różnorodnymi grupami pacjentów.

Historycznie patrząc, w psychoanalizie koncepcja wglądu łączyła się z rozumieniem nieświadomych konfliktów, fantazji lub impulsów u podłoża zachowań będących symptomami klinicznymi. Wgląd związany być także ze strategią korzystania z interpretacji jako interwencji. Jej użyteczność jest jednak wysoce kontrowersyjnym tematem. Istnieją tacy psychoanalitycy, którzy uznają wartość wyłącznie interpretacyjnego i polegającego na wglądzie podejścia, ale także tacy, którzy skupiają się na różnorodnych werbalnych i niewerbalnych niuansach relacji analitycznej jako czynnika wywołującego zmianę terapeutyczną.

Strachey (1934) oraz Loewald (1960) podkreślili wagę relacji terapeutycznej jako czynnika wywołującego zmianę terapeutyczną, co ostatecznie przyczyniło się do wzrostu zainteresowania uzdrawiającym potencjałem interakcyjnych i intersubiektywnych aspektów sytuacji psychoanalitycznej także w czasach bliższym współczesności. Następujący po nich teoretycy – tacy jak Kohut (1997), Mitchell (1988, 1997), Ogden (1994, 2010), Stolorow, Branchaft oraz Atwood (1987) oraz Levenson (1972, 2001) – wzbogacili te relacyjne i intersubiektywne czynniki o znaczące teoretyczne i kliniczne spostrzeżenia. Intuicyjnie patrząc, zarówno wgląd i czynniki relacyjne wydają się być ważnymi komponentami składającymi się na wyniki terapii, jakkolwiek doświadczenie kliniczne pokazuje, że żadne z nich nie jest wystarczające samo z siebie. Greenberg (2012) pisze: „Ostatnimi laty analitycy pracujący w ramach różnych tradycji teoretycznych odsunęli się od zainteresowania odkrywaniem represjonowanych treści psychicznych, skłaniając się do skupienia nad tym, jak ludzie myślą” (s. 280).

Podstawowym celem ACT jest wspierać rozwój elastyczności psychologicznej i zachowań spójnych z kluczowymi wartościami danej osoby. Próby unikania doświadczania pełnią odwrotną rolę, wiążąc się z rozwojem sztywności psychicznej oraz brakiem witalności w życiu (Bach i Moran, 2008). Unikanie doświadczania jest próbą unikania, ucieczki lub zmiany sposobu przejawiania się lub częstotliwości myśli, uczuć, wspomnień, wrażeń fizycznych albo innych wewnętrznych przeżyć (Hayes, Strosahl i Wilson, 1999). Z perspektywy ACT unikanie doświadczania eliminuje bolesne doświadczenia wewnętrzne, ale dzieje się to dużym kosztem. Przykładowo, nieśmiała lub czująca lęk społeczny osoba może wypijać przesadne ilości alkoholu celem obniżenia lęku na spotkaniach czy imprezach, ale wpada w sidła uzależnienia. Osoba czująca lęk przed bliskością w związkach może kompulsywnie korzystać z pornografii celem znalezienia seksualnego ujścia, ale kosztem rozwoju autentycznej więzi ludzkiej. Osoba obawiająca się głębi w relacjach może ograniczyć swoją aktywność do seryjnego randkowania i szybkich numerków, ale traci przez to różnego rodzaju międzyludzkie okazje, jakie stwarza otwartość i na ryzyko zranienia, i na możliwe zaangażowanie się. W każdym z tych przykładów wgląd w dynamikę schematów u podłoża unikania jest konieczny, ale z całą pewnością potrzebne jest więcej. Elastyczność psychologiczna możne rozwijać się przez działanie – przez udział w spotkaniach bez korzyści płynących z nietrzeźwości, przez ograniczanie lub skracanie korzystania z pornografii, a także przez danie sobie dłuższego czasu na wzajemne poznanie się.

Zjawisko wewnętrznej „werbalnej gadaniny”, występujące u wszystkich ludzi, zostało podjęte przez Hayesa i Smitha (2005). Zjawisko to odnosi się do tendencji umysłu, aby podtrzymywać ciągle trwający komentarz, często skupiający się na ruminacjach na temat przeszłości lub lęków odnośnie przyszłości, niejednokroć oceniający z natury. Podczas warsztatu ACT, w którym brało udział oboje autorów, uczestnicy wzięli udział w ćwiczeniu, gdzie dobrali się w pary i chodzili przez korytarze na zewnątrz sali, dzieląc się w turach spostrzeżeniami i myślami, jakie przechodzą im przez głowę podczas przechadzki. Rolą drugiej osoby było obserwować i słuchać. Doświadczenie to wyraźnie naświetliło, jakie ilości nieprzerwanego werbalnego komentarza produkowane są podczas dwudziestominutowej drogi. Wiele z opisowych aspektów Ja – zwanego w ACT „skonceptualizowanym Ja” lub „Ja jako koncepcją” – może być uznanych właśnie za taką werbalną gadaninę.

Hayes i Smith (2005) są autorami techniki bazującej na wczesnych pracach Titchenera (1916), którą nazwali „Mleko, mleko, mleko.” W ćwiczeniu tym pacjent i terapeuta precyzują pewną ilość wyrazów o opisowym, zwykle samooceniającym charakterze, które pacjent następnie powtarza raz po raz tak szybko, jak tylko potrafi (Hayes i Smith, 2005, s. 72). W efekcie pacjent zaczyna odnosić się do tych słów w sposób niedosłowny, zmieniając je w relatywnie pozbawione znaczenia słowa. Z perspektywy ACT ten proces deliteralizacji nazywa się defuzją. Defuzja jest procesem, który może być wykorzystany, aby obniżyć pilność czy stopień wiary w myśli oraz negatywny wpływ sztywnych poglądów takich jak „Jestem niekompetentną, nieczułą, egoistyczną osobą.”

Odpowiednikiem defuzji jest fuzja. Fuzja to spojenie werbalnych symboli oraz elementów otoczenia w jedno, prowadząc sztywnego wzoru reakcji bazującego na zasadach i poleceniach zamiast na rzeczywistym doświadczeniu. Bach i Moran (2008) jasno opisują ten proces: „Fuzja zachodzi, kiedy ludzie kierują się dosłowną treścią swych myśli zamiast bezpośredniego doświadczania świata. Reakcja na treści w fuzji to jak reagowanie na opisy czegoś niż na to, do czego te opisy się odnoszą” (s.97). Zatem osoba, która traktuje myśl „Coś ze mną nie tak” zbyt dosłownie (czyli jest w fuzji z nią) może smutnieć lub popaść w depresję, może odrzucać potencjalnie witalne okazje, jakie prezentują okoliczności, albo odsiewać wspomnienia na temat takich wymian otoczeniem, w ramach których uzyskała od innych pozytywną reakcję. Nie ma żadnej wątpliwości, że eksploracja, co historycznie doprowadziło do powstania takiej koncepcji Ja może być pomocne, ale przynajmniej jakiś zakres defuzji potrzebny jest, aby zoptymalizować wyniki terapii. Następujący opis uważności w służbie życia w zgodzie z wartościami ujmuje zalety defuzji: „Aby żyć w zgodzie z wartościami, czy możesz wyłącznie odnotowywać pojawiające się myśli, uczucia i wrażenia, i niezależnie od nich iść do przodu?” (Bach i Moran, 2008, s. 293). Z punktu widzenia ACT wprowadzenie uważności stanowi istotny aspekt ułatwiający przejście od fuzji do defuzji u klienta.

Jasność na temat wartości jest nieodłącznym aspektem ACT. Jednym ze sposobów na nawiązywanie kontaktu z najgłębszymi wartościami jest przykład podany przez Hayesa i Smitha (2005), gdzie pacjent wyobraża sobie swój własny pogrzeb i to, co mogłoby być powiedziane w epitafium – jeśli miałby żyć tak, jak żył dotąd. Pacjent kontrastuje następnie to z tym, co byłoby potencjalnie powiedziane, gdyby zaangażował się i żył w zgodzie z własnymi wartościami. To interesujący, egzystencjalny sposób na poprowadzenie umysłu z dala od niekończącej się wewnętrznej gadaniny, a w stronę własnych podstawowych wartości – na rzecz których można podjąć działanie w tym czasie, który jeszcze pozostał.

Wybór jest w ACT rozumiany jako działanie. Mamy wolność do wyboru, czy przełamywać stare, komfortowe i unikowe schematy – i czy odważnie zastąpić je jakimś samodzielnie wybranym nowym podejściem. Te kwestie znajdują się w samym sercu modelu terapeutycznego ACT. Następujący cytat dobrze ujmuje centralność działania w kwestii własnych wartości:

„Możesz mówić tyle, ile tylko ci się podoba, ale jeśli czegoś z tym nie zrobisz, to życie samo się nie ożywi. To, co eksplorowaliśmy w tej książce, jest ważne, ale po tej eksploracji przychodzi pytanie – co z tym zrobisz? Jeśli wiesz, gdzie chcesz iść i nie idziesz tam, wówczas wiedza nie zmienia wiele. ACT jest w pełni nastawiony na działanie. Aby uczynić zmiany w swoim życiu – trzeba działać. (…) Jakie działania podejmiesz, aby osiągnąć swoje cele? Aby kierować się w stronę ustaloną przez twój własny kompas wartości, w stronę twojego pierwszego celu – co potrzebujesz uczynić?” (Hayes i Smith, 2005, s.182).

Wszystkie podejścia terapeutyczne (wliczając w to psychoanalizę) pracują na rzecz namacalnych, mierzalnych zmian i zaangażowania się w działanie, ale ACT bezsprzecznie stawia to na czele. Przykładowo, pacjent muszący sztywno zażywać trzygodzinnych pryszniców, aby czuć się czysto, jako ktoś wolny od zarazków, musi ujrzeć, jakie jego osobiste wartości i cele odchodzą na dalszy plan z racji tych marnujących czas nawyków i rytuałów. Następnie, jeśli chce to zmienić, musi aktywnie zaangażować się w obniżenie nasilenia tych wysoce zrytualizowanych zachowań. Może to stać się stopniowo, może poprzez ograniczenie się do dwugodzinnych kąpieli, potem jednogodzinnej, a ostatecznie piętnastominutowej, zyskując ostatecznie więcej czasu i zasobów psychicznych, aby zaangażować się w życie zgodne z wartościami.

Eksploracja konstruktów ACT – Ja jako procesu oraz Ja jako kontekstu – może wspomóc przejście od sztywności wiecznego martwienia się i kompulsywnego unikania do nowszych, bardziej elastycznych nawyków (Duhigg, 2012). Ja jako proces to przychodzenie i odchodzenie zjawisk w ludzkim umyśle – proces myśli, uczuć, wspomnień, wrażeń fizycznych wyłaniających się w świadomości. Ja jako kontekst to punkt obserwacyjny, z którego te zjawiska (Ja jako procesu) są obserwowane. Bardziej uważne, akceptujące spojrzenie pozwala pacjentowi ostrożnie i z taktem zastępować stare, rytualistyczne i sztywne zwyczaje takimi działaniami, które umożliwiają więź z własnymi wartościami. Oczywiście tylko pacjent ma prawo określać swoje cele i planować zaangażowanie w taki a taki tok działania. Czasem jedyne, co terapeuta może zrobić, to tworzyć na to miejsce i trzymać potem kciuki, aby nowoodkryta gotowość przełożyła się na podjęcie ryzyka do zmiany. Hayes i Smith (2005) kończą wspólną książkę pisząc:

„Życie jest wyborem. Wybór tu nie polega na tym, czy doświadczać bólu, czy nie. Polega na tym, czy prowadzić życie zgodne z wartościami, przepełnione sensem – czy nie. (…) Wszyscy już cierpieliśmy wystarczająco. Warto wyjść z głowy i zacząć żyć.” (s. 198).

Hayes i Smith (2005), gdy piszą o „gotowości” do wystawienia się na lęk i ryzyko związane podjęciem się czegoś, co ktoś ceni, korzystają z metafory „skakania”. Nawet dosłowne skakanie może wymagać znaczącej odwagi – jak czytamy we wspomnieniach koszykarza Billa Russella (1980), który jako chłopiec odkrył lęk związany z osiągnięciem pułapu powyżej obręczy kosza (co działo się, nim slamdunki stały się czymś częstym). Oczywiście sam Russell poradził sobie z lękiem i został jedną z największych gwiazd w historii koszykówki. Przeciętna osoba także potrzebuje zwykle rozwinąć w sobie odwagę, aby metaforycznie podjąć ryzyko skoku ponad ich próg unikania w jakiejś cenionej przez nich kwestii. Sławny jest pewien analityczny przykład, gdzie pacjentka Michaela Balinta (1968) odrzekła, że nigdy dotąd nie miała odwagi porzucić bezpieczeństwa oferowanego przez ziemię i zrobić salta. Odpowiedział: „To może teraz?” i na co ona zeszła z kanapy i wykonała niemalże perfekcyjne salto.

Karolina musiała przejść przez złożony rytuał przygotowywania sobie jedzenia w określony z góry sposób, włączania telewizji i układania się pod pościelami, aby móc sobie zapewnić relaksujące doświadczenie posiłku. Następnie musiała zapłacić za przyjemne doświadczenie wypróżniając treści żołądka przez brutalne prowokowanie wymiotów. Robiła to często, a jej twarz stała się kredowobiała i coraz bardziej przypominała ducha. Jej historia życia ujawniała kilka tematów, które wydawały się mieć związek z bulimiczną nietolerancją na przyjemności jedzenia. Jej mama umarła po przewlekłej chorobie, kiedy Karolina miała 5 lat. Nie miała nigdy okazji, aby przejść odpowiednią żałobę. W dniu śmierci mamy przypomina sobie powrót do domu po przyjemnym dniu zabawy z koleżanką. Tłum żałobników zebrał się w jej domu. Nie była w stanie zrozumieć, dlaczego są tak smutni, a w pamięci wyrył się szczególnie obraz pochmurnych twarzy reagujących na jej radość i nieświadomość tragicznego wydarzenia, które niedawno zaszło. Wspomnienie te stało się metaforą jej przerażenia wobec radości jedzenia, którego cierpliwą eksploracją miała się zająć terapia. Niedługo później Karolina została wysłana, aby żyć z babcią od strony mamy, kiedy jej tata z kolei starał się poradzić sobie ze smutkiem i poczuciem utraty. Po roku poznał nową kobietę i ponownie się ożenił, zamieszkując z nią w domu dziecięcych lat Karoliny. Ona sama w tym okresie także wróciła, aby zamieszkać razem z nimi. W międzyczasie rozwinęły się u niej pewne kompulsywne schematy jedzenia i zaczęła przybierać na wadze. Macocha dość intruzywnie zwracała uwagę na ten problem, ale nie przynosiło to dużego efektu. Oprócz tego macocha miała w planach odmalowanie mieszkania i rozpoczęła remont. Karolina, prawdopodobnie trafnie, wyczuła, że wraz ze zmianami w wystroju mieszkania wymazywana była obecność jej mamy. Zaczęła czuć odrazę wobec ojca za pasywną zgodę na ten proces, a mniej świadomie za rozpoczęcie tego także wobec macochy. Wyglądało na to, że zmiany te zachodziły dla Karoliny zbyt szybko, jednak oczywiście nie miała żadnego sposobu na spowolnienie ich. Jej potrzeba kontroli nad jakimiś aspektami życia w coraz większym stopniu wyrażała się przez walkę z macochą nad przejadaniem się i tyciem. W okresie nastoletniości kontynuowała napadowe jedzenie i rozpoczęła swoje bulimiczne rytuały.

Podczas terapii Karoliny (którą rozpoczęła w wieku 22 lat) terapeuta wstępnie przewlekał interpretacje na temat faktu, że nie miała ona okazji do przejścia pełnej żałoby nad stratą mamy (zarówno wskutek ekstremalnie młodego wieku, jak i dość szybkiego ponownego małżeństwa ojca), z nastawieniem skupionym bardziej na tu i teraz oraz potrzebie unikania przyjemności płynących z jedzenia. Karolina raz po raz naciskała, że czuje beznadzieję i że zawsze będzie bulimiczką, a terapeuta odpowiadał, że niekoniecznie tak może być. Karolina zwracała uwagę, że przez swoje objadanie się obawiała się coraz bardziej tycia, a terapeuta reagował dostrzegając jej rzeczywisty przestrach związany z przyjemnościami jedzenia. Terapeuta raz po raz zwracał także uwagę, że Karolina bała się pozytywnego uczucia nadziei, która dla niej subiektywnie niosła poczucie zagrożenia. Karolina pytała, jak takie uczucie jak nadzieja w ogóle mogą być straszne, a terapeuta odpowiadał, że tego rodzaju uczucia mogą separować ją od jej naturalnej matki. W rzeczy samej, jej macocha odznaczała się różnymi kompetentnymi czy w inny sposób atrakcyjnymi cechami, która dla Karoliny niosły poczucie zagrożenia i potrzebowała ich unikać.

Stopniowo, Karolina zaczynała zauważać, że nadzieja jest możliwa i zaczęła czuć się bliżej swej macochy. Jednocześnie zaczęła redukować (aż wreszcie zrezygnowała zupełnie) z jej objawów bulimicznych. Podjęła się studiów podyplomowych w wysoko wyspecjalizowanej sferze i zaczęła randkować z młodym mężczyzną z mniejszą ilością problemów niż młodzi mężczyźni, z którymi umawiała się dotąd. Zwieńczyła proces nauki sukcesem i rozpoczęła karierę, z której czerpała satysfakcję. Udało się jej zakończyć terapię, z życiem w miarę na właściwym torze.

Karolina z perspektywy analitycznej. Karolina przejawiała pewien wstręt wobec takiego doświadczania jedzenia, które niosłoby przyjemność i mało komplikacji. Patrząc analitycznie, czuła, że potrzebuje karać się za takie przyjemności, czyniąc akt jedzenia czymś nieprzyjemnym. Karolina potrzebowała przejść proces żałoby i zaakceptować obecność macochy jako takiej, która niesie zarówno pozytywne, jak i negatywne aspekty. Jak tylko to uczyniła, była w stanie odseparować się od matki i nie utożsamiać się z nią aż w takim stopniu przez jej bolesne zaburzenia odżywiania. Mogła już zinternalizować niektóre kompetencje i matki, i macochy, i połączyć efektywnie z jej własnymi możliwościami i talentami.

Karolina z perspektywy ACT. Patrząc okiem ACT widzimy, że Karolina przejawia sztywny, nieelastyczny schemat unikania poprzez poleganie na kompulsywnych objawach bulimicznych. Potrzebne jej było rozpoznanie myśli na temat bycia głęboko niezadowoloną i uszkodzoną osobą (z którymi była w fuzji) i uważne zaakceptowanie jej uczuć smutku, straty i beznadziei. Potrzebowała także zaakceptować możliwość tego, że jest w niej siła, aby uczynić grunt pod defuzję od tych wewnętrznych przeżyć i aby wprowadzić zmiany w jej zachowaniu. Musiała przyswoić sobie pełniejsze, bardziej ciągłe, a mniej poszatkowane poczucie Ja, w ramach którego jest też miejsce na te bardziej witalne aspekty życia. Skorzystała z pomocy w określeniu, jakie wartości będą częściami składowymi przejścia od li tylko przetrwania i dryfowania na wodach strachu, lęku i depresji – w efekcie poświęcając własne życie – do akceptacji lęku związanego z życiem wartym przeżycia. Przez stopniowe angażowanie się w rezygnację z zachowań unikowych związanych z jej bulimicznymi objawami była w stanie zrobić miejsce na takie życie, które ma pełniejszy wymiar i które daje więcej satysfakcji.

Następny pacjent, który będzie konceptualizowany z dwóch perspektyw, to czterdziestodziewięcioletnia kobieta imieniem Irena, która po serii nieudanych relacji prowadziła życie singielki. Po latach zmagań i wątpienia w siebie wyszła za mąż tuż przed pięćdziesiątymi urodzinami. Po intensywnej, ambiwalentnej i nieświadomie wrogiej relacji z jej bardzo zależną i kontrolującą mamą, stworzenie udanego, intymnego związku można widzieć jako czyn wysoce odważny.

Irena była jedynym dzieckiem, a gdy jej ociec umarł była jeszcze w wieku niemowlęcym. Ma bardzo niewiele wspomnień z nim związanych, w czym nie pomogła jej emocjonalnie niewybaczająca matka. Wyłącznie z ociąganiem i oporem dzieliła się z córką pamiątkami po ojcu oraz anegdotami z jego życia. Mimo siły Ireny, ambiwalentne przywiązanie do matki niezdolnej do radosnego dzielenia i dbania o potencjał rozwojowy córki wywierało wpływ na Irenę od okresu dzieciństwa, przez nastoletniość aż do dorosłości. Wskutek zdystansowania matki Irena często czuła się pozbawiona wsparcia i miała jej wiele za złe. Przyblokowała i opóźniła rozwój swej asertywności oraz tożsamości seksualnej. Przewlekłe zmagała się z brakiem poczucia wpływu na swoje życie oraz z deficytem siły mentalnej. Nie była w stanie wyprowadzić się z matczynego domu aż do trzydziestki i prowadziła życie singielki, jak wspomniano wcześniej, aż do czterdziestego dziewiątego roku życia. Wyprowadzka oczywiście także wymagała od niej znaczącej odwagi. Reakcje jej mamy na nadchodzący ślub były kolejnymi przykładami braku wsparcia czy twórczego podejścia do sprawy – temat przewijający się przez życie Ireny. Gdy wybrały się razem na zakupy ślubne, ewidentny przez cały dzień stał się brak werwy i pozytywnych emocji u matki. Po wecie za wetem wobec sukni ślubnych, które były „zbyt drogie”, z oporem zgodziła się na zakup takiej, która kosztowała trzydzieści pięć dolarów. Irena skończyła eskapadę z potwornie gorzkim posmakiem. Była wściekła na niemożliwość uzyskania od matki jakiejś dozy celebracyjnego entuzjazmu, który towarzyszyłby radosnym przeżyciom córki.

Terapeutyczna eksploracja tematu uczyniła bezsprzecznie jednoznacznym, że ten brak radości w reakcji na osiągnięcia i sukcesy był charakterystyczny dla reakcji matki przez całe życie Ireny. Lojalność Ireny i potrzeba bronienia matki przed pozytywnymi emocjami córki w związku z jej życiowymi postępami opadły na tyle, aby dopiąć do końca plany małżeńskie. Jakkolwiek wciąż miała nadzieję, że jej matka w jakikolwiek sposób wyrazi radość, nie doczekawszy się jej przywitała ten fakt już ze świadomością, jak ograniczona jest jej matka w tej kwestii. Odważnie szła do przodu ze ślubem i przepracowała własną gorzką odrazę wobec braku matczynego ciepła dla niej. Musiała jednakże stale podtrzymywać eksplorację swych sfrustrowanych oczekiwań wobec pozytywnej emocjonalności matki. Trudno było jej zaakceptować, że ona sama mogła przeżyć coś bardzo pozytywnego, a i tak jej matka mogła pozostawać zagłębiona w swym smutnym i dalekim od szczodrości wewnętrznym świecie. Małżeństwo stało się kanwą dla zbierania następnych przeżyć zorientowanych wokół separacji i indywiduacji (podobnie jak jej wcześniejsze doświadczenie wyprowadzki), gdzie Irena musiała zmagać się z nieświadomymi i świadomymi uczuciami braku lojalności wobec matki. Długotrwały schemat lojalności i ochrony wobec matki opadł już na tyle, że stało się to możliwe.

Małżeństwo, jak każde inne, poprzetykane było różnymi trudnościami i rozczarowaniami, ale ogólnie uznawała je za szczęśliwe i udane. Irena potrzymała bliską więź z mamą – ta ostatecznie zaczęłą wymagać umieszczenia w zakładzie opiekuńczym. Irena, jak zazwyczaj, stanęła na wysokości zadania i często ją odwiedzała. Nadzorowała opiekę nad nią, tak jak była do tego przyzwyczajona. Jednocześnie czuła niechęć w związku z robieniem tego dla osoby, która dała jej emocjonalnie tak niewiele w przeciągu jej życia.

Irena z perspektywy analitycznej.  Potrzeba ochrony i troski wobec starzejącego się rodzica jest trudna w większości przypadków, ale szczególnie wobec rodzica, który był tak odrzucający i który wniósł tak niewiele. Z perspektywy analitycznej jest to interesujące, jak lojalne i troskliwe mogą pozostać dzieci pomimo takiego stopnia deprywacji i odrzucenia. W rzeczy samej, czasami wydaje się, że – paradoksalnie – im większe rozczarowania, tym większa troska. Nawet absorbujące radosne czy celebracyjne wyrazy afektu często odkładane są na później lub sabotowane, aby nie tworzyć poczucia zazdrości lub separacji-indywiduacji wobec deprywującego rodzica.

Niektórzy analitycy patrzą na to z edypalnego punktu widzenia. Zygmunt Freud (1916) oraz Schafer (1984) mówią o ludziach „zniszczonych przez sukces.” Schafer (1984) zwraca uwagę na podążanie za porażką i idealizacją nieszczęścia u niektórych pacjentów, jednocześnie kładąc nacisk na to, że nie są to koniecznie zjawiska masochistyczne. Zdawać by się mogło, że potrzeba sabotowania siebie i własnych osiągnięć jest dość rozpowszechniona w ramach praktyki klinicznej. Irena wielokroć wybierała źle – i być może brakło jej tutaj szczęścia – sabotując swe życzenie prowadzenia szczęśliwie zamężnego życia, zanim nie spotkała wreszcie odpowiedniego mężczyzny, gotowego na kochający i zaangażowany związek. Tematyka „szczęśliwego trafu” w związkach jest z analitycznej perspektywy interesująca.  Wielu pacjentów wydaje się tworzyć jakiś zakres swych nieszczęśliwych trafów przez nieświadomie motywowane wybory i działania. Irena mogła bać się separacji od wrogo-ambiwalentnego przywiązania do matki. Jak piszą Wallerstein i Blakeslee (1995), pierwszym zadaniem dobrego małżeństwa jest separacja psychiczna od rodziny pochodzenia. Irena przyzwyczaiła się do lojalnej ochrony matki przed osiągnięciami córki. Bardzo nieprzyjemna wyprawa do suknię ślubną ujmuje dość jednoznacznie, skąd rozwinęła się w niej taka potrzeba.

Irena z perspektywy ACT. Z perspektywy ACT możemy zobaczyć, że Irena przez lata żyła w fuzji z koncepcjami na swój temat, które stanowiły psychicznie materiał nie do zniesienia np. koncepcją tego, że jest złą córką, i które narastały, kiedy tylko zbliżała się do separacji od matki. Nigdy nie była w stanie dokonać pełnej defuzji od idei złej córki i podtrzymać bardziej ciągłego poczucia Ja. Wolała przyjąć wysoce uległą postawę wobec matki lub angażować się w życie w istocie nieodpowiednich czy niedostępnych mężczyzn. Mimo cenienia udanych relacji, często nie dążyła do nich – albo pozostawała w nieudanych – wskutek ekstremalnego lęku przed przejęciem kontroli. Doświadczała zatem braku witalności i radości, częściowo z racji rygorystycznej i nieelastycznej potrzeby zaspokajania cudzych potrzeb. Ale w miarę stopniowego rozwoju samoświadomości i jasności na temat tego, że zaangażowany i kochający związek jest elementem jej własnego systemu wartości, zaczęła być też w stanie asertywnie kroczyć w tym kierunku. Irena mogła wykonać metaforyczny skok i podjąć ryzyko zamążpójścia, mimo braku dopingu i radości ze strony matki. Zredukowała potrzebę unikania takich przeżyć, stała się bardziej elastyczna na temat tego, jak wchodzić w kontakt z wartościami i zaczęła ich realizację. Zaspokojenie jej matki nigdy nie byłoby możliwe. Musiała to zaakceptować i iść do przodu ze swoim życiem.

Dwa te modele na pierwszy rzut oka wydają się różne od siebie. Terapia akceptacji i zaangażowania wywodzi się z behawioryzmu i teorii uczenia się oraz warunkowania klasycznego. Należy jednakże do odgałęzienia zwanego „trzecią falą” behawioryzmu (Bach i Moran, 2008), które odchodzi od mechanistycznych założeń i hipotetycznych konstruktów „drugiej fali” poznawczo-behawioralnego paradygmatu (CBT; np. Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). Funkcjonalny kontekstualizm zakorzeniony jest w filozofii kontekstualnej, podobnej do tej kierującej relacyjną terapią psychodynamiczną (relational psychodynamic therapy, np. Wachtel, 2008). Ściślej ujmując, ACT zakorzeniony jest w funkcjonalnym, kontekstualnym rozumieniu ludzkiego języka i poznania – teorii ram relacyjnych (RFT, relational frame theory, np. Hayes, Barnes-Holmes i Roche, 2001). Z tej perspektywy, zamiast skupiać się na tym, jak zachowanie się objawia, nacisk kładziony jest na funkcję tych zachowań i na kontekst, w jakim one zachodzą, wliczając w to analizę stanów psychicznych. Przykładem zastosowania klinicznego takiego podejścia jest to, co piszą Bach i Moran (2008):

„Dla osoby lękliwej społecznie, lęk jest kontekstem, w którym ta osoba unika społecznych sytuacji. Zamiast zakładać, że ta osoba musi obniżyć poziom swych lękowych myśli i uczuć zanim rozpocznie swe życie społeczne, może zamiast tego wejść w interakcję z innymi nawet kiedy te lękowe myśli i uczucia są obecne. Kiedy celem terapii jest elastyczność psychologiczna, być może to życie warte przeżycia staje się celem klinicznym, a nie redukcja pewnych objawów” (s. 34-35).

Pierwszo- i drugofalowe podejścia behawioralne są podejściami mechanicystycznymi, które rozumieją ludzki umysł jako pusty ekran, na którym odciskają się nadchodzące doświadczenia. Podejście ACT odchodzi znacząco od takich idei pustego organizmu. ACT jest podejściem opartym o bezpośrednie doświadczenie, które konceptualizuje ludzi jako mających myśli i emocje w taki sposób, że sens można poznać tylko w ramach specyficznej sytuacji (kontekstu), w której te osoby się znajdują. Ten pogląd jest spójny z koncepcją „emocjonalnego mózgu” (Ledoux, 1998). Częścią tej koncepcji jest zagadnienie inteligencji emocjonalnej pochodzącej z kory przedczołowej, ciała migdałowatego oraz innych, dotąd niepoznanych części mózgu. Jeśli już odwoływać się zatem do jakiegoś rozumienia człowieka, to ACT widzi ludzki organizm jako byt z natury z nad wyraz pełnym umysłem. Mimo tego nacisk w terapii kładziony jest jednakże na rozwoju związanych z wartościami schematów działania – a nie na korygowaniu treści czyjegoś umysłu. W toku terapii relacja wobec samych tych treści będzie się zmieniać z poziomu fuzji do defuzji, jeśli tylko służyć będzie wybranym przez klienta celom. W istocie, uważność zmienia czyjąś relację z językowymi formułkami oraz koncepcjami na swój własny temat, a także wspiera akceptację bolesnych myśli i uczuć. Klient nabywa umiejętności obdarzania ich uwagą świadomą przejściowości tych przeżyć, jak i przyjmowania poczucia „bycia” w tych momentach, w których jest od nich wolny. Leczące moce medytacji i uważności są doskonale udokumentowane w literaturze naukowej (Kabat-Zinn, 1991; Gerbarg, Wallace i Brown, 2011; Kissen i Kissen-Kohn, 2009). Uważność wspiera przejście w stronę tu i teraz, z dala od nadmiernego rozmyślania i przejmowania się związanego z przeszłą bolesną traumę. Pozwala pracować z dynamicznym materiałem psychicznym z perspektywy defuzji – co umożliwia spoglądanie „na” traumę”, zamiast „okiem” traumy, dając pole do pracy w sposób bardziej bezpieczny i efektywny.

Interesującą różnicę między dwoma modelami widać w prawie wyłącznym skupieniu się na aktualnym doświadczeniu u terapeutów ACT oraz w eksploracji – ze strony analityków – aktualnych interakcji przeniesienia i przeciwprzeniesienia jako replik różnych aspektów traumatycznych doświadczeń. We współczesnej analizie jednak główny nacisk także kładziony jest na tu i teraz jako na sercu działania terapeutycznego i potencjału do zmiany. Z relacyjnej lub intersubiektywnej perspektywy internalizacja terapeuty i jego lub jej nieszkodliwej, dającej miejsce obecności może mieć leczniczy wpływ. Interpretacje mogą wciąż mieć swój użytek, ale nie stanowią one jedynych dróg zmiany w ramach terapii. Zamiana zachodzi w chwili obecnej, tak jak w ACT.

Analitycy zainteresowani są historią relacji z obiektem swych pacjentów, ponieważ daje to wejrzenie w strukturę ich charakteru, w osobiste style i preferowane sposoby przyjmowania obron. Historycznie patrząc, wyparcie uważano za ogólny mechanizm obronny, z którego z kolei wywodził się zbiór różnych innych technik obronnych (A. Freud, 1936). Terapeuci zorientowani na ACT, z drugiej strony, widzą unikanie jako główny manewr obronny, prowadzący do sztywności oraz utraty energii życiowych oraz witalności. To spójne ze współczesnych relacyjnym psychodynamicznym naciskiem na dysocjację jako główny mechanizm obronny. Oba modele wydają się być zgodne z tym, że niewidoczne lub niezauważone afekty – wskutek postaw obronnych – prowadzą do nieprzyjemnych, nieprzewidzianych konsekwencji. Analitycy, zwłaszcza ci pracujący wedle orientacji klasycznych lub w nurcie psychologii ego, dostrzegają różnorodność mechanizmów obronnych u swych klientów, wliczając w to unikanie. Neurotyczny styl charakteru (Shapiro 1965) charakteryzują tak tradycyjna lista mechanizmów obronnych zaproponowanych przez Annę Freud (1946), jak i inne (np. wyparcie, reakcja upozorowana, intelektualizacja, racjonalizacja, minimalizacja, podział na przedziały ego (compartmentalization), rozpoczynanie i wycofywanie się (doing and undoing) i tak dalej), podczas gdy zaburzenia bardziej poważne lub borderline przejawiają się z przez bardziej prymitywne mechanizmy (np. zaprzeczenie, projekcyjną identyfikację, rozszczepienie i idealizację). Oczywiście bardziej prymitywne mechanizmy można znaleźć także u lepiej funkcjonujących pacjentów – i vice versa. Każdy z nich występuje na kontinuum i może mieć zarówno wysoce adaptacyjne, jak i bardzo problematyczne aspekty. Zatem identyfikacja projekcyjna może być rodzajem empatii, idealizacja rodzajem miłości, zaprzeczenie rodzajem (oby tymczasowego) radzenia sobie z wywołującymi wysoki lęk warunkami, a rozszczepienie rodzajem (znów, oby tymczasowego) sposobu na rozpracowanie wysoko bolesnych i przyjemnych aspektów danego doświadczenia. Wiele konfliktów u w zasadzie zadowolonych z siebie par wiąże się z użyciem takich słów jak „zawsze” i „nigdy”, które wiążą się z tymczasowym rodzajem rozszczepienia, a które może być skorygowane i przekroczone przez następującą po tym dyskusję.

Idea prowadzonych ćwiczeń może wydawać się być sztuczna – lub niezbyt efektywna – dla niektórych analityków, ale dla innych już niekoniecznie. Jako że elastyczność jest z perspektywy ACT wartością samą w sobie, zaprasza się terapeutów do korzystania z „technik” w sposób kreatywny, zamiast dosłownego odtwarzania ich ze źródeł pisanych. Większość analityków zdaje sobie sprawę, że tworzenie metaforycznego placu zabaw może nieść swoje korzyści i może utrzymać proces terapeutyczny żywym i barwnym. Oczywiście, zależnie od ich przeciwprzeniesienia, mogą być w stanie żywo się bawić z danym rodzajem pacjentów bardziej niż z innym. Oprócz tego, niektórzy analitycy i klienci ze swej natury mogą być bardziej skorzy do takich zabaw niż inni. Tak samo będzie się to tyczyć terapeutów ACT, jak i ich pacjentów.

ACT cechuje się relatywnym brakiem uwagi poświęconym temu, jak przeszłe doświadczenia kształtują aktualne unikanie doświadczania. To zaprzecza psychoanalitycznej ciekawości związanej z historiami z życia klienta. Takie historie stają się źródłem motywów przenikających proces leczenia i niejednokroć prowadzą do wglądów w pewne podobieństwa między aktualnymi samoszkodzącymi schematami a przeszłymi doświadczenia ze znaczącymi osobami. Pewna kobieta mądrze zauważyła, że potrzebowała przemienić każdego w jej aktualnym życiu w osobę kochającą tak bezwarunkowo jak jej ojciec. Ta dynamika skutkowała nierealistycznymi oczekiwaniami wobec jej męża, a wgląd w te oczekiwania je obniżył i doprowadził do bardziej realistycznego dostrzeżenia możliwości partnera. Radość płynąca z realnie dostępnych aspektów związku, połączona z akceptacją okazjonalnie bolesnych źródeł frustracji, może przełożyć się na trwały, szczęśliwy, zaangażowany związek. Oba modele doceniają taki przejaw miłości, ale droga do tego, aby klient do niego dotarł, różni się między podejściami. Terapeuci ACT chcą pomóc swym klientom w defuzji od koncepcji na temat Ja (które mogą wiązać się z przeszłymi doświadczeniami) poprzez doświadczenie ciągłości Ja i rdzenności jego poczucia. Psychoanalitycy mogą wątpić, że defuzja będzie w stanie zajść bez eksploracji traumatycznych, bolesnych i nieświadomych korzeni tych uczuć – albo wglądowo i interpretacyjnie, jak to zrozumie Blum (1979), albo empatycznie, intersubiektywnie i interpersonalnie, jak to rozumieją Kohut (1979), Ogden (1994, 2001) i Mitchell (1988, 1997).

Oba modele traktują schematy związane z wartościami jako centralny element pracy terapeutycznej. W jej ramach analizuje się wartości pacjenta pod kątem tego, jaki rodzaj ryzyka należy podjąć, gdzie obniżyć korzystanie z danych sposobów unikania (np. wyparcia, zaprzeczenia), kiedy ich wielkim kosztem staje się utrata witalności w życiu.

Pacjent z fobią wobec zaangażowania może pozwalać sobie angażować się w serie seksualnych związków i znajomości, które nie prowadzą nigdy do intymnego, długoterminowego przywiązania. Uczucia intymności i zależności są dla takiej osoby czymś, czego należy unikać za wszelką cenę, szczególnie jeśli zachodzą w kontekście bliskiej relacji.

W takim wypadku analityk będzie we wglądowy i interpretacyjny sposób eksplorować, jak straszliwie bliskość i zależność wyglądała w relacji rodziców klienta, dostrzegając podobieństwo w stosunku do unikania zaangażowania i związków. Terapeuta ACT może robić to samo, nie przeznaczając wiele czasu na historyczne podobieństwa i negatywne echa małżeństwa rodziców w teraźniejszości klienta. Oba modele będą jednakże zdecydowanie pracować nad obniżeniem tendencji do obronności i unikania. Obu terapeutów będzie trzymać kciuki za odwagę do podjęcia ryzyka zaangażowania się w coś głębiej. Oczywiście, jeśli koniec końców okaże się, że wartością klienta nie jest zaangażowanie się, a preferuje zamiast tego spędzić życie samodzielnie (przynajmniej w kwestii małżeństwa czy wspólnego mieszkania), obu terapeutów będzie musiało – najpewniej z ociąganiem – zrezygnować z takiego kierunku pracy.

Wartości terapeuty stanowią też oczywiście istotny przeciwprzeniesieniowy czynnik. Niektórzy terapeuci cenią wielce małżeństwo lub przynajmniej wspólne zamieszkiwanie. Jeden terapeuta w typowy dla siebie sposób wspierał w znalezieniu mężczyzny swoje stawiające na karierę, lecz w życiu prywatnym samotne pacjentki – wypełniał im mianowicie profile w ogłoszeniach dla singli. Tak jak rodzic czujący potrzebę wykonania pracy domowej za dziecko, tak ten przejawiał najpewniej zbyt silne współzależne przywiązanie do klienta. Zaczął stwarzać im możliwości, zamiast wzmacniać ich siłę, by te osoby działały na własną rękę. Jednak w obu modelach to właśnie wartości klienta, a nie terapeuty, mają znaczenie, jeśli chodzi o kierunek pracy. Aby wszystko zaczęło się kręcić, metaforycznie rzecz ujmując, terapeuta musi być świadkiem, jak klient angażuje swoje prawdziwe Ja czy wybrane wartości i wykonuje „skok”, by je zrealizować.

Wgląd – choć niekoniecznie poprzez interpretacyjną pracę na nieświadomych procesach – znajdziemy w samym sercu i podejścia psychodynamicznego, i ACT.

Model ACT porusza się w znacznym stopniu w obszarze tu i teraz, starając się wydajnie pielęgnować poczucie żywotności oraz mniejszej sztywności w życiu klienta. Korzysta się z kreatywnych i bardzo namacalnych metafor, aby skupić uwagę klienta na starych sposobach unikania bólu, pochłaniających część nieprzyjemnej energii, ale kosztem prowadzenia życia pełnego wartości. Zaprasza klienta do uważnego doświadczania swego bólu podczas podejmowania ryzyka związanego zaangażowaniem się w to, co ta osoba ceni. Taka postawa przekłada się na systematyczne realizowanie celów terapeutycznych. Podejście analityczne, przynajmniej z aktualnej perspektywy, działa przez wspieranie wglądu w sposób interpretacyjny, empatyczny i intersubiektywny. Terapia powinna pomieścić świat pacjenta w bezpiecznym środowisku i metaforycznym placu zabaw na tak długo, jak to konieczne, aby mogła zajść zmiana na wystarczająco przepełnionym miłością i odpowiednio funkcjonującym poziomie.

Jakkolwiek osoba może nigdy nie wyzbyć się bolesnych przeżyć, to oba nurty są spójne w tym, że może prowadzić życie w bardziej żywotny i naładowany sposób za pośrednictwem tego rodzaju integrującej pracy.