Artykuł bazujący na metaanalizie 10 badań porównujących ACT z aktywnymi formami pracy z klientem.

Napisał Bartosz Kleszcz

Tytuł badania Lee, E. B., An, W., Levin, M. E., & Twohig, M. P. (2015). An initial meta-analysis of Acceptance and Commitment Therapy for treating substance use disorders. Drug & Alcohol Dependence, 155, 1-7.

Wprowadzenie. W ciągu poprzedniej dekady wiele badań sprawdzało efektywność terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) przy zaburzeniach związanych z nadużywaniem substancji. Ta meta-analiza określiła ogólną wielkość efektu ACT w porównaniu z innymi sposobami leczenia (np. CBT, farmakoterapią, dwunastoma krokami, standardowym leczeniem) pod względem zmiennych istotnych dla nadużywania substancji.

Metoda. Zidentyfikowano 10 badań z losowym doborem do próby (RCT, randomized-control trial).

Wyniki. Udało się znaleźć istotny statystycznie, małej do średniej wielkości efekt wskazujący na wyższą skuteczność ACT w porównaniu z aktywnymi sposobami leczenia. Wyniki były porównywalne między różnymi badaniami przy rzucaniu palenia (k=5) oraz innych zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji (k=5).

Wnioski. Bazując na tych wynikach, ACT wydaje się być obiecującą interwencją przy uzależnieniach.

Autorzy metaanalizy zwracają uwagę na liczne aktualne problemy w świecie terapii bazujących na dowodach:

• Uzależnieni cierpią na liczne współwystępujące problemy zdrowotne.
• Abstynencję osiąga się tylko u ok. 30-50% osób poddawanych leczeniu.
• Wielkość efektu jest relatywnie niska (g = .30).
• Nawroty są częste.
• Zwłaszcza palacze cierpią na znacząco wyższy poziom nawrotów, współwystępowania chorób oraz na wyższą śmiertelność.

W związku z ograniczeniami dotychczasowych metod pracy o dowiedzionej skuteczności (terapii poznawczo-behawioralnej, dialogu motywującego, terapii par), rozwijane są nowsze metody leczenia, bazujące na filozofii trzeciej fali behawioryzmu – terapii akceptacji i zaangażowania (ACT), dialektycznej terapii behawioralnej (DBT) oraz profilaktyce nawrotów poprzez medytację mindfulness (MBRP).

Podczas terapii uzależnień ACT kładzie nacisk na dwie główne sfery:

• Klient uczy się reagować na swoje życie wewnętrzne w bardziej funkcjonalny sposób. W razie pojawienia się chęci do spożycia substancji, zamiast słuchać się jej, klient ma uczynić uważny krok wstecz, robiąc miejsce na niewygodne lub prowadzące w złym kierunku odczucia. W ten sposób w obecności tych samych problematycznych bodźców – myśli, emocji, wrażeń w ciele – zaczyna odpowiadać na to w bardziej pomocny sposób.
• Klient zdobywa lepszą wiedzę na temat samego siebie – sensu swojego życia, związanych z tym celów. Podczas terapii pracuje nad tym, aby zmienić te idee w konkretne działanie, spójne z wartościami, a niespójne z uzależnieniem lub nadużywaniem.

Więcej na temat ACT i trzeciej fali można dowiedzieć się w szerszym artykule.

Jeden z moich ulubionych cytatów z badań nad uzależnieniami tyczy się właśnie tej drugiej sfery. W RCT porównującym ACT i CBT u uzależnionych kobiet osadzonych w więzieniu autorzy entuzjastycznie, jak na przeważnie suche badania, podsumowują:

„W CBT terapeuta systematycznie stara się modyfikować zachowanie poprzez nauczanie odpowiednich umiejętności, identyfikację nastrojów i zmianę myślenia. Jest to po prostu aktywny, dyrektywny rodzaj terapii. Jednakże w ACT wspólna praca terapeuty i klienta skierowana jest na zwiększanie elastyczności psychologicznej, celem poczynienia witalnych życiowych kroków związanych z takimi wartościami, które będą bliskie tej osobie. Ta fundamentalna różnica między terapiami może być kluczem do zrozumienia efektów obserwowanych podczas leczenia ACT. Koniec końców, pracujemy z bardzo złożoną grupą ludzi: kobiet obracających się w społecznym kręgu więzienia, kobiet mających za sobą długą historię osobistych, rodzinnych i nawet terapeutycznych porażek.

 

Naszym zdaniem, stosowanie terapii takich jak ACT w więziennym kontekście stanowi terapeutyczną rewolucję, ponieważ trafia w sam środek między beznadzieją a aktywacją. (…) ACT nie ma na celu usunięcia objawów – próbuje natomiast pokazać, że wiele strategii, które klienci stosują, osiąga tak naprawdę efekt odwrotny do oczekiwanego. Być może po raz pierwszy w ich życiu, ACT nauczył te kobiety, jak określić swoje miejsce w życiu, dystansując się od otaczającego je społecznego kontekstu, a także jak pogłębić i wzbogacić kontakt z tu i teraz podczas ciągłego rozwoju.” (Lanza et al. 2014)

Ten przepiękny cytat kładzie nacisk na coś bardzo ważnego. Wielokroć na psychoterapię trafiają osoby, które same mają za sobą historię albo samodzielnego tłamszenia swego ja poprzez liczne unikowe i destrukcyjne dla zdrowia zachowania, albo też historię nacisku z zewnątrz. Na grupach AA przykleja im się łatkę alkoholików. W domu bezradna i wściekła rodzina próbuje wymóc siłą zmiany i kończy się to grą we wstyd i ukrywanie swojego picia aż do następnego wielkiego nawrotu. ACT pokazuje, że skuteczna, bazująca na dowodach terapia to coś więcej niż brak picia – jej sensem jest dobre, cenne życie, a droga ku temu wiedzie przez współpracę z klientem, a nie bycie następną osobą, która rozkazuje, jak żyć.

Jaki był czas abstynencji? Jedna z podstawowych zmiennych do wzięcia pod uwagę przy pracy z uzależnieniem.

Jaka była wielkość efektu pomiędzy modalnościami terapeutycznymi tuż po zakończeniu leczenia? Czy ACT jest przynajmniej „nie gorszy” (non-inferior) niż inne uznane czy popularne metody pracy z takim klientem?

Jaka była wielkość efektu jakiś czas po zakończeniu (tzw. follow-up)? W tym wypadku badacze dysponowali zakresem 2-18 miesięcy, średnia długość pomiaru to M=7,3. Czasem interwencje działają tak długo, jak się je robi, aby potem skończyć się nawrotem. Często ich skuteczność spada z czasem, a czasami się podnosi. Jak jest w wypadku ACT?

Jak ACT wypada w porównaniu z CBT? Jeśli terapia jest tak samo dobra lub lepsza niż najpopularniejsza w świecie naukowych terapii CBT, wówczas to ważna informacja o jej skuteczności.

Czy między ACT w rzucaniu palenia i przy innych substancjach jest istotna statystycznie różnica? Czy jest coś charakterystycznego lub szczególnie trudnego w jakiejś konkretnej formie uzależnienia? Ilość badań pozwoliła porównać tylko rzucanie palenia z innymi uzależnieniami zebranymi razem.

Jeśli jesteś naukowcem i zastanawiasz nad tym, jak sprawić, aby twoje badania mogły być częścią międzynarodowego dialogu o skuteczności terapii, twoje przyszłe badanie, aby być uwzględnione w metaanalizach takich jak ta, powinno spełniać następujące wymogi.

Mieć losowy dobór do próby (RCT). Wyklucza to lub przynajmniej znacząco ogranicza preferencje badaczy, aby daną osobę przydzielić do danego rodzaju interwencji.

Wykorzystywać technologię ACT i jasno to określić. Jeśli stosujesz eklektyczną lub niedookreśloną metodę, wówczas trudno będzie to powiązać z konkretną technologią, a przez to i zgeneralizować wyniki na szerszy zakres wiedzy.

Porównywać ACT z przynajmniej jedną aktywną metodą leczenia np. chemiczna substancja wspomagająca rzucanie palenia, grupa AA, CBT lub inny rodzaj terapii. Badania porównujące aktywne modalności pozwalają stwierdzić czy w najmniej ekscytującym wypadku terapia jest „nie gorsza” (non-inferior), a w najlepszym czy mamy do czynienia z metodą oferującą wyższą skuteczność w stosunku do uznanych czy popularnych metod. Stosunkowo łatwo uzyskać solidny wynik porównując wyniki terapii z grupą, która przez ten czas nie otrzymała niczego. Na ostatniej konferencji PTTPB Pim Cuijpers, światowej klasy ekspert od metaanaliz, zwracał uwagę właśnie na ten punkt. Stosowanie jako grup porównawczych poczekalni (wait-list control) może powodować, że efekt terapii będzie sztucznie podwyższony, jako że w normalnych warunkach cierpiąca osoba pod nieobecność pomocy psychologicznej zazwyczaj szuka jakichś rozwiązań. Po dostaniu się na badanie, gdzie losowo przydzielono go do nieaktywnej próby, uczestnik jest aktywnie zniechęcany do szukania pomocy, kreując nierealistyczną ekologicznie sytuację badawczą i potencjalnie zwiększając rozpiętość między brakiem terapii a interwencją.

Podawać wyniki korzystając z psychologicznych, behawioralnych lub biologicznych miar związanych z nadużywaniem substancji np. ilość wydychanego CO u palaczy, deklarowana ilość wypalonych papierosów, poziom substancji w moczu, deklarowana ilość wypalonych papierosów, miary elastyczności psychologicznej w wersji dla nadużywających substancji itd. Zwłaszcza obiektywne biologiczne miary są ciekawe, ponieważ z innych metaaaliz wynika, że skuteczność zarówno grup badawczych, jak i kontrolnych znacząco się obniża, jeśli zamiast pytać osobę, ile wypaliła, sprawdza się poziom CO w wydychanym powietrzu. Może się to wiązać choćby ze wstydem, jaki pojawia się, kiedy mamy deklarować komukolwiek, że coś nam się nie udało. Okłamanie badacza jest bezpiecznym emocjonalnie i jednocześnie zaburzającym wyniki sposobem, aby tego wstydu uniknąć.

Pracować z populacją aktywnie poszukującą leczenia w związku ze swoim uzależnieniem. Bez tego trafią nam się osoby, które mogą już na starcie nie być zmotywowane do podjęcia pracy.

Z początkowej puli 70 badań wedle tych kryteriów pozostawiono 10 RCT. 5 tyczyło się rzucania palenia, a 5 z innych dziedzin – jedno związane z amfetaminą, dwa z opiatami i dwa z uzależnieniem od wielu substancji jednocześnie. Łączna próba to N=1386. Średnia ilość osób rezygnujących z terapii wyniosła 33,4%, co jest poniżej średniej w tego typu badaniach, być może przez wykorzystanie wyłącznie aktywnych grup.

Tuż po zakończeniu interwencji obserwujemy mały i istotny statystycznie efekt faworyzujący ACT w stosunku do innych aktywnych modalności (g = .29, 95% CI = .08, .49, z = 2.76, p = .006, k = 6).

Podczas pomiaru follow-up, czyli jakiś czas po zakończeniu leczenia (zakres 2-18 miesięcy, M=7,3), obserwujemy istotny statystycznie efekt mieszący się między małym a średnim, faworyzujący ACT w stosunku do wszystkich innych badanych modalności (g = .43, 95%CI = .25, .61, z = 4.72, p < .001, k = 10).

W porównaniu z samym CBT różnica była mała i faworyzowała ACT, jednak była nieistotna statystycznie (g = .34, 95% CI = −.04, .71, z = 1.75, p = .08, k = 3). Uniemożliwia to wyciągnięcie wiążących wniosków do czasu większej ilości badań. Z drugiej strony do odpowiedniego p brakowało naprawdę niewiele i jedno dodatkowe badanie o podobnym wyniku zapewne pozwoliłoby przekroczyć to .05.

Po rozdzieleniu analizy ACT na uzależnienie od nikotyny oraz od innych substancji nie zaobserwowano różnic między kategoriami – w obu wypadkach w podobnym stopniu faworyzowany był ACT. Statystyki dla rzucania palenia (g= .42, 95%CI = .19, .64, z = 3.64, p < .001, k = 5) oraz dla innych substancji (g = .45, 95% CI = .15, .74,z = 2.95, p = .003, k = 5)

Statystyka fail safe N określa, ile publikacji wskazujących na zerowe wyniki musiałoby się pojawić, aby zniwelować zaobserwowane efekty do nieistotnych statystycznie. Innymi słowy, ile ukończonych hipotetycznych badań musiałoby trafić do szuflady, co jest znaczącym pytaniem w świecie publikowania głównie pozytywnych wyników. W tym wypadku byłoby to 46 badań – 4,6 razy więcej niż wykorzystano w analizie, co jest rozsądnym, choć nie zbijającym z nóg wynikiem.

Wiele badań odznacza się niską mocą, czyli ilością uczestników nie pozwalającą na wyciągnięcie wiążących wniosków zwłaszcza pomiędzy ACT i innymi modalnościami. Dopiero meta-analiza pozwoliła wziąć całość pod uwagę i dotrzeć do większej ilości istotnych statystycznie wyników.

Trudno powiedzieć, jaką ilość badań powinna zawierać

Różnica pomiędzy modalnościami tuż po zakończeniu obu interwencji wynosiła g =.29, natomiast podczas follow-up już g =.43. Oznacza to, że w miarę upływu czasu różnica między ACT a innymi terapiami zwiększyła się na korzyść ACT. W rzeczy samej, w literaturze ACT istnieje takie zjawisko jak sleeper effect. Oznacza to albo wzrost elastyczności psychologicznej w jakimś czasie po zakończeniu terapii, albo przynajmniej wolniejsze tracenie osiągniętych wyników w stosunku do innych metod pracy.

Stosunkowo niewiele badań (40%) stosowało analizę mediacyjną, by określić, czy zmiany na lepsze można było przypisać zmianom w elastyczności psychologicznej. Tylko 30% badań stosowało także miary jakości życia czy funkcjonowania psychospołecznego. Obie te miary są istotne z punktu widzenia ACT, aby określić, czy model elastyczności psychicznej rzeczywiście dobrze odzwierciedla ścieżki zmiany psychicznej i czy zmiany te przekładają się na coś więcej niż tylko redukcję problematycznych objawów.

Rzucanie palenia

Bricker, J., Wyszynski, C., Comstock, B., & Heffner, J. L. (2013). Pilot randomized controlled trial of web-based acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Nicotine & Tobacco Research, 15(10), 1756-1764.

Bricker, J. B., Bush, T., Zbikowski, S. M., Mercer, L. D., & Heffner, J. L. (2014). Randomized trial of telephone-delivered acceptance and commitment therapy versus cognitive behavioral therapy for smoking cessation: a pilot study. nicotine & tobacco research, 16(11), 1446-1454.

Bricker, J. B., Mull, K. E., Kientz, J. A., Vilardaga, R., Mercer, L. D., Akioka, K. J., & Heffner, J. L. (2014). Randomized, controlled pilot trial of a smartphone app for smoking cessation using acceptance and commitment therapy. Drug & Alcohol Dependence, 143, 87-94.

Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Antonuccio, D. O., Piasecki, M. M., Rasmussen-Hall, M. L., & Palm, K. M. (2004). Acceptance-based treatment for smoking cessation. Behavior therapy, 35(4), 689-705.

Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Pierson, H. M., Piasecki, M. P., Antonuccio, D. O., & Palm, K. M. (2011). Does acceptance and relationship focused behavior therapy contribute to bupropion outcomes? A randomized controlled trial of functional analytic psychotherapy and acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Behavior therapy, 42(4), 700-715.

Inne substancje

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Bissett, R., Piasecki, M., Batten, S. V., … & Gregg, J. (2004). A preliminary trial of twelve-step facilitation and acceptance and commitment therapy with polysubstance-abusing methadone-maintained opiate addicts. Behavior therapy, 35(4), 667-688.

Luoma, J. B., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., & Fletcher, L. (2012). Slow and steady wins the race: a randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy targeting shame in substance use disorders. Journal of consulting and clinical psychology, 80(1), 43.

González-Menéndez, A., Fernández, P., Rodríguez, F., & Villagrá, P. (2014). Long-term outcomes of Acceptance and Commitment Therapy in drug-dependent female inmates: A randomized controlled trial. International Journal of Clinical and Health Psychology, 14(1), 18-27.

Smout, M. F., Longo, M., Harrison, S., Minniti, R., Wickes, W., & White, J. M. (2010). Psychosocial treatment for methamphetamine use disorders: a preliminary randomized controlled trial of cognitive behavior therapy and acceptance and commitment therapy. Substance abuse, 31(2), 98-107.

Stotts, A. L., Green, C., Masuda, A., Grabowski, J., Wilson, K., Northrup, T. F., … & Schmitz, J. M. (2012). A stage I pilot study of acceptance and commitment therapy for methadone detoxification. Drug & Alcohol Dependence, 125(3), 215-222.

Azkhosh, M., Farhoudianm, A., Saadati, H., Shoaee, F., & Lashani, L. (2016). Comparing Acceptance and Commitment Group Therapy and 12-steps Narcotics Anonymous in addict’s rehabilitation process: A randomized controlled trial. Iranian Journal of Psychiatry, 11, 244-249.

Bricker, J. B., Mull, K. E., McClure, J. B., Watson, N. L., & Heffner, J. L. (2017). Improving Quit Rates of Web‐Delivered Interventions for Smoking Cessation: Full Scale Randomized Trial of WebQuit. org versus Smokefree. gov. Addiction.

George, B. (2015). Efficacy of acceptance and mindful based relapse prevention program on emotion regulation difficulty among alcoholics in Kerala, India. Journal of Alcohol and Drug Dependence, 3:205.

Hashemi, J., & Nazemi, A. (2017). Effectivenes of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) on Admission of Treatment Plan in Marijuana, Phencyclidine and Ketamine Abusers. Police Medicine, 6, 189-195.

Harvey, S. T., Henricksen, A., Bimler, D., & Dickson, D. (2017). Addressing Anger, Stress, and Alcohol-Related Difficulties in the Military: An ACT Intervention. Military Psychology, 29, 5, 464-476.

Savvides, S. N. (2014). Evaluating an acceptance and commitment therapy internet-based intervention for smoking cessation in young adults. (praca doktorska)

Thekiso, B., Murphy, P., Milnes. J., Lambe, K., Curtin, A., & Farren, C. K. (2015). Acceptance and Commitment Therapy in the treatment of alcohol use disorder and comorbid affective disorder: A pilot matched control trial. Behavior Therapy, 46, 717-728.

Villagrá P, Fernández P, Rodríguez F, González A. (2014). Acceptance and commitment therapy vs. cognitive behavioural therapy in the treatment of substance use disorder with incarcerated women. Journal of Clinical Psychology, 70, 644–657.