Kategoria: plan, struktura i porządek psychoterapii

Autor Matthieu Villatte | Źródło
Polska wersja Paweł Dyberny i Bartosz Kleszcz

Jeśli odbywaliście szkolenie w interwencjach opartych na uważności i akceptacji lub w terapiach trzeciej fali np. Terapii Akceptacji i Zaangażowania (ACT), mogliście w pewnym momencie usłyszeć, że zadawanie klientom pytań rozpoczynających się od „Dlaczego…?” może nie być dobrym posunięciem.

I może potem ugryźliście się w język, gdy złapaliście się na tym, że to słowo pojawiło się podczas sesji lub przepraszaliście superwizora, gdy ten wysłuchiwał nagrań (Wiem, że pytanie „Dlaczego…?” nie powinno było paść!)? Jeśli brzmi to znajomo, pragnę zaproponować ci perspektywę, która prawdopodobnie wyda ci się bardziej elastyczna.

Po pierwsze, wyjaśnijmy sobie jedną istotną rzecz. ACT należy do podejść funkcjonalno-kontekstualnych.

Oznacza to, że podczas rozmowy klinicznej to, co powinniście powiedzieć, a czego nie powinniście mówić, zależy w pełni od celu (funkcji) związanego z kontekstem, czyli z określonym uwarunkowaniami, w których odbywa się rozmowa. Z tego powodu trudno o ogólne zasady, które mogą określać lub zakazywać konkretnych werbalnych posunięć niezależnie od kontekstu. Innymi słowy – to, czy pytanie „Dlaczego…?” stanowi dobry pomysł, zależy od określonego przez ciebie celu terapeutycznego. Dlaczego miałbyś lub miałabyś (nie) zadawać pytania z „Dlaczego…?”

Być może chęć zadania pytania rozpoczynającego się od „Dlaczego…?” wywodzi  się do sposobu, w jaki dzieci wyrażają ciekawość. Jeśli jesteście rodzicami, to wiecie, co mam na myśli. Dzieci są tak ciekawe świata, że chcą słyszeć wyjaśnienia dotyczące wszystkiego. Dlaczego słońce jest żółte? Dlaczego nie możemy latać, jak ptaki? A ciekawość i otwartość są przecież dwoma kamieniami węgielnymi postawy terapeuty w podejściach trzeciej fali. Zatem może jest sens zadawać pytanie „Dlaczego…?” podczas terapii?

Z drugiej strony dzieciaki pytają również „Dlaczego…?”, aby kwestionować zasady, które uznają za ograniczające i arbitralne Dlaczego mam myć zęby? Dlaczego mam iść do szkoły jeśli chcę pograć? Jednym z podstawowych celów w terapiach trzeciej fali pokroju ACT, osadzonych na fundamentach humanizmu, jest uwalnianie klientów wpływu arbitralnych zasad na ich zachowanie. Stąd może jest w tobie potrzeba, by pytać naszych klientów „Dlaczego…?”, gdy ci wydają się być ograniczeni przez arbitralne zasady?

Może zauważyliście już, że te dwa sposoby używania tego samego słowa tak naprawdę odzwierciedlają dwa rodzaje celów.

Pierwsze „Dlaczego…?” ma nam pomóc zrozumieć, jak funkcjonuje świat.

Drugie „Dlaczego…?” ma wyjaśnić, czemu służy dane działanie.

W terapiach trzeciej fali oba są istotnymi, lecz znacząco różniącymi się od siebie celami.

Rozumienie, jak coś działa w klinicznym kontekście, zazwyczaj prowadzi do większego uprawomocnienia, normalizacji i współczucia. Terapeuci zachęcają swoich klientów, by wzięli pod uwagę, jak przeszłe i obecne okoliczności wpływają na to, że czują i postępują w bolesny, problematyczny, ale również w pełni zrozumiały sposób.

Wyjaśnianie, czemu służą działania klientów, ma za zadanie kształtować ich umiejętności śledzenia (tracking skills) – zdolności zauważania konsekwencji ich działań oraz oceniania, czy te konsekwencje są zbieżne z ich celami. Terapeuci pomagają klientom przyjąć bardziej pragmatyczną perspektywę na życie. Dzięki temu klient będzie mógł angażować się w działania przynoszące satysfakcję, zamiast powtarzać wkoło te same wzorce zachowań.

Te dwa cele są fundamentalne dla terapii trzeciej fali. Z jednej strony, chcemy by klienci podchodzili do swoich doświadczeń psychologicznych naturalnej jako części ludzkiego życia (tak, nawet do tych bolesnych i dziwacznych rzeczy), a z drugiej strony chcemy, by umieli rozpoznać i robić to, co sprawia, że mogą przeżywać życie tak, jak tego pragną.

Stąd, w teorii, moglibyście zadawać pytania „Dlaczego…?” przez cały czas!

Rzecz jednak w tym, ze używanie pojedynczego słowa niosącego ze sobą tak różne znaczenia porafi wprawiać w zakłopotanie i czasami powodować, że proces terapeutyczny będzie zmierzać w niekorzystnym kierunku. Pytanie „Dlaczego…?” może powodować, że klient jeszcze bardziej utknie w swoich historiach, które wprawdzie mogą być prawdziwe, ale przeszkadzają we wdrażaniu pomocnych, czyniących pozytywną różnicę w życiu klienta rozwiązań. To właśnie dlatego trenerzy szkolący w terapiach trzeciej fali czasami przestrzegają przed zadawaniem pytania „Dlaczego…?”.

Czy znacie ACTowe powiedzenie, by nie podchodzić do zachodu słońca jak do problemu matematycznego, jeśli potrzebujesz kontemplacji? Zachodzi wtedy ryzyko nadmiernego analizowania i ruminacji na temat rzeczy, które i tak nie mogą ulec zmianie lub w sytuacjach, gdy nie byłoby to pomocne. Taka sytuacja może zajść przy nieumiejętnie zadanym pytaniu.

W jaki sposób można zatem uniknąć pułapek związanych z „Dlaczego…?” i nadal pomagać klientom w rozwijaniu troski o siebie oraz pragmatycznego myślenia? Oto kilka wskazówek, które możesz bez zawahania wprowadzić do swojej rozmowy klinicznej:

#1 Miej jasność co do tego, co chcesz osiągnąć ze swoim klientem w tym momencie. Czy chodzi o normalizację? O kształtowanie umiejętności śledzenia? Nie pytaj „Dlaczego…?” tylko po to, by się dowiedzieć dlaczego. Wiedz, po co stawiasz pytanie rozpoczynające się od „Dlaczego…?”

#2 Rozważ zastąpienie „Dlaczego…?” innymi, mniej dwuznacznymi terminami, które oddają to, co zamierzasz przekazać.

Jeśli chcesz wyjaśnić czemu ma służyć działanie, zapytaj

• „W jakim celu?”
• „Po co?”
• „Na co liczysz, gdy będziesz ____”
• „Jaka intencja kryje się za robieniem ____?”

Jeśli twoim celem jest zrozumienie i normalizacja, zapytaj

• “Jak sądzisz, co może na ciebie wpływać, że chcesz zrobić ____?”
• „Gdybyś spojrzał na to ze współczującej perspektywy, jak rozumiałbyś to, co czujesz właśnie teraz?”
• „Czy pojawiają się teraz inne rzeczy w twoim życiu, może wynikające z twojej historii życia, które sprawiają ci trudność w robieniu tego, czego chcesz?”

#3 W każdym przypadku wybieraj słowa, które wydają się dla ciebie odpowiednie, uwzględniając twoją intencję i styl rozmowy, zwracając jednocześnie uwagę na odpowiedzi klienta. Wówczas możesz ocenić, czy twoje zachowania werbalne są efektywne. Przykładowo, pytanie koncentrujące się na celu powinno kierować uwagę klienta na cele i konsekwencje działań. To może wydawać się oczywiste, ale treść klicznej rozmowy bywa często tak bogata, że możemy zgubić ślad tego, co zachodzi na poziomie procesu!

Autor Steven Hayes | Źródło
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Klasyczna analiza funkcjonalna składa się z następujących elementów.

1. Określ za pośrednictwem ogólnego wywiadu potencjalnie istotne cechy danego klienta – jego lub jej zachowanie oraz wewnętrzny i zewnętrzny kontekst, w jakim zachodzi. Celem tego kroku jest po prostu zebrać dane, z których wyłonić się może zaczątek analizy. To, co dokładnie zachodzi w tym punkcie, związane będzie z filozoficznymi i teoretycznymi założeniami (zazwyczaj nie nazwanymi bezpośrednio) przyjmowanymi przez prowadzącego i nieformalnymi przed-sądami na temat danego przypadku. Bazuje też na wstępnych informacjach, wywiadach i tym podobnych.

2. Zorganizuj informacje ujęte w Kroku 1 w ramach wstępnej analizy problemów klienta, ujmując to w języku zasad behawioralnych. Celem tego jest wykrycie istotnych relacji przyczynowych, które mogłyby ulec zmianie. Proces analizy funkcjonalnej opisywano jako lejek (Hawkins, 1979) – otwór jest szeroki, ale następnie się zwęża. Krok 2 w analizie funkcjonalnej, ujmując to zgodnie z tradycją, wiąże się z zawężaniem tego, na czym opiera się wywiad diagnostyczny. Pewne cechy (np. rodzaje zachowania, czynniki motywacyjne, konteksty, w których zachodzi zachowanie) są wstępnie wybierane jako ważniejsze niż inne. Cechy szczególne przypadku są organizowane w kategorie. Zasady przewodzące temu procesowi są behawioralne, w liberalnym znaczeniu tego słowa, ale ze szczególnym naciskiem nie po prostu na zebranie objawów, ale na funkcję obserwowanych zjawisk – co dany czynnik robi lub na co wpływa w dynamicznym systemie.

3. Zbierz dodatkowe informacje, bazując na Kroku 2, i zakończ analizę konceptualną. W miarę tego, jak właściwości danego przypadku zbierają się w spójną całość, zbiera się także dodatkowe informacje ważne dla naszej analizy. Można wybrać lub tworzyć na tym etapie konkretne narzędzia diagnostyczne, aby przeanalizować lepiej konkretne cechy przypadku konceptualizowanego w Kroku 2. W ramach tego procesu analiza może być modyfikowana i doprecyzowana. Prowadzący analizę ma dotrzeć do stabilnej konceptualnej analizy relacji między działaniami klienta a kontekstem, w którym to działanie zachodzi, wejść w posiadanie danych z pomiaru kluczowych elementów tej analizy oraz przygotować procedury dalszego pomiaru, aby na bieżąco śledzić przebieg przypadku.

4. Zaprojektuj interwencję, bazując na Kroku 3. Jedną z czołowych cech oceny behawioralnej jest bliska więź co najmniej na konceptualnym poziomie (a często i empirycznie) między pomiarem a interwencją. Zasady behawioralne są explicite pragmatyczne – analiza znajduje potwierdzenie swej trafności zazwyczaj wtedy, gdy umożliwia przewidywanie i wpływ na trajektorię zachowania. Analiza funkcjonalna zwraca przez to często uwagę na konkretne wydarzenia w życiu klienta, które wprowadziły i/lub podtrzymują będący przedmiotem zainteresowania obu stron problem. Jeśli tymi zdarzeniami da się jakoś manipulować w praktycznym świecie pracy klinicznej, to szczegółowa analiza funkcjonalna często będzie sugerować konkretny rodzaj interwencji. W związku z tym w Kroku 4 projektuje się taki sposób pracy, który będzie logiczną kontynuacją Kroku 3.

5. Przeprowadź interwencję oraz oceń zmiany. Dla większości analityków zachowania pomiar nie jest czymś robionym tylko na początku interwencji, ale czymś trwającym podczas jej przebiegu. W związku z tym analiza funkcjonalna łączyć się z wracaniem raz po raz do określenia postępów klienta.

6. Jeśli efekt pracy jest nie do przyjęcia, wróć do Kroków 2 oraz 3. Jeśli interwencja nie działa, zwykle traktuje się to jako wskazówkę, że sama faza konceptualizacji analizy funkcjonalnej zawiera jakieś wady. W związku z tym porażka w dotarciu do pożądanych zmian prowadzi bezpośrednio do ponownego przyjrzenia się konceptualizacji, albo w postaci drobnych poprawek, albo czasami gruntownego przeformułowania analizy.

ACT i RFT są w pełni kompatybilne z tym podejściem. Wprawdzie RFT dostarcza ogólnej analizy funkcjonalnej zachowań sprawczych związanych z ramowaniem relacyjnym, a ACT ogólnej analizy funkcjonalnej niektórych z efektów ich wpływu, to część problemów klienta może wiązać się także z wpływem bezpośrednich zależności na zachowanie. Te wszystkie elementy trzeba połączyć w jedną pełną analizę funkcjonalną.

Autor Russ Harris | Źródło
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Jeśli klient nie ma ochoty rozmawiać na temat traumatycznych wydarzeń z przeszłości, to nie powinno się go zmuszać. Jeśli terapeutka będzie próbować wymusić na nim to wbrew woli, może to łatwo doprowadzić do pogorszenia relacji terapeutycznej i/lub uczynić samą terapię czymś zagrażającym i niebezpiecznym z perspektywy klienta.

Pamiętaj: klient może wynieść ogromne korzyści ze stosowania ACT w codziennym życiu, nawet jeśli nigdy nie poruszy tematyki traumy podczas terapii.

Może także nauczyć się wszystkich kluczowych umiejętności ACT bez rozmawiania bezpośrednio o traumie. To bardzo dobre wieści, jako że niektórzy z klientów nie będą nawet tej traumy pamiętać.

Rozmowa na temat traumy często będzie pomocna i uzdrawiająca dla wielu osób, pod następującymi warunkami:

• Będzie prowadzona dobrowolnie, z gotowością ze strony klienta
• Z dużą ilością troski, empatii i uprawomocnienia ze strony terapeuty
• Połączy się ją z aktywnym rozwojem umiejętności psychologicznych

Ale nawet biorąc pod uwagę wszystkie te zalecenia, rozmowa o traumie nie zawsze będzie pomagać. Niektórzy odkryją, że samo poruszanie tematu jeszcze tylko pogorszy ich stan. Na szczęście dyskutowanie na temat traumatycznego doświadczenia zdecydowanie NIE jest konieczne dla poprawy stanu klienta – nie powinniśmy zatem nigdy zmuszać nikogo do poruszania tego tematu.

Oczywiście, rozmowa o traumie może także działać jako forma interoceptywnej ekspozycji. Jej prosta definicja to „zorganizowany kontakt z zawężającymi repertuar bodźcami, celem zwiększenia elastyczności psychologicznej.”

„Zawężającymi repertuar” oznacza, że zachowanie w odpowiedzi na dany bodziec jest sztywne i nieelastyczne, ograniczając i zawężając zakres własnych reakcji. „Interoceptywna” oznacza odniesienie się do bodźców wewnątrz ciała: wspomnień, myśli, uczuć, impulsów, wrażeń itd.

Jeśli terapeutka chce efektywnie wykorzystać „rozmawianie na temat traumy” jako formę ekspozycji, powinna regularnie korzystać z procesów uważności w obliczu zawężających repertuar bodźców, które mogą się pojawiać podczas rozmowy z klientem.

Przykładowo, podczas rozmowy terapeutka będzie regularnie prosić klienta, aby zauważać (z ciekawością i otwartością) różnorodne trudne myśli, uczucia, emocje, wspomnienia, wrażenia, impulsy, obrazy, jakie pojawiają się – i jednocześnie pomagać będzie klientowi pozostać stabilnie zakorzenionym w tu i teraz. To jedno z wielu oblicz tego, co nazywamy uważnością. Tego rodzaju praca może wydarzyć się na dowolnym etapie terapii – na początku, w środku lub pod koniec.

W razie niechęci, daję swoim klientom wolną rękę w tym, aby wycofać się z rozmowy o traumie. Moje założenie jest takie, że kiedy klient będzie na to gotów, bez mojego przymuszania, to wtedy będzie dla niego właściwy czas. To decyzja klienta, a nie moja. Także podczas procesu odmowy możemy pomagać klientowi kształtować procesy związane z uważnością, nawet jeśli nie usłyszymy od niego wiele na temat samej historii doświadczeń.

Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Nie istnieje jedyna właściwa formuła lub struktura sesji ACT. Masz wolną rękę do stworzenia swojej własnej, robiąc ACT tak, jak będzie ci odpowiadać. Osobiście jestem bardzo elastyczny podczas mojej własnej praktyki. Wobec niektórych klientów są bardzo ustrukturyzowane, wobec innych – swobodnie płynące. Jednakże im bardziej klient jest chaotyczny, nieskoncentrowany, rozkojarzony, zdemotywowany lub im mocniej utknął, tym więcej struktury wprowadzam podczas sesji. Ten rodzaj klientów potrzebuje struktury – i tak samo potrzebuje jej terapeuta, jeśli tylko ma pracować z nimi efektywnie. Jeśli utkniesz w pracy z klientem, jeśli postęp nie przychodzi, wprowadzenie większej struktury powinno być pierwszym krokiem, jaki uczynisz.

Przeważnie korzystam z następującego formatu:

• Rozpoczynam od krótkiego ćwiczenia mindfulness, trwającego do 5 minut, zwykle mniej. Nie nakładam na to dużego ciśnienia – jeśli klient nie ma na to ochoty, pomijam ten element.
• Szybkie dopytanie na temat pracy własnej z ostatniej sesji i jakichkolwiek zmian spomiędzy naszych spotkań. Także zwykle do 5 minut. Jeśli były jakieś trudności, staje się to elementem planu naszej sesji.
• Ustalenie planu sesji – zwykle do 5 minut.
• Przejście przez tyle pozycji tego planu, ile możliwe, jeśli tylko to możliwe.
• Zakończenie ustaleniem „pracy domowej” – zwykle do 5 minut.

Ważne. Nie jest to „oficjalne” lub „standardowe” ustrukturyzowanie sesji ACT. To po prostu pewien sposób robienia tego, a ja sam mam tendencję do bardzo swobodnego aplikowania powyższych elementów.

Niektórzy klienci będą bardzo skupieni, zmotywowani i przyjdą na każdą sesję z bardzo konkretnym planem tego, na czym chcą się skupić. To czyni naszą pracę wiele łatwiejszą. Jednakże nie jest tak w przypadku wielu osób korzystających z pomocy. Z tymi, którzy mają niejasne cele lub „nie mają pojęcia”, na czym chcą pracować, użyteczne jest spędzić kilka minut ustalając plan sesji. Ja docieram do tego punktu zwykle w okolicy dziesiątej minuty spotkania, po krótkim ćwiczeniu uważności oraz dowiedzeniu się, jak poszła praca własna oraz czy między sesjami zaszły jakieś zmiany. Czasem jednak przechodzę do tego na samym starcie.

Jasne ustalenie planu sesji będzie bardzo pomocne w pracy z tymi klientami, którzy po prostu chcą spuścić trochę pary, ruminować lub martwić się, czyli tych, którzy skupiają się na mówieniu o tym, co ich trapi, o problemach, uczuciach, tym jak złe jest życie i jak źle się czują – sesja po sesji, bez jasno określonego celu takiej rozmowy, bez żadnych znaczących zmian w zachowaniu między sesjami.

Podobnie dla klienta z wieloma problemami jednocześnie, który przeskakuje od problemu do problemu przez całą długość sesji, nie przechodząc nigdy do konstruktywnego planu działania.

Plan sesji często działa także dla klientów ze sfer korporacyjnych lub mundurowych, którzy mogą lubić strukturę oraz poczucie wydajności i przewidywalności, jaką ona wprowadza.

Oto przykładowy skrypt, który możesz dowolnie modyfikować:

„Czy to w porządku dla ciebie, jeśli poświęcimy kilka minut na starcie każdej z sesji, aby za każdym razem ustalić jej plan? Aby wybrać jeden ważny problem lub sferę życia, którą moglibyśmy poprawić, uczynić głównym punktem naszej pracy podczas danej sesji?

Powód jest prosty: to czyni naszą pracę wiele bardziej wydajną. Jeśli mielibyśmy stawiać czoła kilku trudnym problemom jednocześnie, to byłoby bardzo trudne osiągnąć cokolwiek.”

Często klienci odpowiadają bardzo pozytywnie, ale jeśli brzmią niepewnie lub reagują negatywnie, musimy wyjaśnić, w jaki sposób ustalenie planu sesji uczyni je bardziej wydajnymi.

Przykładowo: „Jeśli mielibyśmy stawiać czoła kilku trudnym problemom jednocześnie, to byłoby to bardzo trudne cokolwiek osiągnąć. Czy możemy skupić się tylko na jednym z nich, by zostać z tym tematem na tyle długo, aż dotrzemy do jakiegoś konstruktywnego planu działania?”

Albo: „Jeśli nie będziemy mieć jasnego planu na sesję – jeśli nie ustalimy jasno, co chcemy z niej wyciągnąć – wówczas jej efekt będzie prawdopodobnie podobny do ostatniej. Będziemy dużo rozmawiać, ale nie opuścisz tego miejsca z niczym praktycznym, co miałoby uczynić twoje życie lepszym.”

Jak tylko klient się zgodzi, ustalcie wspólnie treść planu. Możesz skorzystać z kwestionariusza „Tarcza do rzutek” i wybrać z niego jakąś sferę życia. Możesz także poprosić klienta, aby wybrać jeden problem, cel czy aspekt życia, na którym miałby się skupić, albo w niektórych wypadkach konkretną umiejętność, jaką chciałby rozwijać.

Zazwyczaj nadaję problemom na sesji następujący priorytet (ale oczywiście możesz swobodnie to modyfikować, jako że nie ma tutaj żadnego oficjalnego lub standardowego protokołu ACT).

1. Zachowania samobójcze. Jeśli klient odznacza się ryzykiem samobójstwa, w oczywisty sposób musi to stać się nadrzędnym tematem sesji.
2. Przeszkody w prowadzeniu terapii podczas samej sesji. Czy klient robi coś, co staje na drodze terapii, przykładowo okazuje tobie agresję, doświadcza poważnych dysocjacji?
3. Kontynuacja zaangażowania z ostatniej sesji. Do czego klient się zobowiązał podczas ostatniej terapii? Czy to uczynił? Jeśli tak, to co zaszło, zarówno pod względem pozytywnych konsekwencji, jak i negatywnych? Zwykle poświęcam co najmniej 5 minut, aby przyjrzeć się temu, co zaszło między sesjami, zanim w ogóle przejdziemy do ustalania planu – przeważnie po otwierającym ćwiczeniu mindfulness. Jeśli zaszły tutaj jakieś trudności, ustalamy wspólnie, że stanie się to częścią planu.
4. Przeszkody do pozytywnych zmian między sesjami. Jeśli klient nie zrealizował tego, co ustaliliście, co jego lub ją przed tym powstrzymało? Przejdź przez jakieś narzędzie diagnostyczne ACT, aby rozpoznać przeszkody i na nie odpowiedzieć.
5. Główny temat na dziś. Jeśli zostanie na to czas po powyższych punktach.
6. Dodatkowe tematy na dziś. Jeśli i na nie zostanie czas.