artykuły dla specjalistów | Uczę się ACT - szkolenia 3 fala CBT, ACT, terapia schematów

Główne rozróżnienia pomiędzy czterema terapiami z tzw. trzeciej fali

Autor Christina Chwyl | Źrdło
Polska wersja Paweł Dyberny

4 terapie trzeciej fali – RO DBT, DBT, ACT oraz CFT – posegregowane wedle głównego problemu, docelowej populacji, podłoża i inspiracji badawczych, głównego celu pracy, listy celów terapeutycznych oraz funkcji relacji terapeutycznej.

Christina Chwyl

	Radykalnie Otwarta Dialektyczna Terapia Behawiorana (RO DBT)	Terapia Dialektyczno-Behawioralna (DBT)	Terapia Akceptacji i Zaangażowania (ACT)	Terapia Skoncentrowana na Współczuciu (CFT)
Główny problem	Samotność	Rozregulowanie emocjonalne	Brak elastyczności psychologicznej	Ewolucja sprawiła, że ludzie mają takie mózgi, które zwiększają ryzyko wystąpienia problemów emocjonalnych.
Docelowa populacja	Ludzie cierpiący z powodu nadmiernej kontroli emocjonalnej (np. oporna na terapię depresja, jadłowstręt psychiczny, osobowość obsesyjno-kompulsyjna, unikowe zaburzenie osobowości oraz zaburzenia ze spektrum autyzmu)	Ludzie cierpiący z powodu niedostatecznej behawioralnej i emocjonalnej kontroli (np. zaburzenie osobowości z pogranicza i unikowe zaburzenie osobowości, bulimia oraz zaburzenie afektywne-dwubiegunowe)	Model transdiagnostyczny	Model transdiagnostyczny (pierwotnie opracowany, by pomagać ludziom z wysokim poziomem wstydu i samokrytycyzmu)
Podłoże badawcze	Funkcje emocji ułatwiające komunikację i nawiązywanie bliskich relacji społecznych	Nauki behawioralne, filozofia dialektyczna, praktyka Zen	Zasady behawioralne i ewolucyjne, w tym teoria ram relacyjnych, skoncentrowana na języku i treściach poznawczych	Psychologia ewolucyjna, neurofizjologia troski i psychologia społeczna
Główny cel	Prospołeczne sygnalizowanie, zaufanie i potrzeba przynależności, społeczne poczucie więzi	Regulacja emocji i zrównoważone podejście, więcej efektywnego zachowania	Umiejętność podejmowania działań zgodnych z długookresowymi wartościami zamiast z krótkookresowymi myślami i uczuciami	Kultywowanie współczującego poczucia “ja,” które jest zmotywowane i zdolne do tego, by zmniejszać cierpienie w sobie i u innych ludzi.
Cele terapii	“Radykalna otwartość” (otwartość na nowe doświadczenie, elastyczne reagowanie i więzi społeczne) “Poznawanie siebie” i zdrowe poczucie zwątpienia w siebie (otwartość na negatywną informację zwrotną)	Umiejętności związane z tolerancją na dolegliwości psychiczne Umiejętności regulacji emocji Umiejętności związane z uważnością Skuteczność interpersonalna	Elastyczność psychologiczna: Kontakt z bieżącą chwilą Gotowość do doświadczania Obserwowanie myśli bez brania ich na dosłownie Elastyczne zmienianie perspektywy Podejmowanie działań w zgodzie z wartościami	Pielęgnowanie współczucia wobec siebie, innych oraz sytuacji I emocji które stanowią wyzwanie, włączając w to: Życzliwość i troskę Odwagę Mądrość itd.
Relacja terapeutyczna	Silne przymierze terapeutyczne, w którym terapeuta pełni rolę “ambasadora plemienia” pomagając klientom ponownie dołączyć do plemienia Modeluje życzliwość, współpracę, wesołość, przyjacielskie zaczepianie i zrelaksowany, przyjacielski język ciała Rozłam i naprawianie przymierza postrzegane jako niezbędne i cenne Rozłamy w przymierzu postrzegane są jako szanse, by uczyć się, że konflikt może sprzyjać wzmacnianiu zażyłości	Silne przymierze terapeutyczne obejmujące uprawomocnienie, serdeczne zaangażowanie, odsłanianie siebie i autentyczność zrównoważoną rozwiązywanie problemów	Silne przymierze terapeutyczne zapewnia możliwość pomagania klientom w rozwijaniu elastyczności psychologicznej	Silne przymierze terapeutyczne, w ramach którego terapeuta modeluje współczucie i stwarza poczucie bezpieczeństwa w ramach relacji terapeutycznej Podejście depatologizujące i zmniejszające poczucie wstydu

Jak rozumieć i pracować z problematyczną relacją z sobą samym wedle terapii akceptacji i zaangażowania?

Napisał Bartosz Kleszcz

Bardzo dziękuję za pomoc wszystkim, którzy przyczynili się do finalnej wersji tekstu.

Poniższy artykuł zaznajomi czytelnika z jednym z kluczowych terminów w terapii ACT – skonceptualizowanym ja. Czytelnik pozna, jaki wpływ na życie osoby może mieć schematyczne myślenie na swój temat, a także jak ACT stara się te sztywne schematy poluzować.

Jaki wpływ na zachowanie ma skonceptualizowane ja?

Skonceptualizowane ja to poczucie siebie ujęte w koncepcje, czyli statyczne pojęcia, schematyczne sposoby myślenia oraz skoordynowane z tym działania. Nabywamy je w ciągu naszego życia wskutek socjalizacji – od rodziców, rówieśników, innych znaczących osób – i jako wnioski wyciągnięte z życiowych sytuacji, zwłaszcza jeśli te sytuacje były trudne lub pozwalały uciec przed jakimś trudem psychicznym. Czy posiadanie swojej własnej konceptualizacji jest obiektywnie złe, błędne i niepomocne? Nie i nie ma od nich ucieczki – każdy z nas jakoś się definiuje i próbuje znaleźć sposób na trzymanie się jak najdalej od cierpienia. Natomiast nasza relacja z tymi definicjami siebie może być albo swobodna i inspirująca, albo sztywna, brutalna i tłamsząca. Jakkolwiek także terapeuta może mieć albo swobodną, albo tłamszącą relację z samym sobą, poniższy tekst skupi się na przykładach takich trudności u klienta.

Podczas psychoterapii, jako że będziemy pracować z osobami, które mają za sobą przeważnie historię ciężkich doświadczeń i braku wsparcia, będziemy nieraz natrafiać na konceptualizację ja w formie uwewnętrznionej listy mniej lub bardziej sztywnych nakazów, zakazów i ocen siebie. Popularne przykłady to perfekcjonizm, narcyzm, samokrytycyzm. Terapeuta szybko wyłapie ślady większych całości w mowie klienta, powtarzającego, że „jestem głupi”, „nie wolno mi bawić się, jeśli nie skończyłam listy celów”, że „powinienem schudnąć, by być godnym miłości”, będącego rozczarowanym, że „zrobił tylko 20%” (komunikuje wtedy domyślny i mierzalny punkt odniesienia do jego wartości) lub starającego się być kimś doskonałym, sumiennym i bezproblemowym dla terapeuty.

Skonceptualizowane ja, do którego klient nie ma dystansu, w języku ACT nazywa się fuzją ze skonceptualizowanym ja. Fuzja to inaczej połączenie – w tym wypadku zachowania, myślenia i czucia się z wyrażonym w postaci „muszę”, „powinienem”, „nie mogę”, „jestem” kodu psychicznego. By zobrazować to klientowi, biorę komórkę i mówię coś w stylu:

Tutaj widzisz wyświetlający się obraz. Jego wyświetlanie jest uzależnione od linijek kodu, które kontrolują to, co się pokaże. Kod jest inny niż to, co na ekranie. Tak samo u ciebie za tym zachowaniem mogą stać pewne myśli, przekonania, wspomnienia. Chciałbym, byśmy mogli je poznać, aby lepiej widzieć, co stoi za tym, co robisz.

Bez dodatkowej pracy, fuzja ze skonceptualizowanym pojmowaniem siebie funkcjonuje w sposób nieuświadomiony. Kod źródłowy w w głowie klienta staje się automatycznie wykonywany. Osoba w fuzji widzi w ograniczonym stopniu lub wcale, że kierują nią powinności, wewnętrzne oczekiwania, które są tylko myślami. Zamiast tego traktuje to, co mówi jej umysł, jako rzeczywistość. Tak samo, jak zimowe niebo jest szare, a śnieg zimny w dotyku, tak ona widzi siebie jako kogoś obiektywnie beznadziejnego i wierzy, że inni widzą ją tak samo – i że rozwiązanie tego stanu, to realizować wszystkie pomysły krytycznego umysłu, aby taką osobą nie być.

Skonceptualizowane ja nakłada dodatkową warstwę problemów na naturalne cyrkulacje nastroju i warunków życiowych. Zarówno na emocjonalnej górze, jak i w emocjonalnym dole, filozofia podejścia do siebie będzie niezmieniona. Niezależnie, czy realizuje swój schemat, czy nie, są pewne warunki, od których zależy poczucie wartości mającej je osoby. Czyni to akceptację zależną od tego, czy akurat w danym dniu realizujemy powinności wynikające z wewnętrznego „muszę”, „powinienem” oraz „nie wolno mi” lub czy ktoś z zewnątrz nas w tym wesprze. Nie możemy stabilnie polegać na takiej filozofii, więc z czasem rośnie życiowy bagaż porażek w tej syzyfowej pracy, co następnie tworzy samospełniającą się przepowiednię. Te myśli muszą być naprawdę słuszne, przecież w moim życiu są liczne przykłady na to!

W takich warunkach człowiek próbuje uciekać przed swoim własnym piekiełkiem, starając się sprostać jasno określonym wewnętrznym wymaganiom. Tworzy to niestety następne problemy. Są dni, tygodnie czy miesiące, kiedy udaje się je pomyślnie realizować np. ktoś czyta mnóstwo książek, by „być mądrym” zamiast „być głupim”. Można mieć wtedy poczucie, że rozwiązuje się fundamentalny problem z samym sobą, że oto znalazło się sposób na rozwiązanie samego siebie. Staje się to wówczas kuszącym źródłem ekscytującego haju emocjonalnego. Na jakiś czas można uniknąć poczucia kryzysu, gorszości, niezadowolenia z siebie.

Z drugiej strony, zasady werbalne są tradycyjnie dość oporne wobec dosłownej zmiany na lepszy model i mają sens z perspektywy tego, czego nauczył się o sobie i życiu klient. Dramatyczne sytuacje w życiu klienta, jak wyboista relacja z rodzicami powtarzającymi, że nic się ich synowi lub córce nie uda, strata kogoś bliskiego, porażka w istotnej dziedzinie życia, były sygnałem, aby wypracować sobie sensowny model świata na ich podstawie. To nie jest choroba, to naturalny proces związany z tym, jak działa analityczny, rozwiązujący problemy jak zadania matematyczne z x i y do podstawienia umysł.

Straciłem miłość życia? Coś musiało być ze mną nie tak. Jak być kochanym? Kiedy byłem w związku, to ważyłem 10 kg mniej i ubierałem się wiele modniej. Teraz czuję się samotny? Powinienem naprawić swoje ciało i szukać sposobów, aby zwracać na siebie uwagę.
Mój rodzic powtarza mi, że jestem niewdzięcznym skurwysynem, bo mam złe oceny w szkole? To pewnie oznacza, że muszę być głupi, leniwy i niewdzięczny. Jak być kimś lepszym? Kiedy udawało mi się mieć dobre oceny, otrzymywałem pochwały, nie byłem bity i wyzywany w domu, czułem ulgę i trochę bezpieczeństwa. Teraz sam myślę o sobie w krytyczny sposób? Powinienem bardziej się postarać.

Historycznie zatem funkcją warunkowego traktowania się jest chronić nas przed sytuacjami, które wiązały się z bolesnymi doświadczeniami. Mają sens z perspektywy przeżyć klienta. Nie oparzę się ponownie, jeśli będę w określony sposób chodzić wokół rozgrzanego pieca. W teraźniejszym życiu natomiast konceptualizacja ja staje się źródłem ciągłego stresu, bo krytyk lub kryzysowa sytuacja nie jest na zewnątrz, ale już wewnątrz osoby, jako wyuczony sposób odnoszenia się do siebie i łączenia faktów. Skonceptualizowane ja nie będzie już osobą, którą można przekonać do innej opinii, lub wydarzającą się tu i teraz sytuacją, na którą można wpłynąć. To zbiór myśli, wobec których nie ma przycisku „usuń”, i których bardzo trudno unikać 24 godziny na dobę.

Nie zdziwi zatem, że posiadanie takich myśli wyczula na przykłady z otoczenia podważające własną wartość. Im bardziej ktoś będzie się starać, by nie być nieodpowiednim pod jakimś względem, tym bardziej będzie żyć w relacji do tych myśli. Wzmacnia to sam ten punkt odniesienia i zachęca do unikania ryzyka. Perfekcjonistyczne skonceptualizowane ja sprawi, że osoba chętniej będzie unikać sytuacji, które wrażliwą samoocenę mogą wystawić na niepewność. A kiedy niechybnie przychodzi kryzys, ta sama warunkowa miłość będzie przyczynkiem do kopania siebie-leżącego, przygniecionego własnymi wymaganiami. Wówczas osoba się wypala i coraz mniej jej zależy na następnych dietach, szkoleniach, zwycięstwach i związkach, a jednocześnie widzi diety, szkolenia, zwycięstwa i związki jako jedyny sposób, aby kochać samego siebie choć przez chwilę.

Typowy klient z silnym skonceptualizowanym ja będzie zatem mieć tendencję do skoków z nastrojem w górę, bo wprawdzie traktuje siebie jako problem do rozwiązania, ale jednak coś rozwiązuje ze sobą i płynie na fali. Potem, z każdym wypalającym obrotem błędnego koła, będzie z tej górki spadał – kiedy nie spełni wymagań krytyka, nie uzyska zewnętrznego potwierdzenia swojej wartości w gorszy dzień, gdy nie będzie osób, które akurat można doraźnie użyć na rzecz tego, by lepiej się czuć.

Przy silnej fuzji zniknie spontaniczność, wejdzie na jej miejsce rutyna związana z przewidywalnymi wymaganiami, z których można wydedukować, jak powinna wyglądać reszta życia danej osoby. Zniknie otwartość i gotowość do zdrowego ryzyka, przyjdzie na to miejsce dodatkowy lęk, związany z oparciem własnej stabilności na kruchym lodzie warunkowej miłości, nie łamiącym się tylko w szczególnie pomyślnym środowisku. Znikną relacje międzyludzkie mogące być celem samym w sobie, będzie traktowanie innych osób jako środka do celu i zależność od nich, gdyż może wystarczająco atrakcyjny, mądry lub przedsiębiorczy partner, znajomy czy wspólnik załata nasze poczucie niedostatecznej wartości. Zniknie wolny wybór ścieżki życiowej, odkrywanie i realizowane własnego sensu, zamiast tego do działania (de)motywuje wewnętrzny przymus i język kar.

Skonceptualizowane ja a zaangażowane działanie

Podczas psychoterapii silna fuzja ze skonceptualizowanym ja może być powodem, dla którego nie działa stymulowanie do zaangażowanego działania w zgodzie z indywidualnymi wartościami, składowymi dobrowolnie wybranego sensu życia, co jest ostatecznym celem ACT.

Moje pierwsze kroki w psychoterapii stawiałem korzystając z aktywacji zachowania (behavioral activation) – bardzo mocno ustrukturyzowanego, opartego na badaniach ilościowych protokołu do problemów depresyjnych (Lejuez et al., 2011). Składając się w zasadzie z trzech rzeczy, jest najprostszym opartym na dowodach protokołem, jaki w życiu widziałem. Terapeuta zaczyna od pracy z wartościami, przechodzi do stawiania celów zgodnych z nimi i w trakcie pomaga śledzić, jak zmiana zachowania wpływa na nastrój i poczucie sensu w życiu. Był to dla mnie wtedy konkret – i wciąż jest. Terapia, która opiera się absolutnie wyłącznie na wglądzie i interpretacji, może coś uwolnić u niektórych klientów. U wielu z nich niestety wnioski zostają wyłącznie w głowie, nie stają się częścią życia. Jednym z powodów takiego stanu może być niedostateczny nacisk w psychoterapii na systematyczną pracę nad zmianą zachowania, nad innym podejściem w obliczu starych przeszkód i utrwalonych nawyków. Niektórzy klienci zgłaszają się właśnie z takim doświadczeniem, mówiąc na pierwszej sesji przeważnie coś w tym stylu: „Po 1-2 latach terapii z dużą ilością analizy przeszłości, ale bez przełożenia tego na życie, postanowiłem ją zakończyć i szukać takiej, która pomoże mi przetłumaczyć te wnioski na czyny. Aktualnie dużo wiem, ale na zewnątrz wciąż jest podobnie.”

Pracując jako początkujący terapeuta z moim bardzo konkretnym protokołem, obserwowałem u niektórych z kolei ślepy punkt czystej aktywacji zachowania. Po pierwszych sesjach, w których klient działał coraz lepiej i lepiej, nadchodził kryzys. Może się coś wydarzało trudnego w ich życiu, co zachwiało poczuciem stabilności. Może obudzili się w takim stanie, nie wiedząc, dlaczego coś się wewnątrz przełączyło. Może zrobili, co planowali, ale postawione cele nie przyniosły oczekiwanego efektu rozwiązania problemu własnego ja, więc ich krytyk zaczął ich znów „motywować”. Koniec końców na terapię przychodziła osoba, która miała poczucie, że wróciła do punktu startu. Towarzyszy temu rozczarowanie, brak nadziei. Odpowiedzią aktywacji zachowania na takie sytuacje jest „Masz trudne myśli i emocje? Może rozważysz zrobienie czegoś pomocnego w ich obecności, aby wrócić na właściwy szlak?” Czasem jest to dobra propozycja. Okresowe kryzysy nie powinny zniechęcać żadnego terapeuty przed tym, aby motywować klienta do wartościowych działań właśnie wtedy, kiedy jest źle – inaczej sam będzie w fuzji z opowieścią w głowie osoby, z którą pracuje. Kiedy emocje i myśli nie są radosną cheerleaderką, zaangażowanie się mimo ich obecności w coś, czego unikaliśmy, może stworzyć warunki do pozytywnej zmiany. Jeśli klient będzie czekać, aż czarne myśli i trudne emocje przejdą same z siebie, to będzie czekać bardzo długo. Jest to pułapka, w którą wpada wiele osób, a z której terapeuta może pomóc wyjść.

Problem podczas zachęcania do nowych zachowań powstaje, gdy konceptualizacja ja u klienta powoduje, że wprowadzane podczas sesji zachowania, teoretycznie pożądane i długoterminowo pomocne, zaczynają być źródłem kar i prowadzić ostatecznie do nawrotu.

Kara to konsekwencja zachowania powodująca, że to zachowanie staje się mniej częste w przyszłości. Przykładowo, podczas konfrontacji z lękiem społecznym perfekcjonistyczny i samokrytyczny klient może być karany przez własne myślenie podczas prób nawiązania kontaktu z nowymi osobami. Za mało się starasz! Mówisz niewyraźnie! Jesteś beznadziejny, nikt się nie śmiał z twojego żartu albo udawali. Najpierw schudnij, zrobisz lepsze wrażenie, znajdziesz lepszego partnera, nadaje umysł w drodze przez mękę, aby – poprzez absolutne zawyżenie oczekiwań – odważnie chronić swego właściciela przed jakimkolwiek ryzykiem odrzucenia i porażki. Trudno w takich warunkach czerpać przyjemność i spełnienie.

Jeśli natomiast ów klient podczas swej drogi krzyżowej lub zawczasu się wycofa, będzie to negatywnie wzmocnione. Negatywne wzmocnienie to konsekwencja zachowania, gdzie owe zachowanie w przyszłości będzie bardziej prawdopodobne, ponieważ czegoś się pozbyliśmy. Popularnym źródłem negatywnych wzmocnień jest unikowa postawa wobec własnego życia psychicznego. Pierwszą konsekwencją bierności lub ucieczki będzie nieraz wyciszenie krytycyzmu, mniejszy lęk, magiczny koniec pocenia się dłoni i bicia serca – a my jako ludzie jesteśmy z natury mocniej dostrojeni do bezpośrednich odczuć, zwracając mniejszą uwagę na długoterminowe skutki działania.

Silne trzymanie się skonceptualizowanego ja może zatem sprawiać, że zamiast pozytywnego wzmocnienia wskutek życia w zgodzie z własnymi wartościami, klient otrzyma mnóstwo bezproduktywnego bólu psychicznego oraz ulgę od niego tuż po powrocie do punktu wyjścia, bogatszy o jedno smutne doświadczenie. W języku behawioryzmu powiemy, że zachowanie takiej osoby jest pod awersyjną kontrolą – motywacją jest wycofanie się, a nie dążenie ku czemuś.

Z powyższej perspektywy, zarówno terapia prowadzona wyłącznie na wglądzie może napotkać u niektórych ograniczone efekty, jak i taka, która skupia się tylko i wyłącznie motywowaniu do działania między sesjami. Osoba mająca wyłącznie wgląd będzie dalej żyć w swojej głowie, tylko trochę mądrzej. Osoba tylko motywowana do działania będzie jeździć po tym samym życiowym rondzie, tylko że częściej i szybciej.

Elastyczny kontakt ze skonceptualizowanym ja

Wiele terapii podchodzi do problemu stosunku do siebie na różne sposoby. Odpowiedź ACT na schematyczność w myśleniu, czuciu i działaniu to nauka elastycznej zmiany perspektywy bez prób zmiany treści samych przeszkadzających myśli. Zamiast starać się bić głową w mur, przekonując na próżno krytyka uległym zachowaniem, aby na zawsze się zamknął, nie próbujemy ani zmienić treści myśli, ani ich zaspokajać, ani stosować podnoszących samoocenę afirmacji, ani przekonywać klienta, że się myli i że wcale nie jest beznadziejny. Wszystko to bywa tylko kolejną formą unikania – często także bezradności ze strony terapeuty. Zamiast tego wypracowujemy bardziej zdrową, pomocną, świadomą relację wobec automatyzmów, które podaje nam nasz umysł i które są zrozumiałym echem naszej przeszłości. W ACT nazywamy tę umiejętność elastycznością psychologiczną.

Wysoka elastyczność psychologiczna pozwala reagować na własne emocje, myśli, wrażenia z ciała na więcej niż jeden silnie skoordynowany z nimi sposób. Odpowiedź będzie bazować nie na nawyku wiodącym w fuzję i unikanie, ale na tym, co akurat powiedzie w pomocnym kierunku. Prawda, czasem pomocne jest w obliczu lęku uciekać, w obliczu złości krzyczeć, a w obliczu samokrytycyzmu wyciągnąć konieczne wnioski. Bardzo często jednak krok w stronę życia zgodnego z indywidualnymi wartościami wiedzie temu na przekór. Elastyczna psychologicznie osoba może czuć się bezpieczniej w kontakcie ze swoim wewnętrznym światem, także tą bolesną częścią, ponieważ pojawienie się krytycznych, wymagających czy poniżających myśli nie jest już wyrokiem kształtującym resztę dnia. Osoba jest w stanie przyjąć perspektywę świadomego obserwatora własnego życia psychicznego, zamiast zależnego uczestnika.

Esencją ACTowej pracy z myślami będzie taka wypowiedź terapeuty:

Twój krytyk mówi ci takie a takie rzeczy. Czy mogłabyś to zapisać? To twoje menu. Co do menu dokładają twoje wartości? Co z tego chciałabyś wybrać? Która z tych rad jest czymś pomocnym, a którą tylko warto zauważyć, ale nie iść za nią?

Praca nad większą elastycznością w obliczu własnych konceptualizacji to zatem praca nad zarzuceniem wewnętrznej walki i nad poszerzeniem życiowego menu, aby osoba mogła z awersyjnej kontroli zachowania przejść do apetytywnej – zamiast żyć próbując uciec od czegoś okropnego, pomagamy tworzyć życie na rzecz czegoś ważnego, nawet i zwłaszcza w obliczu wewnętrznych przeszkód.

Pytania o skonceptualizowane ja

Muszę przyznać, że nie od razu w swojej karierze zawodowej byłem fanem dobrych pytań. Behawioryzm przyciągnął mnie w pierwszej kolejności dobrymi odpowiedziami, czego dowodem jest choćby start od wspomnianego protokołu aktywacji zachowania. Jednakże najcenniejszym ćwiczeniem, które wyniosłem z majowej konferencji ACT organizowanej przez ACBS Polska w Poznaniu, była lista pytań na temat skonceptualizowanego ja z warsztatu Jacqueline A-Tjak, na którym razem z Pawłem Dybernym pracowaliśmy jako tłumacze. Oprócz Jacqueline autorami pytań są Joe Oliver, David Gillanders, Graciela Rovner i Louise McHugh. Cenię je za kompleksowość oraz częstość w doprowadzaniu do reakcji “ciekawe, nie widziałam tego tak”, co jest jednym z cenniejszych wniosków z każdej terapii.

Oto ich lista:

Kiedy zacząłeś, zaczęłaś myśleć o sobie w ten sposób?
Jak często w swej głowie patrzysz na siebie z tej perspektywy?
Jak często ukrywasz przed innymi to, co ta część ciebie o tobie mówi?
Czy to jest to, kim jesteś?
Jak by to było zachowywać się przez cały czas w przeciwny sposób do tej części ciebie? Czy coś byś stracił, straciła zachowując się przez cały czas w przeciwny do niej sposób?
Czy jesteś tym, co ta część ciebie o tobie mówi?
Gdyby postawić tę część ciebie przed tobą, jak by wyglądała?
W jaki sposób trzymanie się takiego myślenia o sobie powstrzymuje cię przed robieniem tego, na czym ci zależy?
Czy myślenie o sobie w ten sposób jest w jakikolwiek sposób pomocne?
Czy jest to prawda na twój temat?
Czy ktoś, kto cię kocha, myślałby o tobie w ten sposób?
Czy te myśli pojawiają się w pewnych sytuacjach, czy są zawsze obecne?
Czy w swoim życiu trafiłeś lub trafiłaś na kogoś, kto powiedział te rzeczy lub je zasugerował?
Od jakiego czasu nosisz te myśli ze sobą?
Gdyby było ci dane mieć wybór, jak myśleć na swój temat, czy wybrałbyś, wybrałabyś ten sposób?
Jakie części ciebie pozostają ukryte, kiedy skupiasz się na tym aspekcie ciebie?
Jak by wyglądało twoje życie, gdyby tej części nie było?
Co to mówi na temat tego, jak chcesz żyć?
Czy ktoś czerpie korzyść z tego, że myślisz o sobie w ten sposób?
Czy mając te myśli na swój temat, stajesz się lepszą osobą?
Jakie to uczucie myśleć o sobie w ten sposób w tej chwili?
Czy możesz widzieć te myśli po prostu jako myśli?

Zacząłem wprowadzać tę listę przeważnie po dookreśleniu, z jakich „muszę”, „powinienem”, „nie mogę / nie wolno mi” oraz „jestem” składa się konceptualizacja klienta, oraz po znalezieniu dla niej wspólnej nazwy, która by uchwyciła jej esencję. Niektórzy klienci nazywają ją „mój krytyk”, czy „perfekcjonista”, inni „moja matka”, „wymagająca część mnie”, czy nawet „M. Night Shyamalan” lub „chuj”. Dowolna nazwa jest użyteczna tak długo, jak długo ma sens dla klienta i pozwala wspólnie odnosić się do interesującej nas klasy zjawisk w taki sposób, który tworzy grunt pod pomocny dystans.

Wprowadzając ćwiczenie, wyjaśniam klientowi, że teraz przyjrzymy się jego schematom pod różnym kątem. Będzie mógł je lepiej poznać i zobaczyć, czy pozwolą mu one spojrzeć na siebie pod innym kątem lub czy go do czegoś zainspirują. Informuję, że będę czytać pytanie po pytaniu z ok. 30 sekundową przerwą pomiędzy. Podczas ćwiczenia nie musi mi nic mówić, niech tylko ma zamknięte oczy i obserwuje swoje odpowiedzi. Porozmawiamy o nich po danej serii. Zwykle dzielę czytanie na 2 lub 3 serie, zależnie od tego, ile mamy czasu podczas sesji. Na koniec wprowadzenia proszę także, by przez minutę tylko obserwował swoje ciało i myśli, pozwalając tym doświadczeniom płynąć, aby zrobić warunki pod swobodną obserwację. Przeważnie na tym etapie terapii robiliśmy już wcześniej jakiekolwiek ćwiczenie na akceptację i kontakt z tu i teraz, aby klient był w stanie zrealizować to polecenie. Po upływie minuty zaczynam czytanie pytań.

Podczas rozmowy po danej serii próbuję dowiedzieć się, czy klient wyciągnął z tego coś nowego, ciekawego czy pomocnego dla siebie. Staram się nie mieć silnych założeń, które kazałyby mi przeć w jakimś konkretnym kierunku modelu ACT. Zamiast tego podejmuję te aspekty, które klient uznał za szczególnie ciekawe, starając się po drodze wspierać elastyczność. Zakładam tutaj, że każde z pytań pełni jakąś rolę, więc gdziekolwiek pójdziemy, ma to potencjał, by być pomocne w pogłębieniu i uelastycznieniu kontaktu ze skonceptualizowanym ja. Często swobodnie z tej rozmowy wynika potencjalny temat na pracę własną – zachować się na przekór schematowi, obserwować się w określonych momentach i wykonać wtedy ćwiczenie na akceptację i uważność, zamiast płynąć z nawykiem, rozpisać czynniki, które mogły wpłynąć na jego ukształtowanie. Grunt, aby w obliczu starych bodźców wiodących do starych zachowań pojawiło się w to miejsce coś nowego, bardziej pomocnego. Wówczas wgląd łączy się z pracą nad zaangażowaniem się w swoje życie w inny, nieraz zupełnie nowy sposób.

Zawsze chętnie wysyłam też klientowi na maila pytania w formie audio, aby sam w domu mógł kontynuować pracę. Zalecam, aby słuchał nagrania co 2-3 dni, by sprawdzić, czy pojawią się nowe informacje lub czy to zainspiruje go do czegoś nowego, idącego na przekór dotychczasowym przyzwyczajeniom. Możesz ich posłuchać na dole artykułu, aby dowiedzieć się więcej na temat własnej relacji ze swoim skonceptualizowanym ja.

Bibliografia

Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior modification, 35(2), 111-161.

Czym jest funkcjonalny kontekstualizm?

Napisał Bartosz Kleszcz

Funkcjonalny kontekstualizm (functional contextualism, odtąd FC) jest filozofią stojącą u podstaw teorii ram relacyjnych (relational frame theory, RFT) oraz terapii akceptacji i zaangażowania (acceptance and commitment therapy, ACT). Filozofia ta określa aksjomaty, którymi kierują się naukowcy oraz praktycy w tym nurcie behawioryzmu. Aksjomaty to przyjęte a priori założenia na temat jednostek analizy oraz celów poznania.

„Kontekstualizm” podchodzi od podstawowej jednostki analizy w FC, jaką jest akt działania w kontekście (act in context) – zachowanie człowieka, wliczając w to myślenie i czucie, mające różnorodne konsekwencje i zachodzące w określonych warunkach. Warunki mogą być bezpośrednie lub historyczne.

Bezpośrednie warunki mogą być prywatne lub publiczne. Prywatne okoliczności towarzyszące zachowaniu są obserwowalne tylko przez osobę doświadczającą ich, jak aktualne myśli, uczucia i wrażenia somatyczne. Publiczne są potencjalnie obserwowalne przez większą ilość obserwujących, czyli obecność innych osób i ich zachowania, miejsce, pora dnia itp.

Historyczne uwarunkowania tyczą się z kolei doświadczeń osoby wykonującej dane zachowanie – czego ta osoba kiedyś nauczyła się o zależnościach między warunkami a konsekwencjami własnych działań, co aktualnie wpływa na to, że ma tendencję do reagowania w dany sposób.

Praca badawcza i terapeutyczna wedle FC traktuje te dwa rodzaje uwarunkowań równorzędnie. Behawiorysta nie będzie próbował bardzo szczegółowo wchodzić w analizę przeszłości klienta, jesli nie będzie to uzasadnione daną sytuacją, ale gdy będzie ku temu powód, a często jest, wówczas stanie się to tematem pracy. Odróżnia to funkcjonalno-kontekstualny behawioryzm zarówno od nurtów, które kładą silny nacisk na rozłożenie historycznych warunków na części pierwsze i uczynienie ich analizy głównym daniem psychoterapii niezależnie od problemu, jak i od nurtów, które pracują wyłącznie na tu i teraz oraz najbliższej przyszłości z pominięciem historycznych uwarunkowań zachodzenia zachowania klienta.

„Funkcjonalny” jest ściśle związany z pragmatyczną teorią prawdy u podstaw FC. Klasyczna grecko-tomistyczna tradycja filozoficzna definiuje prawdę jako adequatio rei et intellectus, czyli zgodność rzeczy i umysłu. Mam męskie pierwszorzędne cechy płciowe, nazywam się mężczyzną, te dwa elementy są zgodne ze sobą, zatem moje nazywanie siebie jest prawdziwe. Echo filozofii zgodnej z taką definicją prawdy psychoterapeuci znajdą w klasycznej terapii poznawczo-behawioralnej.

Pragmatyczna tradycja filozoficzna rozpatruje natomiast prawdziwość w odmienny sposób, biorąc za podstawowy miernik nie faktyczne zależności między słowami a intersubiektywną rzeczywistością, a użyteczność (workability) danych sposobów rozumienia siebie i świata lub jej brak. „W jakim kontekście mówienie, że jest się mężczyzną, będzie pomocne, a w jakim nie?” pyta właśnie o użyteczność.

Przykładowo, mówię o sobie, że jestem mężczyzną i to mi pomaga ukierunkowywać własną aktywność na wizję życia spójną z tym, czego nauczyłem się od otoczenia na temat bycia mężczyzną – aby budować domy, płodzić synów oraz sadzić drzewa. Mogę czerpać w danej sytuacji korzyść z mojej tożsamości, motywując się poprzez odwołanie się do kulturowych oczekiwań wobec mężczyzn, że „weź się w garść, jesteś mężczyzną (i musisz przetrwać ten trudny czas najlepiej jak umiesz)“. Jest to wówczas pragmatycznie prawdziwe ujmowanie siebie, ponieważ zachodzi powiązanie między sposobem mówienia o sobie a oczekiwanymi efektami, na które ta konceptualizacja ukierunkowuje.

Z drugiej strony taka definicja może ukierunkowywać mnie także w niepomocny sposób. Mogę mieć sztywne przekonania wyniesione z obserwacji rodziców na temat tego, co wiąże się z byciem mężczyzną np. że chodzi on do pracy, ale już nie uczestniczy w wychowywaniu dzieci i oczekuje obiadu w domu, a jak go nie ma, to coś nie tak z kobietą, która ze mną ten dom dzieli. Mogę zatem też mimowolnie rozumieć inne osoby przez pryzmat własnych wierzeń o tym, jak powinno być. W sprzeczce ze swoją partnerką będę stosować przemoc słowną lub fizyczną, jako że „jestem mężczyzną (i mam rację, kobieto)“. Korzystam wtedy z konceptualizacji siebie samego w sposób, który oddali mnie od wartości bycia dobrym partnerem i rodzicem, a więc w pragmatycznie nieprawdziwy sposób.

We wszystkich powyższych przypadkach to prawda, że jestem mężczyzną na mocy tego, jak biologia definiuje bycie mężczyzną. Jednocześnie jedno wykorzystanie tego pojęcia w danym kontekście jest pomocne w realizacji własnych celów i wartości, a drugie nie. Załóżmy, że moją osobistą wartością jest uczestniczyć w dorastaniu swych potomków i tworzyć współpracujące ognisko domowe. Kiedy na drodze stoi mi sztywna koncepcja męskości, to jakkolwiek w klasycznym rozumieniu to wciąż może być prawdziwe, to w pragmatycznym będziemy uwrażliwieni wyłącznie na to, kiedy taka konceptualizacja siebie jest użyteczna (a zatem też pragmatycznie prawdziwa) i należy się jej trzymać, a kiedy prowadzi w niespójne z celami i wartości miejsce w życiu i warto szukać innej pragmatycznie prawdziwej perspektywy.

Jasno widać na powyższym przykładzie, że żadne rozumienie siebie nie może być uznana na gruncie tej filozofii jako obiektywnie dobre i złe, pożądane lub niepożądane niezależnie od kontekstu, ponieważ dopiero w indywidualnych sytuacjach behawiorysta może ocenić, gdzie względem jakich celów ona prowadzi i czy przez to jest użyteczna czy nie.

Terapeuta kierujący się FC będzie przede wszystkim analizować razem z klientem, czy i kiedy dane sposoby mówienia o sobie (konceptualizacje siebie, schematy, przewidywania, wartości, oceny, optymistyczne lub pesymistyczne myślenie itd.) są dla tej osoby funkcjonalnym drogowskazem, a kiedy stają się ograniczeniem przyczyniającym się do tego, że osoba ta utknęła i nie wie, jak rozwiązać dylemat między własnymi przekonaniami i marzeniami. Konceptualizacja siebie w jednym kontekście może ukierunkowywać zachowanie w stronę wyższej sztywności, węższego repertuaru behawioralnego i mniejszej zdolności do dostosowania się do sytuacji i własnych celów („jestem mężczyzną, powinienem jak najwięcej pracować, a przez moje poświęcenia należy mi się decydujące zdanie i szacunek, dlaczego się mnie nie słuchają i nie szanują mnie?”), a z drugiej prowadzić do pozytywnych efektów („moja koncepcja męskości jest dla mnie konstruktywnym przewodnikiem w tym, co chcę realizować w życiu, nawet jeśli są osoby, które się ze mną nie zgadzają.”)

Umiejętność przechodzenia z jednego bieguna na drugi nazywa się elastycznością psychologiczną i jest głównym tematem podejmowanym przez ACT.

Prawda w klasycznym rozumieniu będzie prawdą przez duże „P” – wedle założeń obiektywna, w ścisłej relacji ze światem zjawisk. W FC prawda z kolei jest pisana przez małe „p”, ponieważ zawsze jest wypowiadana przez kogoś, zawsze jest uwarunkowana sytuacją i przez to zawsze jest uzależniona od kontekstu i aktualnych celów. Ujawnia się tutaj aontologiczność FC, dominacja epistemologii nad ontologią. W przeciwieństwie do realizmu lub nihilizmu nie interesuje nas, co obiektywnie jest. Zawieszamy sądy na temat natury świata, tego co jest, a czego nie ma, a pytamy tylko, co w tej sytuacji prowadzi z punktu A do punktu B.

Założonym a priori celem z perspektywy Association for Contextual Behavioral Science (ACBS), które reprezentuje FC, RFT i ACT na świat, jest ulżenie cierpieniu ludzkiemu i postęp w dbaniu o ludzki dobrostan poprzez badania oraz praktykę zakorzenioną w kontekstualnych naukach o zachowaniu.

Jak analizować świat w świecie bez świata, czyli metoda analizy i diagnozy bez ontologii

Ten lekko Leśmianowski tytuł pyta o praktyczne konsekwencje aontologicznej, kontekstualnej filozofii.

Dla kontrastu, mechanicystyczne podejścia traktują rzeczywistość jako faktycznie istniejący zbiór poszczególnych elementów. Najbliższa metafora to metafora maszyny – składa się ona ze skończonej, policzalnej ilości części, a jeśli będziemy mieć je wyliczone wszystkie, wówczas z niej będzie można złożyć całość. W takim rozumieniu świata części są pierwotne, a z nich wywiedziony jest jak najdokładniejszy obraz całości. To najpopularniejsze aktualnie rozumienie człowieka w psychologii. Im więcej symptomów i tworzących je syndromów, tym dokładniejsze DSM i ICD. Psycholog poznawczy będzie próbował wyliczyć wszystkie możliwe przesłanki stojące za formacją jak największej ilości schematów poznawczych lub mieć diagram danej jednostki nozologicznej zawierający jak najwięcej konstruktów i strzałek. Badacz zajmujący się relacją terapeutyczną wyliczy wszystkie konstrukty, co do których dowiedziono korelacje z wynikami w terapii, a osoba śledząca czynniki leczące w terapii wyliczy wszystkie techniki i metody, o których dotąd dowiedziono, że mają znaczenie w pracy z traumą. Zakłada się, że te części realnie istnieją (np. jest skończona ilość schematów oraz objawów depresji), więc im pełniejsza analiza, tym pełniejszy i bliższy prawdzie przez duże P obraz świata.

Z perspektywy FC, odtwarzanie rzeczywistości w ścisłym sensie tego słowa jest uważane za z góry skazane na porażkę, ponieważ nie zakłada się obiektywnej, niezależnej od obserwatora rzeczywistości, do której można się odnieść. To całość jest pierwotna, a części są wywodzone zależnie od okoliczności. Każde zjawisko można dowolnie nazwać i podzielić na dowolną ilość fragmentów. Teoretycznie to samo zachowanie – widzenie osoby poruszającej się z dala od innej – może być zależnie od potrzeb określane na różnych poziomach analizy jako:

bieg,
ewolucyjnie korzystna ucieczka przed zagrożeniem,
skurcz i rozkurcz mięśni,
zmiana napięcia w neuronach motorycznych,
transformacja funkcji bodźca w wyniku koordynacji werbalizacji „jestem bezbronna” z deiktycznym ja-tutaj-teraz (witaj w świecie teorii ram relacyjnych!).

Takie sposoby różnego ujmowania tej samej rzeczy – znów – nie są obiektywnie dobre lub złe, trafne lub nietrafne. Z pragmatycznego punktu widzenia możemy natomiast mówić o danych zjawiskach w taki sposób, który trenerowi psychoterapeucie, ewolucjoniście, biologowi lub behawioryście w laboratorium umożliwi realizację celów związanych z ich zawodem lub będzie dla nich niepomocny.

W obliczu nieskończonej ilości opcji, jak konceptualizować postrzegany świat, skuteczna analiza na użytek interwencji lub badań będzie wedle FC zakończona wtedy, kiedy mamy odpowiedni zestaw informacji umożliwiający przewidywanie i wpływ (prediction and influence) na zachowanie przy użyciu jak najmniejszej ilości pojęć (precision), odnoszący się do szerokiego zakresu zjawisk (scope) oraz niesprzeczny z różnymi poziomami analizy (depth). Prediction and influence with precision, scope and depth jest naczelnym mottem każdego behawiorysty FC.

Z perspektywy celów ACBS postęp w badaniach będzie rozumiany jako zaprezentowanie coraz bardziej ogólnych i oszczędnych w konstrukty teorii pozwalających na coraz lepszą pracę z jak najszerszym zakresem problemów ludzkich, nie godząc w empiryczną wiedzę z innych dziedzin np. w ewolucjonizm lub neurobiologię. Przykładowo, koncepcja wzmocnienia jest oszczędna i ma szeroki zakres, ponieważ jedno pojęcie można odnieść do pracy z problemami rozwojowymi, z osobami dorosłymi zarówno w klinice, jak i jako psycholog sportu, a samo wzmocnienie jest zgodne z biologiczną wiedzą na temat funkcjonowania człowieka.

Nowością ze strony behawioryzmu FC jest teoria ram relacyjnych (RFT), która poszerza prawa uczenia się wywiedzione z tradycyjnej analizy zachowania tak, by można było je stosować do wyjątkowych na tle innych zwierząt właściwości ludzkiego myślenia. Pozwala ona na coraz lepsze rozumieniem ludzkich zachowań werbalnych oraz zastosowanie tego w praktyce terapeutycznej i treningowej, której w FC pierwszym reprezentantem jest terapia akceptacji i zaangażowania. Behawioralna praca i zrozumienie zachowań werbalnych dorosłych, typowo rozwijających się ludzi nie było możliwe na gruncie behawioryzmu Skinnera, a porażka Verbal Behavior 1957 w tej kwestii była jednym z czynników, który doprowadził do kryzysu behawioryzmu i zmiany dominującego paradygmatu psychologii w ramach tzw. rewolucji poznawczej.

Analiza funkcjonalna

Kluczowym narzędziem behawiorysty FC do projektowania interwencji i eksperymentów jest analiza funkcjonalna. Zadaniem analizy funkcjonalnej jest określić dla danego organizmu (bo można pracować tak nie tylko z ludźmi!) funkcję, czyli rolę zachowania, oraz zmienne pozwalające na nie wpływać.

Terapeuta ludzi, współpracując podczas analizy funkcjonalnej z klientem, będzie starać się nazwać zależności pomiędzy warunkami (bodźcami poprzedzającymi zachowanie, antecedents), zachowaniem danego organizmu (behaviors) a jego konsekwencjami (consequences, stąd popularny skrót ABC) w taki sposób, który pozwoli na przewidywanie i wpływ na zachowanie zgodnie z celami założonymi przez osoby uczestniczące w interwencji np. pomóc klientowi zmienić swoje zachowanie w obliczu lęku lub przestać się ciąć po kłótniach z partnerem.

Podobnie jak powyżej, całość jest pierwotna, a części są wywodzone na użytek interwencji lub badania. Oznacza to, że zachowanie w kontekście będzie analizowane do poziomu, w którym można je podzielić na tyle zmiennych zależnych i niezależnych, że umożliwi to skuteczną interwencję. Czasem może być to bardzo szybka analiza w ciągu pierwszych kilku minut wysoce ustrukturyzowanej trzydziestominutowej sesji. Tak działa Focused ACT, które jest stworzone do warunków, w których zobaczymy klienta jeden raz na pół godziny, aby mógł wyjść z gabinetu z czymś pomocnym. Innym razem stosowna analiza będzie tworzona przez multidyscyplinarny zespół w iteracyjny sposób w ciągu długiej terapii. Oba podejścia mogą być pragmatycznie prawdziwe lub nieprawdziwe zależnie od warunków, w których są dokonywane.

Choć sam behawioryzm zajmuje się formułowaniem jak najogólniejszych zależności wpływających na zachowanie, tak aby psycholog miał w głowie uniwersalny zestaw narzędzi na wszystkie okazje, to bezpośrednie zastosowanie tych zasad w pracy z klientem jest wysoce zindywidualizowane. Każde zachowanie będzie mieć unikalny kontekst do analizy, a psycholog szybko odkryje, że podobne z zewnątrz postawy mogą mieć różne funkcje.

Funkcją informacji od klienta, że nie wykonał pracy własnej pomiędzy sesjami, może być między innymi:

brak zainteresowania pracą w gabinecie i poza,
brak umiejętności realizacji powierzonych zadań,
podejście do niej w inny, kreatywny i bardziej skrojony na siebie sposób,
sprzeciwienie się przyspawanemu do swojego protokołu lub interpretacji terapeucie przez wcześniej nieśmiałego i zdominowanego klienta, który postanowił powiedzieć dość jednostronnej, hierarchicznej relacji.

Każda z tych podobnych na zewnątrz postaw („Nie zrobiłem pracy własnej.”) wymaga innych reakcji, a analiza funkcjonalna pozwala uwrażliwić się na te różnice. Stąd analiza funkcjonalna jest przeciwieństwem objawowych, mechanistycznych diagnoz ICD/DSM, które nie dają nam informacji na temat tego, jaką rolę pełni objaw w życiu klienta. Gdyby cała wiedza na temat wszystkich edycji DSM oraz psychologicznej części ICD zniknęła, nie miałoby to żadnego wpływu na diagnozę i praktykę behawioralną za pomocą analizy funkcjonalnej zgodną z funkcjonalnym kontekstualizmem.

Dlaczego uzależnienie NIE jest chorobą mózgu

Autor: James Coyne |Źródło
Polska wersja: Bartosz Kleszcz

Uzależnienie od substancji (np. alkoholu, narkotyków, papierosów) i zachowań (np. jedzenia, seksu, hazardu) jest poważnym problemem, dotykającym ok. 40% osób w świecie Zachodu. Próby zdefiniowania uzależnienia w konkretnych naukowych ramach są tematem kontrowersyjnym i stopniowo coraz bardziej upolitycznionym. Czym JEST uzależnienie? Jako naukowcy, musimy to wiedzieć, jeśli mamy mieć jakąkolwiek nadzieję nieść komuś ukojenie.

Są trzy główne kategorie definicyjne dla uzależnienia: jako choroby, wyboru lub samoleczenia. Te trzy meta-modele w pewnym stopniu nachodzą na siebie, ale każdy ma unikalne konsekwencje dla procesu terapii, zaczynając od poziomu polityki i administracji, a kończąc na opcjach leczenia dla cierpiących osób.

Dominującym nurtem w USA i Kanadzie jest założenie, że uzależnienie to choroba mózgu. Przykładowo, wedle
National Institute on Drug Abuse
(NIDA, Narodowy Instytut Nadużywania Narkotyków) „uzależnienie definiuje się jako przewlekłą, nawracającą chorobę mózgu, którą charakteryzuje przymusowe poszukiwanie i używanie narkotyku, pomimo szkodliwych konsekwencji.” W tym artykule chcę podważyć ten pogląd, bazując na wiedzy o normalnych zmianach w mózgu i jego rozwoju.

Dlaczego wielu specjalistów definiuje uzależnienie jako chorobę

Pogląd, że uzależnienie jest rodzajem choroby lub zaburzenia ma wielu zwolenników. Nic dziwnego, jako że najgłośniejsze i najsilniejsze głosy na wojnie o definicję pochodzą ze społeczności medycznej. Lekarze polegają na kategoriach, aby zrozumieć problemy ludzi, nawet te związane z umysłem. Każdy psychiczny i emocjonalny problem ma się zmieścić w kategorii medycznej, od zaburzenia osobowości borderline przez autyzm i depresję po uzależnienie. Stany te opisane są tak precyzyjnie, jak to możliwe, i wyliczone w DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) oraz ICD (International Classification of Diseases).

Ogólnym stanowiskiem społeczeństwa medycznego (czyli różnych organizacji medycznych w USA – NIMH, NIDA, American Medical Association) jest, że uzależnienia zmienia sposób, w jaki pracuje mózg, tak jak cukrzyca zmienia sposób, w który pracuje trzustka. Zgadza się z tym
dyrektor NIDA Nora Volkov.
Posiłkując się ich stroną: „Badania nad obrazowaniem mózgu u osób uzależnionych od narkotyków pokazują fizyczne zmiany w obszarach odpowiedzialnych za ocenę, podejmowanie decyzji, uczenie się, pamięć i kontrolę nad swoim zachowaniem.”

Mówiąc bardziej precyzyjnie, układ dopaminergiczny zmienia się w taki sposób, że tylko dana substancja jest w stanie wywołać wyrzut dopaminy do jądra półleżącego (NAC, nucleus accumbens), a pozostałe źródła przyjemności dają jej coraz mniej i mniej. NAC odpowiedzialne jest za zachowania nastawione na cel i motywację, aby je realizować.

Różne teorie sugerują różne role dopaminy w NAC. Dla niektórych dopamina oznacza przyjemność. Tak długo jak narkotyki i alkohol będą twoim źródłem przyjemności, tak długo będziesz oczywiście je zażywał. Dla innych dopamina oznacza przyciąganie.
Teoria Berridge’a zakłada, że sygnały związane z przedmiotem uzależnienia stają się „uwrażliwione”, przez co znacząco podwyższają wyrzut dopaminy i w konsekwencji przyciąganie – które zmienia się w pożądanie, kiedy nie ma ich od razu pod ręką.

Co jest nie tak z tą definicją?

Do pewnego stopnia jest ona trafna. Wyjaśnia neurobiologię uzależnienia lepiej niż model związany z wyborem czy inne. Wyjaśnia bezsilność, którą czują uzależnieni – są w sidłach choroby, więc nie mogą sobie poradzić samodzielnie. Pomaga to też odłożyć na bok poczucie winy, wstydu i odpowiedzialności, zachęca osoby do podjęcia leczenia. Co więcej,
uzależnienie jest rzeczywiście podobne do choroby, a dobra metafora i dobry model mogą nie różnić się tak mocno od siebie.

Definicja nie wyjaśnia jednak spontanicznego wyzdrowienia. Jasne, spontaniczne wyzdrowienie zdarza się i w typowo medycznych chorobach… ale niezbyt często, zwłaszcza w przypadku tych poważnych. A mimo tego wielu, jeśli nie większość, uzależnionych osiąga poprawę na własną rękę, bez leczenia medycznego, często porzucając nietrafne sposoby leczenia. Przykładowo, osoby uzależnione od alkoholu osiągają naturalną poprawę na poziomie 50-80% (
zobacz ten link jako przykład).

Problem z modelem choroby z punktu widzenia mózgu

Mózg jest plastyczny: tkanka nerwowa ma potencjał do adaptowania się do świata poprzez zmianę organizacji swoich funkcji… połączenia między nerwami w danym systemie funkcjonalnym ciągle zmieniają się w odpowiedzi na doświadczenie (Kolb, B., & Whishaw, I.Q. [2011]). Mówiąc bardziej konkretnie, każde doświadczenie mające silną emocjonalną treść zmienia NAC i poziom dopaminy.

W istocie, każde wysoce nagradzające doświadczenie buduje własną sieć synaps w i wokół NAC, a sieć ta wysyła sygnał do śródmózgowia: Czekam na X, więc wyślij mi trochę dopaminy, natychmiast! Wygląda to tak samo z romantyczną miłością, Paryżem i heroiną. Fizyczne zmiany w mózgu są jedynym sposobem, w jaki się uczymy, pamiętamy i rozwijamy. Ale nie nazywalibyśmy uczenia się chorobą.

Moim zdaniem uzależnienie nie pasuje do żadnej konkretnej kategorii fizjologicznej. Widzę je raczej jako ekstremalny przykład normalności lub ekstremalną formę uczenia się. Bez cienia wątpliwości to przerażający stan, ale to nie czyni go chorobą.

James Coyne

40 wskazówek do wyjścia z impasu podczas terapii akceptacji i zaangażowania

Autor Russ Harris | Źródło
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

1. Zatrzymaj się, oddychaj, zauważ co się dzieje.

2. Zwolnij!!! Zauważ, że przekraczasz odpowiednie tempo lub szaleńczo próbujesz wymyślić, co zaraz robić, wyciągasz metaforę za metaforą jak z kapelusza itd. W obliczu tego celowo zwolnij.

3. Pozostań świadomy lub świadoma własnych reakcji i zrób dla nich trochę przestrzeni zamiast wikłać się w myślach lub emocjach. Sprowadź uwagę z powrotem na klienta. Skup się na CAŁYM KLIENCIE – nie tylko na zwracającej uwagę werbalnej porcji informacji, która opuściła jego usta.

4. Jeśli czujesz się przytłoczony lub przytłoczona, zaproponuj trochę uważności: „Poświęćmy teraz kilka chwil, aby zauważyć, co tu się dzieje, aby posiedzieć trochę z naszymi myślami i uczuciami.”

5. Jeśli zrąbałeś lub zrąbałaś coś, przyznaj to i przeproś: „Naprawdę przepraszam. Zauważyłem, że popełniłem tu błąd. Robiłem X, Y, Z i nie wydaje mi się, aby było to pomocne.”

6. Przyznaj, jeśli jesteś zagubiony lub zagubiona: „Czuję się tutaj trochę zagubiona. Nie jestem pewna, dokąd zmierzamy.”

Następnie wróć do podstaw. Upewnij się, że wiesz, czego chce klient: “Czy możemy teraz wrócić na chwilę do samych podstaw? Chcę tylko wyklarować, czemu tu jesteśmy i w jaki sposób chcesz dążyć do tego, aby twoje życie było inne – abyśmy oboje mogli pracować nad tą samą rzeczą.”

7. Przyznaj, jeśli jesteś przytłoczony lub przytłoczona: „Muszę przyznać, czuję się trochę oszołomiony tym, o czym mi właśnie powiedziałeś. Czy moglibyśmy tu na parę momentów zwolnić? Skupmy się przez chwilę na naszym oddechu i pozwólmy pyłowi trochę opaść.”

8. Przyznaj, jeśli jesteś w zamęcie: „Przepraszam, czuję się trochę chaotycznie. Czy możemy poświęcić parę minut na zastanowienie się, co się teraz dokładnie dzieje?”

9. Powracaj do wartości: „Co jest dla ciebie ważne? Co się dla ciebie liczy w głębi serca? O czym chcesz, aby świadczyło twoje życie?”

10. Powracaj do użyteczności: „Jak to dla ciebie działa? Jeśli dalej to robisz, dokąd cię to kieruje w życiu? Jeśli będziesz działać wedle tej myśli, to jak to działa w kategoriach tworzenia takiego życia, jakiego sobie życzysz?”

11. Jeśli nie jesteś pewien lub pewna, dokąd zmierza terapia, poproś klienta, aby ocenił jakość życia od 0 do 10. Spytaj następnie, co się musi wydarzyć, aby podwyższyć to o jeden poziom. To prowadzi prosto do celów, wartości i przeszkód.

12. Upewnij się, że klient nie wprowadził cię na tory kontroli np. aby próbować czuć mniej lęku lub próbując pozbyć się depresji.

13. Upewnij się, że nie jesteś w fuzji z własnymi nieużytecznymi myślami jak „Już po tym kliencie, nie ma dla niego ratunku.” Albo „ten klient nigdy się nie zmieni.”

14. Upewnij się, że nie wszedłeś lub weszłaś w nieużyteczne historie klienta o sobie („Jestem trwale uszkodzony”, „Zawsze będę już taka”, „Nikt nigdy mnie nie zechce” itd.)

15. Zaakceptuj, że przyjdzie i taki czas, kiedy klient nie ma ochoty na nic lub pogrąża się znów w zaogniających problematyczny stan strategiach opartych na kontroli.

Okazując troskę i współodczuwając z klientem, sprowadź ich uwagę do tego, co właśnie robią – bez frustracji, irytacji, robienia wykładu, ostrzegania czy zastraszania. Jeśli się na tym złapiesz, przyznaj to i przeproś.

16. Położenie: spróbuj zmienić swoje położenie w pokoju np. przesuń swoje krzesło, abyś siedział lub siedziała po boku klienta i zachowuj się, jakby „ów problem” siedział prosto przed obojgiem z was. „Teraz spójrzmy temu prosto w oczy. Chcę to widzieć tak, jak ty to widzisz.”

17. Odkrywanie się: „Wiem, że nie wydaje ci się, że to zadziała i prawdą jest, że ja też nie wiem, czy to dla ciebie będzie działać. Mam nadzieje, że będzie, ale nigdy nie można być w 100% pewnym.”

18. Określ swoje intencje: „Jestem zaangażowany w ten temat. Chcę, byś prowadziła pełne, wartościowe życie.”

19. Chwila obecna / oddech: „Czy moglibyśmy tylko oddychać przez chwilę? Oddychajmy i nawiążmy kontakt z tym, czemu działamy w ogóle razem.”

20. Określ ukryte przeszkody do zmiany: „Jeśli uczyniłabyś pozytywne zmiany w swym życiu, kto by przez to nie miał racji? Kto by miał rację? Jakie mogą być tego nieprzyjemne konsekwencje, jeśli uczynisz postępy?”

21. Przejdź przez akronim F.E.A.R. (ang. Fusion, Evaluation, Avoidance, Reasons – Fuzja z nieużytecznymi myślami, Ocena wewnętrznych doświadczeń, Unikanie ich, Szukanie wymówek dla zachowania), aby rozpoznać przeszkody.

22. Spytaj: „Co się liczy? Co jest dla ciebie ważne? Co się liczy choćby troszkę?”

23. Spytaj: „O czym marzyłaś jako dziecko/nastolatek, na co miałaś nadzieje? Wiem, że może być to bolesne, więc powiedz mi odrobinę z tego, jeśli chcesz.”

24. Spytaj: „Komu zależy na tym, na czym zależy też tobie? Idź więc do domu i porozmawiaj z tą osobą o tym.”

25. Jeśli klient mówi, że na niczym mu nie zależy, spytaj „Dokąd to prowadzi? Jak to dla ciebie działa? Idziemy tutaj w analizę funkcjonalną języka, a nie bezpośrednią wiarę w podawane treści.

26. Spytaj: „Jakie chcesz, aby było twoje życie? Czego się obawiasz? Jeśli mógłbyś mieć te wszystkie ważne, znaczące rzeczy w swoim życiu, czy byłbyś gotów stworzyć trochę przestrzeni dla nieprzyjemnych myśli i uczuć? Czy jesteś gotowy czuć się trochę niekomfortowo, jeśli zwraca ci to życie?”

27. Obniż swoje oczekiwania: „Wydaje mi się, że zbyt silnie cię popychałam. Nie zdawałam sobie sprawy, że to, co proponowałam, byłoby taki wyzwaniem. Skupmy się na czymś mniejszym.”

28. Uprawomacniaj wszystkie wysiłki, nieważne jak drobne! Jako praktykę między sesjami: ustal z klientem małą zmianę w pozytywnym kierunku – i upewnij się, że TO KLIENT JEJ CHCE!

29. Jeśli klient uporczywie nie zgadza się na zmiany: „Być może nie jesteś na to gotowa, jeszcze. Może potrzebujesz wciąż robić to, co robisz, póki naprawdę nie doświadczysz, że to nie działa.”

Albo bardziej bezpośrednio: „Być może nie cierpiałeś wystarczająco dużo. Być może potrzebujesz wycierpieć więcej, aby dostrzec, że to nie działa.”

Lub „Być może nie jestem dla ciebie właściwym terapeutą. Może poradzisz sobie lepiej z kimś, kto pracuje inaczej.” (I bądź gotów lub gotowa przekazać ich dalej, jeśli okaże się to konieczne. Nie każdy reaguje dobrze na ACT.)

30. Dla przymuszonych klientów: „Jak działa to dla ciebie, bycie przymuszonym do przychodzenia i oglądania kogoś takiego jak ja każdego tygodnia? Czy właśnie tak chcesz, aby wyglądało twoje życie?”

31. Dla przymuszonych klientów: „Chcę, byś wiedziała, że moim celem tutaj jest pomoku tobie. Nie jestem tutaj, by realizować cele twego męża/rodziców/prawnika/lekarza/urzędnika więziennego/systemu. Jestem tutaj, aby wspomóc cię w tworzeniu najlepszego możliwego życia. Nie oczekuję, że uwierzysz w to. Mówię ci tylko jak to wygląda z mojej perspektywy.”

32. Powróć do realistycznych oczekiwań, zarówno klienta i swoich. Złożone umiejętności wychodzą z wielokrotnych prób. (Większość byłych palaczy rzuca 8 razy nim nabywa umiejętności odstawienia ich na dobre.)

Okazuj postawę współodczuwania i troski w obliczu kroków w tył.

Przypominaj im: zaangażowanie nie oznacza realizacji wszystkich celów i pustej historii porażek!

33. Jeśli klient nalega, że nie jest w stanie dołożyć niczego nowego w życiu, znajdź coś, co już robi (co naprawdę ceni) i poproś o utrzymanie robienia właśnie tego.

34. Jeśli klient utknie w wyborze między alternatywami, wskaż, że „niewybieranie” jest wyborem. Co oznacza, że nie ma sposobu, aby nie wybierać. Jedynym wyborem jest: wybierz w zgodzie z wartościami lub wybierz w zgodzie z unikaniem (czyli tym, co da ci najmniejszą porcję nieprzyjemnych odczuć na krótką metę).

Natomiast który wybór z największym prawdopodobieństwem da ci pełne, bogate i żywotne życie?

W tej sytuacji cokolwiek wybierzesz doprowadzi do jakichś nieprzyjemnych odczuć – więc możesz wybrać wartościową opcję, poruszać się w kierunku dyktowanym przez sens życia, tworzyć trochę przestrzeni dla dyskomfortu, który idzie wraz z tym.

Lub możesz podjąć unikową decyzję, odchodzić od tego, co naprawdę uznajesz za wartościowe oraz zmagać się z nieprzyjemnymi odczuciami, które idą wraz z tym. Nie ma wyboru bez nich. Który ich rodzaj wolisz?”

35. Wybierając cele z klientem, spytaj: „Czy jest cokolwiek, co stanie temu na drodze, pomijając twój umysł, który podaje ci nieprzydatne historie?” Odnieś się do tych przeszkód.

Następnie spytaj: „Jak pewna jesteś, w skali od 1 do 10, że podejmiesz czy utrzymasz to działanie?” Jeśli oceniają szanse na niskie – krok w tył, pomóż uczynić cel mniejszym.

36. Uważaj na „przynętę klienta”. Odpowiedz: „To brzmi bardzo istotnie… (uprawomacniaj, co powiedzieli)… i jednak wydaje mi się, że jeśli skupimy się na tym, to będzie to odciągać nas od pracy, w którą potrzebujemy zaangażować się tutaj.”

37. Pomóż klientowi zdać sobie sprawę, że dokonują wyboru, wskazując na coś takiego: „Kiedy taka sytuacja wydarza się – masz opcje. Możesz zrobić A, B, C, D, E. Dotąd wybierałeś robić A. Jak to dla ciebie działa?”

Jeśli klient mówi „Ale nie mam wyboru w tej kwestii. Muszę robić A.”, odpowiedz: „Zatem twój umysł mówi, że nie masz wyboru. Jeśli pozwolisz temu rządzić twoim życiem, jakie są konsekwencje? Dokąd cię to prowadzi? Czy zbliża cię to do takiego życia, jakie chcesz mieć? Co naprawdę tu się dzieje, to że wybierasz robić A zamiast B czy C i jednocześnie twój umysł mówi ‘Ale ja nie mam wyboru’ i wchodzisz w to – uczepiasz się, lecisz z tym w dół, toniesz.”

Jeśli klient nalega „Ale ja nie mam wyboru” – możesz wskazać, że „Obecnie masz wybór, czy wziąć tę myśl dosłownie, jako absolutną prawdę – lub czy zrobić krok w tył i ujrzeć ją w całości – jako zbieraninę słów.”

Następnie poświęć trochę pracy z defuzją wokół zdania „Nie mam wyboru” np. śpiewając to, mówiąc to dziwnym głosem.

38. Jeśli klient wraca raz po raz do historii o tym, jak „stał się uszkodzoną osobą”, możesz odpowiedzieć (empatycznie): „Możemy spędzić godziny, dni, tygodnie przechodząc przez to – czy to zbliży cię do takiego życia, jakie chcesz mieć?”

Także: „Ile godzin spędziłeś już przechodząc przez to, zanim trafiłaś do mnie? Co ci to dało?”

Także: zaproponuj metaforę naprawienia skrzyni biegów, zamiast spędzając godziny analizując każdą podróż, jaką kiedykolwiek auto miało, aby wyjaśnić, czemu skrzynia biegów przestała działa.

39. Klient ciągle żongluje obiekcjami: „Nie mam czasu.”, „To zbyt trudne.”, „To nie podziała.”, „Nie jestem w stanie tego uczynić.”

Odpowiedź: „Gwarantuję ci, że w miarę tego, jak będziemy działać razem, twój umysł będzie wyrzucał różnego rodzaju obiekcje. Te, które właśnie wymieniłaś i wiele innych. Twój umysł nie stanie się nagle cheerleaderką. Nie zacznie nagle krzyczeć ‘Raz! Dwa! Możesz to zrobić’ Będzie się sprzeciwiać i sprzeciwiać. Zatem czy możesz pozwolić twemu umysłowi rzucać te obiekcje i kontynuować robienie tego, co jest tu ważne?”

Także, kiedy ustalacie cele bazujące na wartościach, mógłbyś lub mogłabyś powiedzieć: „Gwarantuję ci, że twój umysł będzie się sprzeciwiał. I im bardziej będziesz przeć, tym silniej będzie rzucać kłody. To jak małe dziecko, które chce wymusić swoją własną wolę. Więc zobaczmy, czy możesz naprawdę je wkurzyć. Zobacz, czy możesz sprowokować je tak, by rzucało się i krzyczało na cały głos. I pokaż mu, że niezależnie, jak bardziej krzyczy i płacze i wrzeszczy i grozi, będziesz robić to, co chcesz robić – nie to, co mówi ci twój umysł!”

40. Określ, czy są jakieś ważne umiejętności, których brak klientowi – takie jak rozwiązywanie problemów, asertywność, zarządzania czasem, komunikacyjne, rozwiązywania konfliktów, społeczne, radzenia sobie z kryzysem itd. Być może będziesz potrzebować spędzić kilka sesji rozwijając te umiejętności (lub proponując klientowi kogoś innego w tym zakresie), zanim będzie można osiągnąć znaczący postęp w konkretnym cenionym kierunku.