Kategoria: różnorodne obszary zastosowania psychoterapii

Stojąc ramię w ramię z trybem rozgniewanego obrońcy

Dowiedz się, jak rozpoznać tryb rozgniewanego obrońcy i skutecznie z nim pracować w trakcie terapii. Poznaj mechanizmy działania tej części osobowości i sprawdź, w jaki sposób można bezpiecznie dotrzeć do wrażliwego dziecka pacjenta.

Czym jest tryb rozgniewanego obrońcy?

Autor: Dr Jo White | Źródło
Polska wersja: Uczę się ACT

Tryb rozgniewanego obrońcy to „ściana gniewu”, która chroni osobę przed innymi, wydającymi się stanowić zagrożenie – utrzymując ich w bezpiecznej odległości.

Moje doświadczenie obejmuje przede wszystkim pracę z klientami, którzy doświadczyli traumy przywiązania, gdzie we wczesnych latach życia byli wykorzystywani, często tworząc schemat nieufności i nadużyć. Niektóre z tych osób nauczyły się radzić sobie z głębokim strachem i podatnością na zranienie za pomocą tej ściany gniewu. Intencją tego trybu jest ochrona maltretowanego dziecka przed ponownym zranieniem poprzez trzymanie z dala każdego, kto wydaje się niebezpieczny.

Doświadczenie Billa

Bill był wykorzystywany seksualnie przez sąsiada, kuzynów i przez dłuższy czas przez ojczyma. Jako młody nastolatek trafił do domu opieki i szybko nauczył się, że jeśli nie będzie się chronić, będzie narażony na dalsze napaści. Jako dorosły, gdy jego życie było znacznie bezpieczniejsze, jego tryb rozgniewanego obrońcy został bardzo łatwo aktywowany. Bill tracił panowanie nad sobą i krzyczał na każdego, kto go krytykował, lekceważył lub na niego „napadał”. Często wpadał w furię na drodze i kłócił się z sąsiadami, ponieważ byli hałaśliwi „celowo”. Bill bał się tego, co może komuś zrobić podczas jednego z takich napadów szału, więc odizolował się. Ludzie, których Bill znał, trzymali się na dystans, ponieważ bali się wywołać jego gniew. Bill nie był w stanie rozwinąć relacji z nikim na tyle, by podważyć schemat nieufności i nadużyć.

Jak pracować z tym trybem

Podobnie jak w przypadku wszystkich trybów radzenia sobie, w terapii schematów staramy się ominąć tryb rozgniewanego obrońcy i dotrzeć do trybu wrażliwego dziecka, aby uzdrowić schematy. Trzy ważne tematy zaufania, władzy i wyboru oznaczają, że konieczne jest stanięcie ramię w ramię z rozgniewanym obrońcą, aby tryb dał ci pozwolenie na dotarcie do maltretowanego dziecka.

5 najważniejszych wskazówek

  1. Zaprzyjaźnij się z trybem rozgniewanego opiekuna! Poznaj go i naprawdę zrozum znaczenie jego roli w zapewnieniu klientowi bezpieczeństwa.
  2. Z szacunkiem negocjuj z trybem rozgniewanego obrońcy, kiedy może się odsunąć – czego potrzebuje, aby poczuć się na tyle bezpiecznie, by pozwolić ci przejść?
  3. Szukaj haczyka! Porzucenie potężnego trybu obrońcy jest bardzo trudne, gdy najbardziej przerażające rzeczy wydarzyły się w pozycji bezsilności. Twój klient może potrzebować motywacji poprzez empatyczną konfrontację, być może podkreślając, jak samotny czuje się tryb opiekuna, jeśli jest to stosowne.
  4. Kiedy możesz uzyskać dostęp do maltretowanego dziecka, skup się na pracy ze wspomnieniami zawierającymi motywy nieufności, bezsilności i braku kontroli. Zmniejszy to wrażliwość rozgniewanego obrońcy, który nauczy się, że jest teraz dorosły i może znacznie łatwiej się chronić.
  5. Dbaj o swój własny tryb małego dziecka. Słowa rozgniewanego obrońcy rzadko są osobiste, ale bycie okrzyczanym może aktywować twoją własną reakcję walki lub ucieczki, więc dbaj o siebie podczas pracy z tym trybem.

Podsumowanie

Tryb rozgniewanego obrońcy jest reakcją radzenia sobie, która często opiera się na schemacie nieufności i wykorzystywania. Jest to tryb, który decyduje się wejść tam pierwszy, aby chronić wrażliwy tryb dziecka, ale w rezultacie może sprawić, że klient poczuje się samotny i pozbawiony poczucia bezpieczeństwa w swoich relacjach. Ważne jest, aby z wyczuciem rozważyć zaufanie, władzę i kontrolę w relacjach z klientami z trybem rozgniewanego obrońcy. Moje najlepsze porady obejmują radzenie sobie z tym trybem, docenianie ochrony, jaką przynosi on klientowi, rozwijanie zaufania i negocjowanie dostępu do maltretowanego dziecka. A przede wszystkim nie zapomnij zadbać o swoje wewnętrzne dziecko w tym procesie.

Podejście do neuroróżnorodności oparte na mocnych stronach

Współczesne spojrzenie na zdrowie psychiczne i neuroróżnorodność coraz częściej odchodzi od tradycyjnego skupiania się wyłącznie na deficytach. Zamiast tego, na znaczeniu zyskuje psychologia pozytywna, która pomaga odkrywać i rozwijać naturalne predyspozycje oraz zasoby drzemiące w każdym człowieku.

Psychologia pozytywna a podejście do neuroróżnorodności oparte na mocnych stronach

Autor Joyce Vromen | Źródło
Polska wersja Bartosz Kleszcz

Kluczowe punkty

  • Większość podejść do ADHD, autyzmu i powiązanych stanów nadal opiera się na medycznym modelu bazującym na deficytach.
  • Z kolei ruch na rzecz neuroróżnorodności preferuje model oparty na mocnych stronach.
  • Niedawno zaproponowane 4-płaszczyznowe podejście może pomóc zidentyfikować i pielęgnować mocne strony osób neuroatypowych.

Na nasze obecne myślenie o zdrowiu psychicznym nadal nieproporcjonalnie duży wpływ ma tak zwany model medyczny, który konceptualizuje różnice poznawcze w kategoriach niepełnosprawności lub choroby. Na przykład terminy takie jak zaburzenia ze spektrum autyzmu (często nazywane po prostu autyzmem lub w skrócie ASD) i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) wywodzą się z poglądu skoncentrowanego na niepełnosprawności. Pod wieloma względami nasze obecne myślenie nadal koncentruje się przede wszystkim na deficytach oraz tych zachowaniach i funkcjach poznawczych, których osoby z autyzmem lub ADHD nie mogą wykonywać tak dobrze, jak osoby bez takiej diagnozy.

Ruchy na rzecz neuroróżnorodności

W przeciwieństwie do tego poglądu skoncentrowanego na niepełnosprawności, neuroróżnorodność jest koncepcją, która postrzega różnice w zachowaniu i funkcjonowaniu mózgu jako normalne różnice w populacji, a nie zaburzenia. Neuroróżnorodność została po raz pierwszy ukuta przez działaczkę i socjolog Judy Singer w jej pracy magisterskiej na temat autyzmu z 1998 roku. Obecnie definicja neuroróżnorodności poszerzyła się i obejmuje szereg różnic poznawczych, w tym między innymi autyzm, ADHD, dysleksję i dyskalkulię.

Ruch(y) na rzecz neuroróżnorodności bazuje na modelu opartym na mocnych stronach, a nie na modelu deficytów. Ruch ten argumentuje, że tylko dlatego, że osoby neuroatypowe stanowią mniejszość i wykazują różnice poznawcze i behawioralne w stosunku do grupy normatywnej, nie oznacza to występowania deficytów. Ruch ten pokrywa się z ruchami wspierającymi różnorodność demograficzną, takimi jak ruch na rzecz praw kobiet (płeć), ruch Black Lives Matter (rasa) i ruch LGBTQI+ (orientacja seksualna, płeć).

Model neuroróżnorodności oparty na mocnych stronach

Ostatecznym celem ruchu (ruchów) na rzecz neuroróżnorodności jest integracja, równość i spełnienie potencjału każdego człowieka. W rozdziale książki „Neuroróżnorodność” badacze Lawrence Fung i Nancy Doyle argumentują, że aby odnieść sukces, musimy uwzględnić różne modele – w tym medyczne, ewolucyjne, społeczne i polityczne – w celu opracowania jednolitej teorii neuroróżnorodności.

Aby to zrobić, proponują oni oparty na mocnych stronach model neuroróżnorodności (SBMN), który opiera się na czterech najnowszych osiągnięciach w psychologii i psychiatrii, które uznają wyzwania związane z neuroróżnorodnością, ale także podkreślają jej mocne strony. Po pierwsze, SBMN opiera się na teorii inteligencji wielorakich Gardnera, która sugeruje, że ludzkie zdolności są bardziej zróżnicowane i wszechstronne niż proponowane przez większość obecnych testów IQ i sugeruje, abyśmy przyjęli bardziej kompleksowe podejście do oceny inteligencji.

Po drugie, SBMN opiera się na dziedzinie, jaką jest psychologia pozytywna, która została zaprojektowana w celu promowania dobrostanu, zadowolenia i satysfakcji. Kiedy stosujemy psychologię pozytywną do neuroróżnorodności, podkreślamy mocne strony tkwiące w warunkach neuroróżnorodności i to, w jaki sposób pozwalają one na osiągnięcie osobiście istotnych celów życiowych i wartości. Psychologia pozytywna kładzie nacisk na zrównoważony, zorientowany na mocne strony styl życia, który zwiększa świadomość osobistych mocnych stron, wiarę w swoje możliwości, zaangażowanie w relacje i zwiększone zadowolenie z siebie poprzez skuteczne działanie.

Po trzecie, SBMN czerpie z psychiatrii pozytywnej, która koncentruje się na pozytywnych cechach, mocnych stronach i czynnikach ochronnych. Podejścia psychoedukacyjne są preferowane w psychiatrii pozytywnej w celu zwiększenia dobrostanu i rozwoju osobistego. Przewiduje się, że pozytywna psychiatria zmniejszy występowanie różnych trudności związanych ze zdrowiem psychicznym.

Po czwarte, SBMN opiera się na siedmiu wektorach rozwoju Chickeringa, które opisują szereg etapów rozwojowych, przez które wszyscy musimy przejść, aby rozwijać się optymalnie. SBMN sugeruje, że osoby neuroatypowe mają możliwość pracy nad realizacją swoich zadań rozwojowych w szkole lub pracy. Co więcej, sugeruje, że tworzone są środowiska przyjazne dla osób neuroatypowych, a pracownicy służby zdrowia są upoważnieni do wspierania tych procesów.

Bariery na drodze do integracji są nadal wyraźne

Badania pokazują, że osoby neuroatypowe częściej nie są w stanie osiągnąć swojego potencjału edukacyjnego, są bezrobotne lub przebywają w więzieniu. Co więcej, osoby neuroatypowe mają zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia lęku i trudności z nastrojem. Dopóki te bariery utrudniające integrację są nadal aktualne, ciągły rozwój podejść do neuroróżnorodności opartych na mocnych stronach będzie szczególnie istotny.

Uczenie się nawiązywania więzi: ACT + FAP dla klientów z problemami z bliskością

HTML

Rozwiązywanie problemów z bliskością w terapii to wyzwanie, z którym psychoterapeuci mierzą się na co dzień. Poniższy artykuł przybliża skuteczne podejścia z nurtu ACT oraz FAP, które pomagają pacjentom w bezpiecznym nawiązywaniu intymnych więzi i przełamywaniu lęku przed bliskością.

Rozwiązywanie problemów z bliskością w terapii ACT i FAP

Uczenie się nawiązywania więzi: ACT + FAP dla klientów z problemami z bliskością

Autor Benjamin Schoendorff | Źródło
Polska wersja Paweł Dyberny

Włączenie do plemienia było warunkiem przetrwania we wcześniejszych etapach ludzkiej historii. W konsekwencji nasi przodkowie rozwinęli w sobie niezwykłą wrażliwość na zagrożenie związane z odrzuceniem przez grupę. Ta wrażliwość na społeczne wykluczenie towarzyszy nam po dziś dzień. Jednakże wielu z nas nie posiada już takich silnych więzi społecznych zbliżonych do tych, które istniały w plemionach. Poza tym jesteśmy w stanie kontaktować się też z innymi grupami ludzi. W związku z tymi uwarunkowaniami każdy człowiek, którego spotykamy, może stanowić tak źródło pocieszenia i poczucia bezpieczeństwa, jak i zwiastować zagrożenie związane z wykluczeniem społecznym.

Głębokie więzi, stanowiące ważną część samopoczucia, zależą od naszej zdolności do nawiązywania intymnego kontaktu. Zdrowe, bliskie relacje bazują na autentyczności, trosce i wzajemnym uprawomocnianiu doświadczenia drugiej osoby.

W swojej książce The Essential Guide to the ACT Matrix: A Step-By-Step Approach to Using the ACT Matrix Model in Clinical Practice psycholodzy kliniczni Benjamin Schoendorff i Kevin Polk definiują relację opartą na bliskości jako “taką, w ramach której jesteś głównie wzmacniany i rzadko karany za dzielenie się tym, co myślisz i czujesz. W zamian za to głównie wzmacniasz oraz rzadko karzesz drugą osobę za robienie tego samego (Cordova i Scott, 2001).”

Nawet u klientów z poważnymi problemami powiązanymi z intymnością psychoterapia jest z natury procesem opartym na bliskości, grawitującym wokół szczegółów dotyczących życia prywatnego. To stwarza szansę nawiązania więzi, w ramach której klienci czują się bezpieczni, by dzielić się swoimi najbardziej osobistymi myślami i uczuciami bez lęku przed odrzuceniem. Dotyczy to także tych klientów, którzy nigdy go nie doświadczyli. Bezpieczeństwo w takim rozumieniu jest jednym z warunków umożliwiających ludziom tworzenie głębokich więzi i może stanowić podłoże dla zdrowych ludzkich relacji poza gabinetem terapeutycznym.

Następujące wskazówki, zaczerpnięte z tej książki, zapewniają ramy do pracy z pacjentami zgłaszającymi problemy z bliskością w terapii, którzy mają trudności z komunikacją opartą na intymności.

Twórz wyraźny kontekst oparty na bliskości

Pamiętaj o tym, że relacja oparta na bliskości skupia się na wzmacnianiu, a rzadko kiedy na karaniu innych za to, co myślą i czują. Tworzenie wyraźnie intymnego kontekstu w gabinecie wymaga uosabiania tego podejścia w interakcjach pomiędzy terapeutą i klientami. Zobowiązanie się do tego, by wzmacniać i rzadko karać klientów za to, co myślą i czują, jest bardzo silnym sposobem pomagania im w nauce nawiązywania intymnych więzi. Ten rodzaj nawiązywania więzi będzie również wymagał od klienta, by i ten głównie wzmacniał i rzadko karał ciebie za dzielenie się tym, co ty z kolei myślisz i czujesz. To także będzie pogłębiało jego zdolność uczenia się umiejętności potrzebnych do budowania zdrowych relacji opartych na bliskości.

Możesz zacząć od powiedzenia klientom, że aby pomagać im tworzyć i pielęgnować relacje, na których im zależy, jesteś gotów zadbać o przestrzeń dla ich wszystkich myśli i uczuć. Przypomnij im, że doświadczane w codziennym życiu trudności prawdopodobnie będą pojawiały się na sesjach. Zdarzenia te będą stwarzały im cenne okazje do zauważania i autentycznego dzielenia się tym, co myślą i czują. Dzięki temu będą uczyć się budować upragnione relacje w bezpiecznych granicach towarzyszących przymierzu terapeutycznemu. Kiedy już zaczną kształtować i pielęgnować utęsknione poza gabinetem, będą czerpać z umiejętności nabytych dzięki doświadczeniom związanych z nawiązywaniem więzi pojawiających się podczas sesji.

Nabierz wprawy w zauważaniu procesu nawiązywania bliskich więzi

Gdy zaangażujesz się w pracę skoncentrowaną na relacji w trakcie sesji, pozostawaj uważny na doświadczenie i procesy nawiązywania bliskich więzi. Pracuj nad swoją zdolnością zauważania i maksymalizowania okazji do zachęcania klientów, by ci właśnie to praktykowali.

Wykonywanie tego rodzaju pracy oznacza, że jako klinicyści musimy mieć także odwagę, by angażować się w bliską więź z klientem. Ponadto musimy pozostawać świadomi wewnętrznych przeszkód, które mogą pojawiać się i stawać na drodze do troski i darzenia klienta taką ilością ciepła, która pomoże stworzyć autentyczną i wspierającą relację.

Takie podejście odzwierciedla postawę obecną w psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej (FAP), w której uważa się, że świadomość, odwaga i miłość są kluczowymi procesami zarówno w samej intymniej więzi, jak i zmianie terapeutycznej (Tsai i in., 2009).

Skoncentruj swoją pracę podczas sesji na naukę poprzez doświadczanie odbywające się w chwili obecnej

Jest duża różnica pomiędzy mówieniem o robieniu czegoś a robieniem tego. Z tego powodu terapia koncentrująca się na życiu klientów poza sesjami może tylko w ograniczonym stopniu pomagać im uczyć się nowych umiejętności pomocnych w bliskich kontaktach.

Terapia jest środowiskiem do nauki. Nauka nowego zachowania może odbywać się wyłącznie w bieżącym momencie. Wymaga ona również praktyki. Bez skoncentrowania się na nauce w chwili obecnej podczas sesji terapeutycznej pojawia się ryzyko – terapia może stać się miejscem ćwiczenia rozmów o różnych rzeczach zamiast trenowania nowego, pomocnego w odblokowywaniu się w innych kontekstach zachowania.

Ludzie idą zazwyczaj na terapię, ponieważ chcą nauczyć się, jak lepiej radzić sobie w różnych sytuacjach. W ramach pomocy klientom w nabywaniu nowych umiejętności, niezwykle pomoce jest dawanie im jasnych instrukcji i zapraszanie klientów do praktyki nowych zachowań podczas sesji. Jednakże nie każdy, kto podejmuje terapię, jest skłonny podążać za tymi instrukcjami i próbować nowych zachowań. Prawdę mówiąc, dla niektórych zasady mogą być jawnie awersyjne. Problemy niektórych klientów mogą wynikać ze sposobu, w jaki reagują na instrukcje. Miej świadomość, że może to prowadzić do tego, że klient utknie i dojdzie do ograniczenia postępów w terapii.

Aby dowiedzieć się więcej o ACT, FAP, matrycy i pomaganiu klientom z problemami związanymi z bliskością, sprawdź książkę The Essential Guide to the ACT Matrix.

Zapraszamy także na warsztat online Psychoterapia oparta na analizie funkcjonalnej: Wprowadzenie do pięciu zasad FAP 17-18 listopada 2019, prowadzony przez eksperta FAP i ACT Matthew Menayasa Skintę, w którym na własnej skórze poznasz podstawowe zasady tego podejścia.

Bibliografia

Cordova, J. V., & Scott, R. L. (2001). Intimacy: A behavioral interpretation. Behavior Analyst 24(1): 75-86.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follette, W. C., & Callaghan, G. M. (Eds.). (2009). A Guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism. New York: Springer.

Benjamin Schoendorff

Teraz i wtedy: Używanie ram czasowych przy elastycznej, współczującej zmianie perspektywy

Autor Jenna LeJeune | Źródło
Polska wersja Paweł Dyberny

Jednym z kluczowych procesów w terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) jest “ja-jako-kontekst” lub elastyczne zmienianie perspektywy, jak wolimy go nazywać. Podczas pracy z osobami cierpiącymi z powodu przewlekłego wstydu i samokrytycyzmu, elastyczne zmienianie perspektywy jest kluczowe przy pomaganiu w rozwijaniu bardziej współczującej perspektywy wobec siebie i innych. Ideą przyświecającą tej pracy jest pomaganie ludziom w widzeniu siebie jako świadomej osoby, z którą mogą mieć taką samą relację, jaką mogą mieć w kontaktach z innymi. Gdy zaczną dostrzegać siebie jako kogoś, z kim mają jakiś rodzaj stosunków, będą mogli też skontaktować się z własnymi wartościami na temat posiadanych relacji i odnieść je do samego siebie.

Myśl o relacji z samym sobą jest często czymś nowym dla klientów. Na pytanie: „Jaki rodzaj relacji chcesz mieć z samym sobą lub samą sobą?” klienci często reagują zmieszaniem lub jest to dla nich momentem olśnienia. Mogą to być sygnały, że wstępujecie na nowe terytorium, gdzie może zajść nowe uczenie się.

Teoria ram relacyjnych (RFT), czyli teoria języka i poznania, która stanowi podłoże dla ACT, daje bardzo pomocne wskazówki, jak wykorzystywać ramowanie deiktyczne tak, by ułatwiać zmianę perspektywy w pracy z klientami. RFT uczy o tym, że istnieją rożne rodzaje sposobów na zmianę perspektywy i zależnie od tego, z którego skorzystamy, będzie to służyć jako kontekstualna wskazówka odnosząca się naszej zdolności do zmiany i komunikowania perspektywy.

Do tych ram zmiany perspektywy zaliczamy:

  • Osobę – ja/ty oraz my/oni, one
  • Miejsce – tu/tam
  • Czas – teraz/wtedy

W dzisiejszym wpisie chciałabym pomówić o tym, jak korzystać z ramowania czasowego (tj. teraz/wtedy) jako sposobu ułatwiania elastycznej zmiany perspektywy.

Ramy czasowe mogą pomóc osobie w przeniesieniu się w inny czas, by skontaktować się ze skonceptualizowaną przeszłością lub przyszłością. Gdy dana osoba postrzega siebie jako kogoś, kto istnieje/istniał w innym kontekście, ma możliwość praktyki nawiązywania więzi z tym „ja” w bardziej elastyczny i potencjalnie bardziej współczujący sposób. Na przykład, postrzeganie siebie jako młodszego, bardziej podatnego na zranienie dziecka lub mądrzejszą, bardziej doświadczoną starszą osobę może umożliwić danemu klientowi, który zazwyczaj reaguje w zdecydowanie krytycznie lub zawstydzająco, potraktowanie pozostałych wersji „ja” w inny sposób. Pojawia się tutaj sposobność, aby poćwiczyć traktowanie podatnego na zranienie dziecka z czułością lub przyjąć mądrość i łagodność od bardziej doświadczonego „ja,” które może istnieć w skonceptualizowanej przyszłości.

 

Zmiana perspektywy w praktyce

Poniżej znajduje się przykład rozmowy, podczas której terapeuta wykorzystuje ramy czasowe, by pomóc klientce praktykować bardziej elastyczne i współczujące zmienianie perspektywy:

Klientka: W trakcie takich nocy, takich jak ta, odczuwam niesamowitą samotność i pustkę, jak gdybym wypełzała z własnej skóry. Nie jestem w stanie tego znieść. Jedyny sposób, który pozwala mi przestać się tak czuć, to cięcie się.

 

Terapeuta: W tych momentach odnosisz wrażenie, że nie ma niczego, co ci pomoże, nic nie może tego złagodzić. Jednak cięcie się sprawia, że czujesz się lepiej tylko przez chwilę.

 

Klientka: Potem, jak to zrobię, czuję się tak okropnie, bo wiem, że to jest złe. Nienawidzę czuć się taka słaba i nieszczęsna.

 

Terapeuta: Wydaje się, że naprawdę utknęłaś. W tych chwilach odczuwasz pustkę i samotność, ale kiedy zrobisz tę jedną rzecz, o której wiesz, że choć trochę pomaga, ganisz siebie za bycie zbyt słabą. To naprawdę trudne. Od jak dawna ten schemat zachowania się utrzymuje?

 

(Terapeuta rozpoczyna ćwiczenie poprzez budowania poczucia ciągłości pomiędzy dzisiejszym „ja” i jego wcześniejszą wersją.)

 

Klientka: No więc, zaczęłam ciąć się około 5 lat temu.

 

Terapeuta: Czy wtedy pojawiły się uczucia samotności i pustki? Czy może pamiętasz czasy, gdy czułaś się samotna i pusta już przed tym?

 

(Samouszkodzenie się jest rozwiązaniem, ale ból, który klientka próbuje rozwiązać poprzez samouszkadzanie się pojawił się wcześniej.)

 

Klientka: O nie, czuję się tak, od kiedy byłam małym dzieckiem. Robiłam wtedy inne rzeczy, takie jak objadanie się. Gdy byłam naprawdę młoda, pamiętam jak zwijałam się w kłębek pod kołdrą na moim łóżku i udawałam, że jestem w wyimaginowanym świecie. Zatracałam się wtedy w tamtym świecie.

 

Terapeuta: Ile miałaś wtedy lat, gdy leżałaś pod kołdrą, próbując uciec do innego świata?

 

(Terapeuta szuka kontaktu z konkretnym, żywym obrazem, co pomoże w tym, by ćwiczenie było bardziej doświadczalne.)

 

Klientka: Nie wiem. Może 6 czy 7.

 

Terapeuta: Wow, więc cierpisz z tego powodu przez tak długi czas? Zastanawiam się czy byłabyś gotowa wykonać krótkie ćwiczenie ze mną, żeby, być może, z innej perspektywy przyjrzeć się temu, co się tobie dzieje?

 

Klientka: Pewnie.

 

Terapeuta: OK. Jeśli jesteś gotowa, czy możesz zamknąć oczy? (Klientka zamyka oczy.) Poczuj stopy spoczywające na podłodze. Podążaj za naturalnym rytmem swojego oddychania, za wdechem i wydechem. (Pauza.) Teraz chcę abyś sobie wyobraziła, że jesteś tam, na swoim łóżku, biorąc wdech i wydech. (Pauza.) Teraz poproszę cię, abyś wyobraziła sobie, że znajdujesz się na łóżku w swojej sypialni z lat dziecięcych i jesteś sobą w wieku 6 lat. Przyjrzyj się swoim dłoniom i zaobserwuj, jak wyglądają. Zobacz, co masz na sobie będąc 6-letnią wersją siebie. Poczuj swoje włosy. Zwróć uwagę na pościel na swoim łóżku. Jak czujesz się siedząc na nim? Jest twarde czy miękkie? Jaki zapach unosi się w pokoju? Jakie światło w nim pada? Zobacz także, gdy tak siedzisz na łóżku, czy wokół pojawiają się jakieś dźwięki. Jesteś tam? Czy wyobrażasz to sobie? (Terapeuta używa pierwszej osoby liczby pojedynczej i określeń w czasie teraźniejszym, by nakierować klientkę, aby ta przyjęła perspektywę bycia dzieckiem.)

 

Klientka: Tak.

 

Terapeuta: OK. Teraz zobacz, czy możesz poczuć, jak to jest być tą 6-latką i odczuwać taką samotność. Nie wiesz, co masz zrobić. Masz zaledwie 6 lat. Jesteś tutaj, ten mały przedszkolak na łóżku, w swoim pokoju, całkiem samotna, w poczuciu głębokiej pustki i przerażenia. Jak to jest być tą małą dziewczynką?

 

Klientka: Czuję się naprawdę przytłoczona i przestraszona.

 

Terapueta: Tak. Chcesz po prostu schować się pod kołdrą i uciec do swojego wyimaginowanego świata. [Klientka kiwa głową.]

 

Terapeuta: W porządku. Zatem teraz poproszę cię, abyś wyobraziła sobie, że stoisz przed swoim domem z dzieciństwa, ale jesteś w swoim obecnym wieku. Masz na sobie to ubranie, co teraz i jesteś taka, jak w tej chwili. Zaczynasz wchodzić do swojego domu i kierujesz się do sypialni z lat dziecięcych. Otwierasz drzwi i widzisz tę małą, 6-letnią dziewczynkę, która wygląda dokładnie tak, jak ty. Widzisz, że jest przestraszona i przytłoczona. Wygląda jak gdyby płakała. Zobacz, co czujesz, mogąc popatrzeć na tę małą dziewczynkę, tego małego przedszkolaka. Jakie uczucia pojawiają się, gdy na nią patrzysz?

 

Klientka: Smutno mi z jej powodu. Chcę ją przytulić.

 

Terapeuta: Ok. Idź i zrób to. Zobacz, jak to jest podejść do tej małej, przygnębionej dziewczynki, która jest taka samotna i przytulić ją.

 

Klientka: Czuję się z tym dobrze.

 

Terapeuta: Tak, czujesz się z tym dobrze. Ok. Przytulasz teraz tę małą dziewczynkę i wyobraź sobie, że jakimś sposobem wnika ona w twoją klatkę piersiową. Ponownie staje się częścią ciebie. Bo jest częścią ciebie. Trzymasz ją w swoim sercu. [Pauza] A teraz, ponownie zwróć uwagę, jak stopy spoczywają na podłodze. Zwróć uwagę na ciało ułożone na krześle. Zobacz, czy możesz dostrzec oczyma wyobraźni to, co pojawi się, gdy otworzysz swoje oczy. Gdy tylko będziesz gotowa, możesz to zrobić.

Jak ilustruje powyższy przykład, korzystanie z ram czasowych w tego typu doświadczalnych ćwiczeniach może być efektywnym sposobem, by pomóc w wywoływaniu bardziej elastycznych reakcji na cierpienie powodowane wstydem i krytyką. Ćwiczenia te często przyjmują formę przenoszenia siebie w czasie, korzystając z takiego ramowania jako kluczowego narzędzia do wchodzenia w kontakt z  przeszłymi zdarzeniami i przeszłymi wersjami siebie. W chwili, gdy osoba wejdzie w wyobrażony kontakt z innym „ja,” może przyjrzeć się sobie w inny sposób. Bardziej współczująca reakcja pojawia się w tutaj naturalnie, nie jest to czymś nadzwyczajnym. Kontynuując pracę nad procesem ja-jako-kontekstu, bardziej życzliwe odniesienie się do „ja” pod postacią niewinnego dziecka lub mądrzejszego, bardziej życzliwego, starszego „ja” z przyszłości”, może być z łatwością odniesione do poczucia „ja” w teraźniejszości.

To normalne, że takie ćwiczenie, jak to powyżej, może zająć więcej czasu, a klientka może potrzebować więcej wsparcia, by przyjąć współczującą perspektywę. W przypadku klientów żywiących większą nienawiść wobec siebie, powszechne jest także to, że mogą zareagować na „dziecięce ja” z pogardą, obrzydzeniem lub ochotą, by unikać dziecka. Jeśli tak się stanie, może zajść potrzeba, by zmodyfikować to ćwiczenie w taki sposób, że to terapeuta odwiedza w nim dziecko. To dostarcza okazji, aby terapeuta bezpośrednio modelował współczującą i pełną troski reakcję. Ewentualnie, klientka może potrzebować dodatkowego czasu na aktywowanie swojej życzliwości choćby przez odpowiednie ćwiczenie medytacyjne, zanim wróci do podobnego ćwiczenia. Tego typu ćwiczenia mogą być powtarzane na pewnej liczbie sesji, z różnymi wspomnieniami i innymi bodźcami wyzwalającymi wstyd w takim celu, aby nowy repertuar związany ze zmianą perspektywy mógł ulec uogólnieniu.

Jak terapia akceptacji i zaangażowania działa przy uzależnieniach?

Poznaj najnowsze doniesienia naukowe i sprawdź, jak terapia ACT w leczeniu uzależnień wpływa na pacjentów w porównaniu z klasycznymi formami psychoterapii.

Skuteczność terapii ACT w leczeniu uzależnień

Jak terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) działa przy uzależnieniach?

Artykuł bazujący na metaanalizie 10 badań porównujących ACT z aktywnymi formami pracy z klientem.

Napisał Bartosz Kleszcz

Tytuł badania: Lee, E. B., An, W., Levin, M. E., & Twohig, M. P. (2015). An initial meta-analysis of Acceptance and Commitment Therapy for treating substance use disorders. Drug & Alcohol Dependence, 155, 1-7.

Abstrakt

Wprowadzenie. W ciągu poprzedniej dekady wiele badań sprawdzało efektywność terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) przy zaburzeniach związanych z nadużywaniem substancji. Ta meta-analiza określiła ogólną wielkość efektu ACT w porównaniu z innymi sposobami leczenia (np. CBT, farmakoterapią, dwunastoma krokami, standardowym leczeniem) pod względem zmiennych istotnych dla nadużywania substancji.

Metoda. Zidentyfikowano 10 badań z losowym doborem do próby (RCT, randomized-control trial).

Wyniki. Udało się znaleźć istotny statystycznie, małej do średniej wielkości efekt wskazujący na wyższą skuteczność ACT w porównaniu z aktywnymi sposobami leczenia. Wyniki były porównywalne między różnymi badaniami przy rzucaniu palenia (k=5) oraz innych zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji (k=5).

Wnioski. Bazując na tych wynikach, ACT wydaje się być obiecującą interwencją przy leczeniu uzależnień.

Kontekst naukowy i wprowadzenie do ACT

Autorzy metaanalizy zwracają uwagę na liczne aktualne problemy w świecie terapii bazujących na dowodach:

  • Uzależnieni cierpią na liczne współwystępujące problemy zdrowotne.
  • Abstynencję osiąga się tylko u ok. 30-50% osób poddawanych leczeniu.
  • Wielkość efektu jest relatywnie niska (g = .30).
  • Nawroty są częste.
  • Zwłaszcza palacze cierpią na znacząco wyższy poziom nawrotów, współwystępowania chorób oraz na wyższą śmiertelność.

W związku z ograniczeniami dotychczasowych metod pracy o dowiedzionej skuteczności (terapii poznawczo-behawioralnej, dialogu motywującego, terapii par), rozwijane są nowsze metody leczenia, bazujące na filozofii trzeciej fali behawioryzmu – terapii akceptacji i zaangażowania (ACT), dialektycznej terapii behawioralnej (DBT) oraz profilaktyce nawrotów poprzez medytację mindfulness (MBRP).

Podczas terapii uzależnień ACT kładzie nacisk na dwie główne sfery:

  • Klient uczy się reagować na swoje życie wewnętrzne w bardziej funkcjonalny sposób. W razie pojawienia się chęci do spożycia substancji, zamiast słuchać się jej, klient ma uczynić uważny krok wstecz, robiąc miejsce na niewygodne lub prowadzące w złym kierunku odczucia. W ten sposób w obecności tych samych problematycznych bodźców – myśli, emocji, wrażeń w ciele – zaczyna odpowiadać na to w bardziej pomocny sposób.
  • Klient zdobywa lepszą wiedzę na temat samego siebie – sensu swojego życia, związanych z tym celów. Podczas terapii pracuje nad tym, aby zmienić te idee w konkretne działanie, spójne z wartościami, a niespójne z uzależnieniem lub nadużywaniem.

Więcej na temat ACT i trzeciej fali można dowiedzieć się w szerszym artykule.

Jeden z moich ulubionych cytatów z badań nad uzależnieniami tyczy się właśnie tej drugiej sfery. W RCT porównującym ACT i CBT u uzależnionych kobiet osadzonych w więzieniu autorzy entuzjastycznie, jak na przeważnie suche badania, podsumowują:

„W CBT terapeuta systematycznie stara się modyfikować zachowanie poprzez nauczanie odpowiednich umiejętności, identyfikację nastrojów i zmianę myślenia. Jest to po prostu aktywny, dyrektywny rodzaj terapii. Jednakże w ACT wspólna praca terapeuty i klienta skierowana jest na zwiększanie elastyczności psychologicznej, celem poczynienia witalnych życiowych kroków związanych z takimi wartościami, które będą bliskie tej osobie. Ta fundamentalna różnica między terapiami może być kluczem do zrozumienia efektów obserwowanych podczas leczenia ACT. Koniec końców, pracujemy z bardzo złożoną grupą ludzi: kobiet obracających się w społecznym kręgu więzienia, kobiet mających za sobą długą historię osobistych, rodzinnych i nawet terapeutycznych porażek.

Naszym zdaniem, stosowanie terapii takich jak ACT w więziennym kontekście stanowi terapeutyczną rewolucję, ponieważ trafia w sam środek między beznadzieją a aktywacją. (…) ACT nie ma na celu usunięcia objawów – próbuje natomiast pokazać, że wiele strategii, które klienci stosują, osiąga tak naprawdę efekt odwrotny do oczekiwanego. Być może po raz pierwszy w ich życiu, ACT nauczył te kobiety, jak określić swoje miejsce w życiu, dystansując się od otaczającego je społecznego kontekstu, a także jak pogłębić i wzbogacić kontakt z tu i teraz podczas ciągłego rozwoju.” (Lanza et al. 2014)

Ten przepiękny cytat kładzie nacisk na coś bardzo ważnego. Wielokroć na psychoterapię trafiają osoby, które same mają za sobą historię albo samodzielnego tłamszenia swego ja poprzez liczne unikowe i destrukcyjne dla zdrowia zachowania, albo też historię nacisku z zewnątrz. Na grupach AA przykleja im się łatkę alkoholików. W domu bezradna i wściekła rodzina próbuje wymóc siłą zmiany i kończy się to grą we wstyd i ukrywanie swojego picia aż do następnego wielkiego nawrotu. ACT pokazuje, że skuteczna, bazująca na dowodach terapia to coś więcej niż brak picia – jej sensem jest dobre, cenne życie, a droga ku temu wiedzie przez współpracę z klientem, a nie bycie następną osobą, która rozkazuje, jak żyć.

Pytania wzięte pod uwagę w metaanalizie

Jaki był czas abstynencji? Jedna z podstawowych zmiennych do wzięcia pod uwagę przy pracy z uzależnieniem.

Jaka była wielkość efektu pomiędzy modalnościami terapeutycznymi tuż po zakończeniu leczenia? Czy ACT jest przynajmniej „nie gorszy” (non-inferior) niż inne uznane czy popularne metody pracy z takim klientem?

Jaka była wielkość efektu jakiś czas po zakończeniu (tzw. follow-up)? W tym wypadku badacze dysponowali zakresem 2-18 miesięcy, średnia długość pomiaru to M=7,3. Czasem interwencje działają tak długo, jak się je robi, aby potem skończyć się nawrotem. Często ich skuteczność spada z czasem, a czasami się podnosi. Jak jest w wypadku ACT?

Jak ACT wypada w porównaniu z CBT? Jeśli terapia jest tak samo dobra lub lepsza niż najpopularniejsza w świecie naukowych terapii CBT, wówczas to ważna informacja o jej skuteczności.

Czy między ACT w rzucaniu palenia i przy innych substancjach jest istotna statystycznie różnica? Czy jest coś charakterystycznego lub szczególnie trudnego w jakiejś konkretnej formie uzależnienia? Ilość badań pozwoliła porównać tylko rzucanie palenia z innymi uzależnieniami zebranymi razem.

Metoda doboru badań

Jeśli jesteś naukowcem i zastanawiasz nad tym, jak sprawić, aby twoje badania mogły być częścią międzynarodowego dialogu o skuteczności terapii, twoje przyszłe badanie, aby być uwzględnione w metaanalizach takich jak ta, powinno spełniać następujące wymogi.

Mieć losowy dobór do próby (RCT). Wyklucza to lub przynajmniej znacząco ogranicza preferencje badaczy, aby daną osobę przydzielić do danego rodzaju interwencji.

Wykorzystywać technologię ACT i jasno to określić. Jeśli stosujesz eklektyczną lub niedookreśloną metodę, wówczas trudno będzie to powiązać z konkretną technologią, a przez to i zgeneralizować wyniki na szerszy zakres wiedzy.

Porównywać ACT z przynajmniej jedną aktywną metodą leczenia np. chemiczna substancja wspomagająca rzucanie palenia, grupa AA, CBT lub inny rodzaj terapii. Badania porównujące aktywne modalności pozwalają stwierdzić czy w najmniej ekscytującym wypadku terapia jest „nie gorsza” (non-inferior), a w najlepszym czy mamy do czynienia z metodą oferującą wyższą skuteczność w stosunku do uznanych czy popularnych metod. Stosunkowo łatwo uzyskać solidny wynik porównując wyniki terapii z grupą, która przez ten czas nie otrzymała niczego. Na ostatniej konferencji PTTPB Pim Cuijpers, światowej klasy ekspert od metaanaliz, zwracał uwagę właśnie na ten punkt. Stosowanie jako grup porównawczych poczekalni (wait-list control) może powodować, że efekt terapii będzie sztucznie podwyższony, jako że w normalnych warunkach cierpiąca osoba pod nieobecność pomocy psychologicznej zazwyczaj szuka jakichś rozwiązań. Po dostaniu się na badanie, gdzie losowo przydzielono go do nieaktywnej próby, uczestnik jest aktywnie zniechęcany do szukania pomocy, kreując nierealistyczną ekologicznie sytuację badawczą i potencjalnie zwiększając rozpiętość między brakiem terapii a interwencją.

Podawać wyniki korzystając z psychologicznych, behawioralnych lub biologicznych miar związanych z nadużywaniem substancji np. ilość wydychanego CO u palaczy, deklarowana ilość wypalonych papierosów, poziom substancji w moczu, deklarowana ilość wypalonych papierosów, miary elastyczności psychologicznej w wersji dla nadużywających substancji itd. Zwłaszcza obiektywne biologiczne miary są ciekawe, ponieważ z innych metaaaliz wynika, że skuteczność zarówno grup badawczych, jak i kontrolnych znacząco się obniża, jeśli zamiast pytać osobę, ile wypaliła, sprawdza się poziom CO w wydychanym powietrzu. Może się to wiązać choćby ze wstydem, jaki pojawia się, kiedy mamy deklarować komukolwiek, że coś nam się nie udało. Okłamanie badacza jest bezpiecznym emocjonalnie i jednocześnie zaburzającym wyniki sposobem, aby tego wstydu uniknąć.

Pracować z populacją aktywnie poszukującą leczenia w związku ze swoim uzależnieniem. Bez tego trafią nam się osoby, które mogą już na starcie nie być zmotywowane do podjęcia pracy.

Z początkowej puli 70 badań wedle tych kryteriów pozostawiono 10 RCT. 5 tyczyło się rzucania palenia, a 5 z innych dziedzin – jedno związane z amfetaminą, dwa z opiatami i dwa z uzależnieniem od wielu substancji jednocześnie. Łączna próba to N=1386. Średnia ilość osób rezygnujących z terapii wyniosła 33,4%, co jest poniżej średniej w tego typu badaniach, być może przez wykorzystanie wyłącznie aktywnych grup.

Dane zebrane w meta-analizie

Tuż po zakończeniu interwencji obserwujemy mały i istotny statystycznie efekt faworyzujący ACT w stosunku do innych aktywnych modalności (g = .29, 95% CI = .08, .49, z = 2.76, p = .006, k = 6).

Podczas pomiaru follow-up, czyli jakiś czas po zakończeniu leczenia (zakres 2-18 miesięcy, M=7,3), obserwujemy istotny statystycznie efekt mieszący się między małym a średnim, faworyzujący ACT w stosunku do wszystkich innych badanych modalności (g = .43, 95%CI = .25, .61, z = 4.72, p < .001, k = 10).

W porównaniu z samym CBT różnica była mała i faworyzowała ACT, jednak była nieistotna statystycznie (g = .34, 95% CI = −.04, .71, z = 1.75, p = .08, k = 3). Uniemożliwia to wyciągnięcie wiążących wniosków do czasu większej ilości badań. Z drugiej strony do odpowiedniego p brakowało naprawdę niewiele i jedno dodatkowe badanie o podobnym wyniku zapewne pozwoliłoby przekroczyć to .05.

Po rozdzieleniu analizy ACT na uzależnienie od nikotyny oraz od innych substancji nie zaobserwowano różnic między kategoriami – w obu wypadkach w podobnym stopniu faworyzowany był ACT. Statystyki dla rzucania palenia (g= .42, 95%CI = .19, .64, z = 3.64, p < .001, k = 5) oraz dla innych substancji (g = .45, 95% CI = .15, .74,z = 2.95, p = .003, k = 5)

Statystyka fail safe N określa, ile publikacji wskazujących na zerowe wyniki musiałoby się pojawić, aby zniwelować zaobserwowane efekty do nieistotnych statystycznie. Innymi słowy, ile ukończonych hipotetycznych badań musiałoby trafić do szuflady, co jest znaczącym pytaniem w świecie publikowania głównie pozytywnych wyników. W tym wypadku byłoby to 46 badań – 4,6 razy więcej niż wykorzystano w analizie, co jest rozsądnym, choć nie zbijającym z nóg wynikiem.

Końcowe obserwacje i wnioski na przyszłość

Wiele badań odznacza się niską mocą, czyli ilością uczestników nie pozwalającą na wyciągnięcie wiążących wniosków zwłaszcza pomiędzy ACT i innymi modalnościami. Dopiero meta-analiza pozwoliła wziąć całość pod uwagę i dotrzeć do większej ilości istotnych statystycznie wyników.

Trudno powiedzieć, jaką ilość badań powinna zawierać.

Różnica pomiędzy modalnościami tuż po zakończeniu obu interwencji wynosiła g =.29, natomiast podczas follow-up już g =.43. Oznacza to, że w miarę upływu czasu różnica między ACT a innymi terapiami zwiększyła się na korzyść ACT. W rzeczy samej, w literaturze ACT istnieje takie zjawisko jak sleeper effect. Oznacza to albo wzrost elastyczności psychologicznej w jakimś czasie po zakończeniu terapii, albo przynajmniej wolniejsze tracenie osiągniętych wyników w stosunku do innych metod pracy.

Stosunkowo niewiele badań (40%) stosowało analizę mediacyjną, by określić, czy zmiany na lepsze można było przypisać zmianom w elastyczności psychologicznej. Tylko 30% badań stosowało także miary jakości życia czy funkcjonowania psychospołecznego. Obie te miary są istotne z punktu widzenia ACT, aby określić, czy model elastyczności psychicznej rzeczywiście dobrze odzwierciedla ścieżki zmiany psychicznej i czy zmiany te przekładają się na coś więcej niż tylko redukcję problematycznych objawów.

Dodatek I: RCT ACT wykorzystane w tym badaniu

Rzucanie palenia

Bricker, J., Wyszynski, C., Comstock, B., & Heffner, J. L. (2013). Pilot randomized controlled trial of web-based acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Nicotine & Tobacco Research, 15(10), 1756-1764.

Bricker, J. B., Bush, T., Zbikowski, S. M., Mercer, L. D., & Heffner, J. L. (2014). Randomized trial of telephone-delivered acceptance and commitment therapy versus cognitive behavioral therapy for smoking cessation: a pilot study. nicotine & tobacco research, 16(11), 1446-1454.

Bricker, J. B., Mull, K. E., Kientz, J. A., Vilardaga, R., Mercer, L. D., Akioka, K. J., & Heffner, J. L. (2014). Randomized, controlled pilot trial of a smartphone app for smoking cessation using acceptance and commitment therapy. Drug & Alcohol Dependence, 143, 87-94.

Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Antonuccio, D. O., Piasecki, M. M., Rasmussen-Hall, M. L., & Palm, K. M. (2004). Acceptance-based treatment for smoking cessation. Behavior therapy, 35(4), 689-705.

Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Pierson, H. M., Piasecki, M. P., Antonuccio, D. O., & Palm, K. M. (2011). Does acceptance and relationship focused behavior therapy contribute to bupropion outcomes? A randomized controlled trial of functional analytic psychotherapy and acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Behavior therapy, 42(4), 700-715.

Inne substancje

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Bissett, R., Piasecki, M., Batten, S. V., … & Gregg, J. (2004). A preliminary trial of twelve-step facilitation and acceptance and commitment therapy with polysubstance-abusing methadone-maintained opiate addicts. Behavior therapy, 35(4), 667-688.

Luoma, J. B., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., & Fletcher, L. (2012). Slow and steady wins the race: a randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy targeting shame in substance use disorders. Journal of consulting and clinical psychology, 80(1), 43.

González-Menéndez, A., Fernández, P., Rodríguez, F., & Villagrá, P. (2014). Long-term outcomes of Acceptance and Commitment Therapy in drug-dependent female inmates: A randomized controlled trial. International Journal of Clinical and Health Psychology, 14(1), 18-27.

Smout, M. F., Longo, M., Harrison, S., Minniti, R., Wickes, W., & White, J. M. (2010). Psychosocial treatment for methamphetamine use disorders: a preliminary randomized controlled trial of cognitive behavior therapy and acceptance and commitment therapy. Substance abuse, 31(2), 98-107.

Stotts, A. L., Green, C., Masuda, A., Grabowski, J., Wilson, K., Northrup, T. F., … & Schmitz, J. M. (2012). A stage I pilot study of acceptance and commitment therapy for methadone detoxification. Drug & Alcohol Dependence, 125(3), 215-222.

Dodatek II: RCT ACT związane z uzależnieniami opublikowane już po wydaniu tej metaanalizy (stan na maj 2018)

Azkhosh, M., Farhoudianm, A., Saadati, H., Shoaee, F., & Lashani, L. (2016). Comparing Acceptance and Commitment Group Therapy and 12-steps Narcotics Anonymous in addict’s rehabilitation process: A randomized controlled trial. Iranian Journal of Psychiatry, 11, 244-249.

Bricker, J. B., Mull, K. E., McClure, J. B., Watson, N. L., & Heffner, J. L. (2017). Improving Quit Rates of Web-Delivered Interventions for Smoking Cessation: Full Scale Randomized Trial of WebQuit. org versus Smokefree. gov. Addiction.

George, B. (2015). Efficacy of acceptance and mindful based relapse prevention program on emotion regulation difficulty among alcoholics in Kerala, India. Journal of Alcohol and Drug Dependence, 3:205.

Hashemi, J., & Nazemi, A. (2017). Effectivenes of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) on Admission of Treatment Plan in Marijuana, Phencyclidine and Ketamine Abusers. Police Medicine, 6, 189-195.

Harvey, S. T., Henricksen, A., Bimler, D., & Dickson, D. (2017). Addressing Anger, Stress, and Alcohol-Related Difficulties in the Military: An ACT Intervention. Military Psychology, 29, 5, 464-476.

Savvides, S. N. (2014). Evaluating an acceptance and commitment therapy internet-based intervention for smoking cessation in young adults. (praca doktorska)

Thekiso, B., Murphy, P., Milnes. J., Lambe, K., Curtin, A., & Farren, C. K. (2015). Acceptance and Commitment Therapy in the treatment of alcohol use disorder and comorbid affective disorder: A pilot matched control trial. Behavior Therapy, 46, 717-728.

Villagrá P, Fernández P, Rodríguez F, González A. (2014). Acceptance and commitment therapy vs. cognitive behavioural therapy in the treatment of substance use disorder with incarcerated women. Journal of Clinical Psychology, 70, 644-657.

Bartosz Kleszcz