Autorzy Stefan Hofmann, Steven Hayes | Źródło
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

We wczesnych dniach terapii behawioralnych świętej pamięci Gordon Paul, wówczas dopiero od kilku lat doktor, sformułował jedno z najczęściej cytowanych pytań na temat właściwego celu nauk na temat interwencji opartych na dowodach (1969, s. 44):

„Jaka metoda pracy, prowadzona przez kogo, będzie najbardziej efektywna dla tej osoby, z tym konkretnym problemem, w jakich warunkach i w jaki sposób zajdzie?”

Pytanie to otworzyło drzwi naukowemu podejściu do interwencji terapeutycznej, łącząc konkretne, oparte na dowodach, wyczulone na kontekst procedury z opartymi na dowodach, przyczyniającymi się do rozwiązywania problemów i rozwoju konkretnych osób procesami terapeutycznymi. Podejście to nie zaszło jednak tak daleko, jak mogło. We wczesnych dniach terapii behawioralnej zbytnio zawierzono temu, że zasady i teorie uczenia się mogą stanowić właściwą bazę dla procedur klinicznych.

W rzeczy samej, właśnie to może stanowić wyjaśnienie dla tego, dlaczego Paul (1967) jeszcze dwa lata wcześniej nie załączył w oryginalnej wersji swego pytania „w jaki sposób zajdzie?”. Skupił się zamiast tego wyłącznie na kontekstualnych procedurach opartych na dowodach. Procesy zmiany terapeutycznej miały wówczas charakter poboczny. Tymczasem prawdziwe podejście oparte na dowodach uznaje za priorytet zarówno same procesy psychologiczne, jak i oparte na dowodach procedury z tymi procesami związane.

Jesteśmy wreszcie w stanie położyć właściwy nacisk na te stanowiące naukowy kamień węgielny pytanie. Eksperci zajmujący się zmianą kliniczną muszą uczynić je swym najwyższym priorytetem. Centralne pytanie współczesnej psychoterapii i nauki na temat interwencji psychologicznych aktualnie brzmi tak:

„Jakie podstawowe biopsychospołeczne procesy powinny być celem interwencji z danym klientem, biorąc pod uwagę jakie cele w jakiej sytuacji, oraz jak można w najbardziej wydajny i skuteczny sposób na nie wpłynąć?”

Odpowiedź na te pytania jest celem dowolnej empirycznej terapii opartej na procesach. Współcześnie jednak staje się ona zasadniczym celem terapii poznawczo-behawioralnej opartej na procesach. Ulżenie cierpieniu ludzkiemu stanowi wieloaspektowe wyzwanie. Potrzebujemy rzetelnych konceptualnych narzędzi, które rozłożą ludzką kompleksowość na wystarczająco niewielką ilość problemów, aby była do ogarnięcia dla pojedynczego terapeuty. Trzeba nam klinicznej kreatywności, aby udało się namierzyć najważniejsze sfery i wymiary ludzkiego funkcjonowania.  Rozwój szeroko generalizowalnej wiedzy będzie wymagał odpowiednich narzędzi metodologicznych, aby dotrzeć do niej ze szczegółowych przeżyć różnorodnych osób.

We wczesnych dniach zasady uczenia się i mistrzowskie podejście do analizy funkcjonalnej stanowiły większość z dostępnych narzędzi – i było to po prostu za mało. Zasady i procedury były zbyt ograniczone, a połączenie ich w odpowiedni sposób bezpośrednio z daną osobą – wyzwanie samo w sobie – wymagało dalszej pomocy ze sfery naukowej. W następnych dekadach podejście behawioralnej rozwinęło swe konceptualne i proceduralne zasoby, stając się CBT.

Agencje rządowe także miały chęć rozwijać terapie bazujące na dowodach, jednak wedle własnej modły. Inspirację stanowiło głównie środowisko psychiatryczne. Po wydaniu przez American Psychiatric Association trzeciej wersji DSM w 1980, amerykański National Institute of Mental Health (NIMH) postanowił przelać środki w kierunku badań z losowym doborem do próby (RCT, randomized-control trial). Nastawione one były na konkretne protokoły i brały na muszkę psychiatryczne syndromy. Taka kombinacja wywarła ogromny wpływ na całe CBT i ogólnie na interewencje terapeutyczne bazujące na dowodach, obdarzając prestiżem i uwagą osoby rozwijające terapie, ale także niechcący zawężając nasze pole widzenia.

Trzeba przyznać, że zmiany te wniosły wiele dobrego. Badania nad protokołami dla konkretnych syndromów ujęły niektóre aspekty programu Paula. Staliśmy się świadkami ogromnego wzrostu ilości danych dostępnych na temat psychoterapii i innych interwencji psychospołecznych, wpływu środków psychiatrycznych, sposobów rozwijania się psychopatologii oraz innych kluczowych kwestii. Wątpliwości Eysencka (1952), czy da się pokazać, że terapie bazujące na dowodach mogą być w ogóle lepsze niż nie robienie niczego, zostały raz na zawsze rozwiane. CBT zyskało w takim układzie najwięcej, co doprowadziło do jej aktualnego statusu jako najlepiej wspartego dowodami podejścia do pracy z drugim człowiekiem.

Biomedykalizacja ludzkiego cierpienia u podstaw tych zmian pominęła jednakże kilka kluczowych kwestii pytania Paula. Nowe pytanie – „Jaki protokół jest najlepszy dla objawów tego syndromu?” – na jakie badacze mierzący skuteczność interwencji starali się odpowiedzieć, poniosło porażkę w kwestii odpowiedniego ujęcia potrzeb jednostki, zwrócenia uwagę na kontekst interwencji i specyfikę różnorodnych problemów oraz nie przyniosło wiedzy o procesach zmiany terapeutycznej. Innymi słowy, empiryczna terapia bazująca na protokołach i syndromach porzuciła próby odpowiedzi na kluczowe zagadnienia związane z naukowo udowodnionymi procesami terapeutycznymi.

Wciąż borykamy się z trudnościami, jakie wyniknęły z tego podejścia. W miarę tego, jak kwitło czysto technologiczne podejście, proporcjonalnie do tego cierpiała na tym teoria. Jak ważne są procesy i zasady kierujące terapią, jeśli używa się ich tylko jako niejasnego pretekstu dla nieprzebadanych pod kątem moderatorów i mediatorów technik? Nieumiejętność sformułowania odpowiednich teorii na temat zmiany zachowania nie zaskakuje. Etap rozwijania terapii na teoretycznym poziomie stanowił przecież li tylko powierzchowny rytuał przed właściwym etapem kształtowania protokołu skupionego na syndromach.

W miarę tego, jak między 1980 a 2010 byliśmy świadkami właśnie takiego etapu w nauce, coraz bardziej zniechęcające z naukowego punktu widzenia było to, jak skupienie się na syndromach nie doprowadzało nigdy do konkluzywnych danych prowadzących do wyjaśnienia etiologii i przebiegu problemu oraz reakcji na terapię. Innymi słowy, podejście syndromalne nigdy nie doprowadziło od odkrycia chorób, a przecież właśnie to jest ostatecznym celem syndromalnej klasyfikacji.

Wydany w 2013 DSM-5 spotkał się ze znaczącym brakiem entuzjazmu w prawie każdym zakątku nauki. Zbiegło się to też ze zmianami w CBT, która dotarła do punktu, w którym podejście oparte na procesach może wnieść coś nowego i otworzyć tradycję naukową na pełen zakres możliwych do przebadania kwestii.

Terapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach stara się kierować właśnie w tę stronę. W pewnym zakresie odzwierciedla naukowo umotywowaną presję, jaka skłoniła NIMH do skupienia się zamiast na DSM na ramach teoretycznych sformułowanych przez Research Domain Criteria Initiative (Insel et al., 2010). W przeciwieństwie do niej kieruje jednak interwencje psychologiczne właśnie w stronę skupienia się na procesach terapeutycznych. Książka została w pewnej części zorganizowana wokół stanowiącego konsensus niedawnego dokumentu (Klepac et al., 2012), do którego doszło Inter-Organizational Task Force on Cognitive and Behavioral Psychology Doctoral Education. Dokument ten jest wskaźnikiem tego, że nasza dziedzina wiedzy jako całość zaczyna przejawiać wyższy poziom zniuansowania odnośnie właściwych torów rozwoju w erze, w której zostawiliśmy DSM za sobą.

W związku z tym, że teoria i procesy zmiany stały się bardziej centralnym tematem, zespół ten słusznie uznał, że to, co jest potrzebne, to pogłębiona wiedza w temacie filozofii nauki, strategii naukowej, etyki i szerokiego zakresu różnych dziedzin mogących być źródłem nowych zasad terapii. Potrzeba więcej treningu pokazującego , jak łączyć procedury z zasadami terapeutycznymi, a także jak łączyć te procedury z konkretnymi potrzebami konkretnej osoby w sposób, który byłby etyczny i kierowany przez najlepsze dostępne dowody. Podpisujemy się pod tymi konkluzjami, a rozdziały Terapii poznawczo-behawioralnej opartej na procesach stanowią w pewnej części odpowiedź na nie. To nie jest odpowiedź wyczerpująca, co zajęłoby wiele tomów, ale jest to odpowiedź pierwsza. Warto pomyśleć o tym, co może przynieść przyszłość, jeśli tylko psychologia zacieśni więź między interwencją a tymi procesami psychologicznymi, które niosą ulgę w problemach i umożliwiają bujny rozwój. Dokąd dotrzemy w erze empirycznej, opartej na procesach terapii? Trudno mieć stuprocentową pewność, ale szeroki zarys tej dziedziny wydaje się dawać jasną odpowiedź.

Warto przeczytać też artykuł Kelly’ego Wilsona „Pojawienie się badań nad terapią opartą na procesach: Powrót do korzeni„, który dopełnia tematycznie kwestię psychoterapii opartej na procesach.

Uczę się ACT zachęca każdego terapeutę i naukowca związanego z terapiami poznawczymi i behawioralnym do zapoznania się z nowowydaną książką, której redaktorzy – jedni z największych ekspertów CBT i ACT – starają się wprowadzić dziedzinę interwencji psychoterapeutycznych na nowe tory.

Link