Autor Kelly Wilson | Źródło
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Tłumaczenie rozdziału z: Wilson, K. G. (2019). The Rise of Process-Based Therapy Research: Returning to Our Roots. Forward to appear in Innovations in Acceptance and Commitment Therapy, M. Levin, J. Krafft, & M. Twohig (Eds.). Oakland, CA: New Harbinger Press. 

Na pierwszy rzut oka książka ta wydaje się być eksploracją zastosowań konkretnego modelu terapeutycznego. Kryje się za tym jednak więcej niż może się wydawać. Zrozumienie wagi tej książki wymaga spojrzenia z historycznej perspektywy na to, jak dziedzina ta dotąd się rozwijała, a także na niektóre z sił wpływających na kształtowanie się toku tego rozwoju.

W latach 70. XX wieku National Institute of Mental Health (NIMH, amerykański NFZ będący jednocześnie największą instytucją grantową na świecie – BK) doświadczał coraz więcej presji, aby okazać ilościowe wyniki badań naukowych związanych ze skutecznością psychoterapii (efficacy, czyli skutecznością demonstrowaną w idealnych warunkach, w przeciwieństwie do effectiveness, gdzie bada się skuteczność w warunkach naturalnych – BK). Zaistniała presja prawna, aby przekształcić NIMH w pewnego rodzaju odpowiednik Food and Drug Administration (organ rządowy zajmujący się dopuszczaniem do obiegu w USA jedzenia oraz leków – BK) dla psychoterapii (Wolfe, komunikacja osobista, 1997). W ramach badań farmaceutycznych badania z losowym doborem do próby (RCT, randomized-control trial) są wykorzystywane, aby badać skuteczność (efficacy) różnorodnych leków służących leczeniu chorób. NIMH zaczął więc poszukiwać odpowiednika tego podejścia w metaforycznej analogii lek/choroba właśnie poprzez RCT stosowane do pomiaru skuteczności psychoterapii.

Przed latami 70. badania nad psychoterapią koncentrowały się głównie na terapii psychodynamicznej. Stosowany przez psychodynamicznych badaczy model oparty na procesach oraz historycznie ukształtowany rozwój tej dziedziny przez analizę narracyjną studiów przypadku nie dawał się jednak łatwo przekształcić w eksperymentalny model badań. Naukowcy psychodynamiczni po prostu nie pisali podań o takie granty, które wpasowałyby się w nowe eksperymentalne cele NIMH (zob. wspaniały rozdział Rosner, 2005), wskutek czego ich programy badawcze – z kilkoma wyjątkami – obumarły. Podobnie pierwsze dwie edycje psychiatrycznych Diagnostic and Statistical Manual (DSM; American Psychiatric Association [APA], 1952, 1968) cierpiały na notorycznie niską rzetelność (relibility; powtarzalność i stabilność pomiaru w czasie i pomiędzy badanymi – BK; e.g., Rosenhan, 1973).

Aby pójść do przodu w szukaniu psychoterapeutycznego ekwiwalentu farmaceutycznych RCT, naukowcy potrzebowali odpowiedników zarówno leku, jak i leczonej choroby. Publikacja DSM-III (APA, 1980) w 1980 zbiegła się z finansowymi priorytetami NIMH w do tego stopnia, że ostatecznie zmianie uległ obraz badań nad psychoterapią i psychopatologią. Nowy DSM-III, na ogół oczyszczony z psychodynamicznej teorii, dostarczył przynajmniej jakiejś ilości rzetelnie określalnych syndromów. Syndromy te widziano jako ścieżkę wiodącą do rozpoznania choroby psychicznej. W połowie lat 80. NIMH uległ procesowi decentralizacji i reorganizacji właśnie wokół tych syndromalnych klastrów, co z kolei przygotowało grunt pod współczesną erę RCT.  Wysoko wyspecjalizowane protokoły zaczęto traktować jako odpowiednich statycznych farmaceutycznych cząsteczek chemicznych, a syndromy DSM zaczęto traktować tak, jakby były prawdziwymi chorobami.

Ta zbieżność okoliczności wywarła ogromną presję selekcyjną na to, które teorie były faworyzowane poprzez przyznanie rządowych dolarów na badania. Oczywiście teorie biologiczne, związane z nowymi lekami farmaceutycznymi, prosperowały. Pośród teorii psychologicznych te, które dało się przenieść na obszar praktycznych zastosowań oraz gromadzenia dowodów, zaczęły pochłaniać zdecydowaną większość badawczych środków (Rosner, 2005). Odkładając na chwilę farmakoterapię na bok, dwie przepastne i często nachodzące na siebie postawy teoretyczne zaczęły dominować nad krajobrazem badawczym począwszy od połowy lat 80. aż po dziś dzień. Terapia poznawcza, terapia behawioralna i liczne kombinacje terapii poznawczo-behawioralnych generowały zdecydowanie więcej dowodów niż wszystkie pozostałe teorie razem wzięte. Tak opisuje w elokwentny sposób swe cele w Terapii poznawczej i zaburzeniach emocjonalnych Beck:

Nim zaczniemy oceniać psychoterapie, powinniśmy znaleźć rozróżnienie między systemem psychoterapii a zwykłym zbiorem technik. System psychoterapii dostarcza zarówno ram dla rozumienia zaburzeń psychologicznych, które ten zakłada, że leczy, jak i jasnego obrazu ogólnych zasad i konkretnych procedur terapii. Dobrze rozwinięty system dostarcza (a) wyczerpującej teorii lub modelu psychopatologii, jak i (b) szczegółowego opisu i przewodnika po technikach terapeutycznych związanych z tym modelem (1976, s. 278).

Beckowski (1976) model oparty na procesach podpowiada pewną ilość konkretnych sposobów empirycznej weryfikacji. Jeśli nietrafne dane poznawcze miałyby być głównym winnym, badania pomiarowe powinny być w stanie zebrać dane na temat rozpowszechnienia tego rodzaju patogennego myślenia, jak i możliwych do przeprowadzenia interwencji, aby te schematy myślenia zmienić. Beck sugerował eksperymentalne badania psychologiczne jako dodatkowy sposób na przetestowanie modelu opartego na procesach. Nie oferował jednak metody terapii dla konkretnych chorób psychiatrycznych. Zamiast tego zaoferował strategiczny dokument skupiony na opartym na procesach podejściu do rozumienia, prowadzenia i oceny skuteczności psychoterapii.

Także behawioryści wszystkich maści byli w dobrej pozycji, aby wkroczyć w świat wymagających eksperymentalnej weryfikacji świat badań nad psychoterapią. Większość behawiorystów albo była już jedną nogą w laboratorium, albo była szkolona przez ośrodki prowadzone przez naukowców głęboko zanurzonych w badaniach podstawowych. Więzi między laboratoriami badającymi podstawowe procesy behawioralne a kliniką miały wtedy już wiele czasu, aby dobrze się zakorzenić. Pierwsza publikacja na temat terapii ekspozycyjnej została opublikowana przez Mary Cover Jones w 1924. Jones, w owym czasie studentka, odwróciła sławny eksperyment nad małym Albertem, przeprowadzony przez Johna B. Watsona. Watson pokazał, że pieczołowicie dobrane pary bodźców w laboratorium były w stanie wytworzyć pełne lęku unikanie w obecności nieszkodliwych małych zwierzątek. Jones (1924), matka terapii behawioralnej, pokazała z kolei, że można te same zasady modyfikacji zachowania pokierować w kierunku odwrócenia lękliwego unikania. Dwadzieścia pięć lat później osoby pokroju Ogdena Lindsleya, Murraya Sidmana, Josepha Wolpe oraz Arnolda Lazarusa, by wymienić tylko kilku z tłumu, stworzyły podwaliny pod początki nowoczesnej stosowanej psychologii behawioralnej. Te teorie behawioralne, zrodzone w laboratorium, całkiem dobre pasowały do wymogów ilościowego określenia efektów, co przełożyło się na  postępujące sukcesy w kolekcjonowaniu grantów badawczych od NIMH. Ale jako że NIMH zorganizował się wokół terapii diagnoz psychiatrycznych, przyszło tym badaczom zapłacić pewną cenę. Zarówno od naukowców behawioralnych i poznawczych coraz częściej wymagano, aby skupiać swój projekt rozwoju terapii wokół konkretnych syndromów.

Mimo że książka ta nie jest na temat diagnozy lub klasyfikacji rodzajów cierpienia ludzkiego, stanowi ona jednak częściową odpowiedź na zgubne skutki trzech dekad organizacji nauk psychologicznych wokół klasyfikacji syndromalnej. DSM-III w rękach NIMH zawłaszczył sobie rozwój obiecujących terapii skupionych na procesach psychologicznych. Barry Wolfe, cytowany poniżej, jest źródłem studium przypadku wciskania psychologii w szablon leków na choroby psychiatryczne:

W krótkim czasie stało się praktycznie niemożliwym, aby otrzymać grant w sferze psychoterapii, zwłaszcza w rejonie badań nad ich wynikami, jeśli nie był on skupiony na DSM. Musieliśmy w istocie przekazywać potencjalnym grantobiorcom, których nie interesowały konkretne kategorie DSM, że będą musieli przesunąć nieco punkt skupienia ich badań. (…) Marsha Linehan rozpoczęła swój dwunastotygodniowy program badawczy nad terapią behawioralną skierowany dla, jak ona to określała, kobiet z tendencjami parasamobójczymi. Były to osoby, które dość często miały co najmniej pewne próby lub przynajmniej okazywały samobójcze gesty. Marsha Linehan była trenowana jako behawiorystka i jako taka nie darzyła kategorii diagnostycznych żadnym zainteresowaniem. Spotkaliśmy się z nią, znów około roku 1980, i powiedzieliśmy „Zobacz, te osoby bardzo przypominają Borderline, więc prawdopodobnie wyjdziesz na tym lepiej, jeśli zaczniesz nazywać je Borderlinami.” (Barry Wolfe, cytowany przez Rosner, 2005)

Ta reorganizacja wokół syndromów miała nadzwyczajny, błyskawiczny i szeroko zakrojony wpływ. W latach 90. wydziały poradnictwa psychologicznego, pracy społecznej i psychologii jako typowa oferta zaczęły szkolić jednoznacznie w ramach diagnoz DSM, a zwroty kosztów za profesjonalną opiekę coraz częściej wiązały się z tymi kategoriami diagnostycznymi. Podręczniki nad psychologią nie-normalności, sekcje badawcze National Institutes of Health (inna rządowa instytucja grantowa w USA – BK), organizacje zajmujące się profesjonalnymi i naukowymi specjalizacjami, nazwy naszych czasopism, nazwy i cele instrumentów pomiarowych oraz pola specjalizacji i subspecjalizacji naszych najlepszych i najbystrzejszych badaczy, wliczając w to ekspertów od psychopatologii eksperymentalnej oraz badań klinicznych, stawały się w coraz większym zakresie organizowane wokół syndromów DSM.

Imitowanie badań farmakologicznych nosi w sobie dwa założenia. Pierwsze – że psychospołeczne metody terapii to statyczne byty, pełniące w tej wstrętnej metaforze odpowiednik cząsteczek chemicznych. Drugie – że diagnozy reprezentują osobne chorobowe jednostki, tak jak rak, świnka czy odra, albo przynajmniej reprezentują markery ukrytych pod tymi objawami stanów chorobowych. Oba z tych założeń są głęboko problematyczne, nawet z punktu widzenia niektórych projektantów DSM. Podczas ostatniej z rewizji, liderzy oddziału specjalnego ds. DSM wyłożyli jasno ciągnącą przez dekady porażkę syndromalnych klasyfikacji w doprowadzeniu do rozpoznania jakiejkolwiek choroby:

Podczas ponad trzydziestu lat od czasu wprowadzenia kryteriów Feighnera przez Robina i Guze, które ostatecznie doprowadziły do powstania DSM-III, cel uprawomocnienia tych syndromów i odkrycia wspólny ich etiologii pozostał czymś znajdującym się na dalekim horyzoncie. (…) Nie udało się znaleźć ani jednego laboratoryjnego markera, który mógłby wiązać się w jednoznaczny sposób z jakimkolwiek z definiowanych przez DSM syndromów. (…) Badania epidemiologiczne i kliniczne ujawniły ekstremalnie wysoki poziom współwystępowania między zaburzeniami, poważając hipotezę, że syndromy te miałyby reprezentować oddzielne etiologie. (…) Jeśli chodzi o terapię, brak swoistości jest zasadą, zamiast być wyjątkiem. (…) Zmiana pozycji DSM-IV w realne byty, do tego stopnia, że uważa się je za równe chorobom, niesie w sobie większe prawdopodobieństwo zaburzenia interpretacji wyników badawczych, zamiast ułatwiać ich wyjaśnianie. (…) Wszystkie te ograniczenia aktualnego paradygmatu diagnostycznego wskazują na to, że badania skupione wyłącznie na dopieszczaniu zdefiniowanych przez DSM syndromów mogą nigdy nie doprowadzić do odkrycia etiologii u podstaw tych problemów. Aby mogło mieć to miejsce, być może dopiero będzie musiała nastąpić, nieznana nam jeszcze, zmiana paradygmatu. (Kupfer, First, & Regier, 2002, s. xviii–xix)

Niezależnie od intencji, zmiana paradygmatu nie nastąpiła wraz z opublikowaniem DSM-5 (APA, 2013). Zamiast tego DSM-5 przejawiał żałosną rzetelność w badaniach w terenie (field experiments), gdzie popularne diagnozy jak epizod depresyjny większy oscylowały w okolicy .28, spadając czasem aż do .13 (Regier i in., 2013). Mimo tego, zmiana paradygmatu być już na horyzoncie. Zmiana ta wiąże się z drugim z wadliwych założeń farmaceutycznej metafory RCT – iż sposoby interwencji psychospołecznej można uczynić czymś tak stabilnym jak cząsteczki chemiczne w testach farmaceutycznych. Nawet kiedy protokoły zostają bardzo konkretnie dookreślone, kiedy stosuje się je z wielką pieczołowitością pod względem sprawdzania zgodności dostarczonej interwencji z jej projektem (adherence), napotykamy problemy, które ukrywane są głęboko między zbitymi razem danymi badań nad wynikami terapii. Przykładowo, badania regularnie pokazują większą różnicę w efektach między terapeutami stosującymi tę samą metodą w tej samej grupie badawczej niż między porównywanymi grupami stosującymi osobne metody (Miller, Hubble, Chow i Seidel, 2013). Nawet kiedy jesteśmy w stanie wymusić bardzo dokładną zbieżność stosowanej interwencji z opisującym ją protokołem, nie jest to w żaden sposób na empirycznym gruncie jasne, że wpłynie to na poprawę wyników.

Istnieje wobec tego wszystkiego alternatywa. Możemy porzucić dwa krańce modelu chorobowego – syndromu jako choroby i podręcznika terapii jako testowanego związku chemicznego. Sugestia porzucenia DSM wywołuje czasem reakcję „Ale musimy polegać na czymś!” Jak się okazuje – mamy już coś. I to coś było obecne przez całą tę drogę, choć nie skupiało na sobie uwagi wielu z naszych najważniejszych instytucji edukacyjnych i badawczych. Tym czymś jest powrót do bliskiego przyjrzenia się procesom zmiany, a także uznanie, że terapeuta jest w każdej części elementem procesu terapii – a nie tylko statycznym pojemnikiem na stosowane protokoły. Właśnie taka szczegółowa analiza procesów zmiany, zarówno w klinice, jak w wypadku Becka, jak i w laboratorium, stworzonym w ramach tradycji behawioralnej, zaskutkowała powstaniem naszych najlepiej ugruntowanych metod terapii.

Dodatkowa zmiana, jaka zachodzi wraz z przejściem do RCT bazujących na protokołach i syndromach, to przejście w kierunku wysoce zagregowanych danych jako centrum uwagi wiedzy klinicznej. Projekty badań grupowych często jednak ukrywają istotną i interesującą różnorodność wyników. Tymczasem – oczywiście – nasze najlepiej ugruntowane badania mają swój rodowód właśnie w badaniach nad osobami, a nie grupami osób. Pochodzą z analizy reakcji jednej osoby na daną interwencję, a nie z analizy średniej reakcji grupy, która może zupełnie nie odzwierciedlać reakcji jakiejkolwiek osoby będącej częścią tej grupy. Współczesna moc obliczeniowa, metody zbierania i analizy danych oferują możliwości niedostępne w przeszłych dekadach (np. Kurz, Johnson, Kellum i Wilson, 2019). Może być tak, że jesteśmy właśnie świadkami zmiany tak istotnej jak ta, która zaszła w latach 80. Hoffmann i Hayes prezentują wizję tego, jak ma ta zmiana paradygmatu wyglądać:

Może stać się tak, że nauki kliniczne staną się świadkami upadku nazwanych terapii, definiowanych przez zbiór technologii, upadek szeroko pojętych szkół, a zamiast tego ujrzą rozwój testowalnych modeli terapii, rozwój badań nad mediacją i moderacją, wyłonienie się nowych sposobów diagnozy bazującej na analizie funkcjonalnej, przejście z podejść nomotetycznych w stronę idiograficznych, a także przejście w kierunku procesów psychologicznych pomagających wskazać podatne na zmianę elementy. Zmiany te mogą pomóc zintegrować czy zbudować mosty między różnymi orientacjami terapeutycznymi, uwarunkowaniami czy nawet kulturami. (2018, p. 37)

(…)

Zmiana ta nie jest na temat porzucenia czegokolwiek, czego już zdążyliśmy się nauczyć. Raczej jest ona przykładem rozległego, zorientowanego na proces rozwoju psychoterapii. Model ten reprezentuje mile widziany powrót do samych korzeni naszych najlepiej udowodnionych terapii. Skupiały się one właśnie na procesach zmiany, a nie na diagnozach. Oprócz tego, rozwój terapii bardziej skupiony na procesach daje możliwość także naukowcom skupionym wokół modeli psychodynamicznych i wspólnych czynników (common factors), którzy cierpieli wskutek dominacji aktualnego modelu chorób i protokołów RCT. Proces zawsze był w centrum ich uwagi. Ponowne zorientowanie się w stronę procesów będzie kierować te często skłócone ze sobą stronnictwa w stronę tej samej strategii badawczej. Możemy zacieśnić nasze więzi przez systematyczne, empiryczne testowanie odpowiedzi na pytanie kliniczne Gordona Paula (1969): „Jaki rodzaj terapii, dostarczany przez kogo, jest najbardziej skuteczny dla tej osoby z tym konkretnym problemem, w jakich okolicznościach i w jaki sposób?” (s. 44)

Era sztywnych protokołów połączonych ze paskudnymi diagnozami DSM dobiega swego końca. To bardzo dobre wieści. To dobre wieści dla progresywnych psychologicznych nauk, zarówno na poziomie badań podstawowych, jak i stosowanych, a ostateczne także dobre wieści dla wszystkich konsumentów stosowanej nauki.

American Psychiatric Association. (1952). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (1st ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Arlington, VA: Author.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author.

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York, NY: Penguin.

Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2018). The Future of Intervention Science: Process-Based Therapy. Clinical Psychological Science, 7, 37–50.

Jones, M. C. (1924). A laboratory study of fear. The case of Peter. Pedagogical Seminary, 31, 308–315.

Kupfer, D. J., First, M. B., & Regier, D. A. (2002). A research agenda for DSM-V. Arlington, VA: American Psychiatric Association. 

Kurz, A. S., Johnson, Y., Kellum, K. K., & Wilson, K. G. (2019). How can process-based researchers bridge the gap between individuals and groups? Discover the dynamic p technique. Journal of Contextual Behavioral Science, 13, 60–65.

Miller, S. D., Hubble, M. A., Chow, D. L., & Seidel, J. A. (2013). The outcome of psychotherapy: Yesterday, today, and tomorrow. Psychotherapy, 50, 88–97.

Paul, G. L. (1969). Behavior modification research: Design and practice. In C. M. Franks (Ed.), Behavior therapy: Appraisal and status. New York, NY: McGraw-Hill. 

Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: Testretest reliability of selected categorical diagnoses. American Journal of Psychiatry, 170, 59–70.

Rosenhan, D. L. (1973). On being sane in insane places. Science, 179, 250–258.

Rosner, R. I. (2005). Psychotherapy research and the National Institute of Mental Health, 19481980. In W. E. Pickren, Jr., & S. F. Schneider (Eds.), Psychology and the National Institute of Mental Health: A historical analysis of science, practice, and policy (pp. 113– 150). Washington, D. C.: American Psychological Association.