Kategoria: różne nurty psychoterapeutyczne

Czym jest poznawanie siebie? Praktyka uważnego stawiania pytań w Radykalnie Otwartej Dialektycznej Terapii Behawioralnej (RO DBT)

Autor Jason Luoma | Źródło
Polska wersja Paweł Dyberny

Wszyscy mamy ślepe punkty.

Wszyscy wprowadzamy nieświadome zniekształcenia wobec sytuacji będących naszym udziałem. Wiedza o samym sobie jest ograniczona w przypadku każdego człowieka. Oznacza to, że mamy jeszcze wiele do odkrycia na temat nas samych.

Gdy cofam się do chwil, kiedy byłem młodym mężczyzną, jestem zdumiony ilością takich ślepych punktów w moim życiu. Miałem bardzo małe pojęcie o tym, jak postrzegali mnie inni, gdy nawiązywałem z nimi w kontakt. Często zdarzało mi się budzić grozę, wykorzystując milczenie i odcinanie się w celu uzyskania kontroli nad interakcją. Otrzymywałem bardzo mało bezpośredniej informacji zwrotnej o tym, jak wpływałem te osoby, co nie może dziwić, zważywszy na moje zachowanie. Były też momenty, gdy otrzymywałem informację zwrotną, ale ją ignorowałem. Pozostawałem nieświadomy tych ślepych punktów.

W chwilach, gdy wracam myślami do młodszej wersji siebie, marzę o tym, aby miał on narzędzia niezbędne do tego, by dowiedzieć się więcej na swój temat. Mogłoby mi to oszczędzić wielu lat bólu i wielu popsutych relacji. W szczególności pragnąłbym, aby ta młodsza wersja mnie była nauczona sposobów na lepsze poznanie siebie (self-inquiry). Ta umiejętność wprowadziłaby wiele zmian w moim życiu.

Dlaczego poznawanie siebie? By poznać odpowiedź na to pytanie, musimy przyjrzeć się temu, czym ono jest i jak umożliwia nam naukę o naszych ślepych punktach.

 

Czym jest poznawanie siebie?

Poznawanie siebie jest kluczową praktyką w nowej terapii opartej na dowodach naukowych, która nosi nazwę Radykalnie Otwarta Dialektyczna Terapia Behawioralna (Radically Open Dialectical Behavior Therapy, RO DBT). To terapia stworzona dla osób cechujących się nadmierną kontrolą, czyli takich, których zachowanie opiera się na przesadnej samokontroli lub powściągliwości. Praktyka poznawania siebie może być jednak pomocna dla każdego, kto chce dowiedzieć się więcej na swój temat.

Samopoznanie to rodzaj praktyki uważności, w której stawiasz trafne pytania na swój temat, by odnaleźć swoją „krawędź”. Krawędź (edge) to część ciebie, która pozostaje nieznana. Innymi słowy, jest to sfera, w której możesz nauczyć się czegoś na swój temat. Poprzez udanie się w kierunku swojej krawędzi, poznawanie siebie pomaga nam w nowy sposób rozumieć nasze doświadczenia, wprowadzać nowe zachowania i odkrywać nasze ślepe punkty. Dobre wieści są takie, że zawsze pozostają ślepe punkty do odkrycia.

Nasza krawędź objawia się zazwyczaj w sytuacjach, w których czujemy się niekomfortowo. Odnajdujemy ją, gdy walczymy z jakimś uczuciem lub gdy rozmyślamy o problemie. Jest także obecna w chwilach obrony lub odrzucania informacji zwrotnej i krytycyzmu, a także wtedy, gdy zbyt szybko godzimy się na tę informację zwrotną czy krytykę ze strony innych ludzi. Krawędź jest często wyczuwalna w naszym ciele. Objawia się jako ucisk w klatce piersiowej, przyspieszone oddychanie, motyle w brzuchu, zaciskanie pięści, odrętwienie czy chęć odejścia.

Praktyka poznawania siebie może nam pomóc postrzegać te sytuacje w kategorii szans rozwojowych zamiast problemów. Zdarzenia, w których poziom stresu psychologicznego wzrasta, często sygnalizują nam, że nie spełniliśmy określonych oczekiwań, lub że któreś przekonanie jest wystawiane na próbę. Może to wynikać również z czyjejś informacji zwrotnej, czy z faktu, że jeden z naszych celów nie został zrealizowany. Poznawanie siebie umożliwia wykorzystanie tych szans do nauki. Możemy wtedy reagować bardziej adaptacyjnie wobec nieustannie zmieniających się życiowych okoliczności.

Poznawanie siebie wiąże się ze zwróceniem się w kierunku naszego stresu psychologicznego z intencją, by czerpać z niego naukę. Wymaga ono od nas poszukiwania naszej „krawędzi” – tego, co jest nam nieznane, i zadawania sobie trafnych, umożliwiających naukę pytań. Kluczowe pytanie brzmi:

Czego potrzebuję
w tej sytuacji lub w obliczu tego doświadczenia,
by czegoś się tu nauczyć?

 

Kluczowe zasady obowiązujące w poznawaniu siebie

  • Aby móc się rozwijać, poznawanie siebie wymaga gotowości do odważnego wystawienia na próbę naszych przekonań i wyobrażeń na temat tego, co jest prawdziwe.
  • W poznawaniu siebie przyjmuje się założenie, że “nie postrzegamy świata takim, jaki jest, lecz przez pryzmat tego, jacy my jesteśmy.” W związku z tym, poznawanie siebie koncentruje się na poszukiwaniu prawdy zamiast na jej osiąganiu. Należy sobie zdawać sprawę z faktu, iż każde nowe zrozumienie jest ograniczone, zwodnicze i potencjalnie nieobiektywne.
  • Poznawanie siebie wiąże się z braniem odpowiedzialności za nasze przekonania, wybory i wyobrażenia, zamiast obwiniać za nie innych lub cały świat dookoła. Zamiast natychmiastowego uruchamiania mechanizmów obronnych, obejmuje ono także gotowość do kwestionowania samych siebie, gdy jesteśmy wystawieni na próbę lub czujemy się zagrożeni.
  • Poznawanie siebie to zwracanie się w kierunku i uczenie się z tych doświadczeń, których mamy ochotę unikać, odrzucać lub z takich, które są dla nas wyzwaniem.

 

Wskazówki, jak ćwiczyć poznawanie siebie

Skup się na znalezieniu właściwych pytań, a nie odpowiedzi. Kusząca jest myśl, by wykorzystywać poznawanie siebie jako środek do rozwiązywania problemów. Kłóci się to jednak z ideą tej praktyki. Jeśli złapiesz się na tym, że naprawdę pragniesz dotrzeć do odpowiedzi, zamiast poszukiwać dobrych pytań, zastanów się:

  • Co to pragnienie poszukiwania odpowiedzi komunikuje mi na mój temat?
  • Co obawiam się, że się stanie, jeśli na chwilę odłożę na bok wszelkie próby znajdywania odpowiedzi w tej sytuacji?
  • Czy możliwym jest wyciągnięcie pewnej osobistej lekcji z tej potrzeby poszukiwania odpowiedzi?

Niech praktyka będzie krótka i trwa nie dłużej niż 5 minut. Poznawanie siebie nie jest formą rozpamiętywania czy rozwiązywania problemów. Gdy czujesz, że chciałbyś lub chciałabyś poświęcić więcej czasu jakiemuś tematowi, „odwieś” go po 5 minutach i wróć do niego następnego dnia. Jeśli zdarza ci się regularnie przekraczać 5 minut, tu też możesz skorzystać z poznawania siebie, zadając sobie pytania:

  • Skąd bierze się we mnie potrzeba, by angażować się w tak długie praktyki poznawania siebie?
  • Czy możliwe jest, że nie otwieram się na znajdywanie swojej krawędzi i zamiast tego poszukuję odpowiedzi?
  • Czy stosuję poznawanie siebie w celu regulowania emocji, obwiniania siebie, usprawiedliwiania moich problemów lub ich rozwiązywania?

Prowadź dziennik poznawania siebie. Notowanie w trakcie praktyki jest bardziej pomocne niż wykonywanie ćwiczeń wyłącznie w głowie. Dziennik służy jako pisemne przypomnienie o regularnym praktykowaniu.

Ucz się przyjmować zdrowe poczucie zwątpienia w siebie. Poznawanie siebie wiąże się z celowym wątpieniem w siebie w służbie dalszego procesu uczenia się. Zdrowe poczucie zwątpienia w siebie wymaga od nas stawiania sobie pytań zamiast surowej oceny, unikania sytuacji lub załamywania się.

 

Poznawanie siebie i ujawnianie się

Poznawanie siebie często pojawia się w parze z publicznym „ujawnianiem się” (outing yourself).

Czy kiedykolwiek zdarzyło ci się zauważyć, że czasami inni ludzie wiedzą o tobie rzeczy, o których nie miałeś lub nie miałaś pojęcia? Ujawniając się, wykorzystujemy fakt, że inni posiadają inną perspektywę i mogą dostrzegać rzeczy, które nam samym umykają.

Ujawnianie się związane jest z dzieleniem się z innymi osobami własnymi spostrzeżeniami lub interpretacjami, które pojawiły się dzięki poznawaniu siebie. Takie podejście może być bardzo pomocne w zrozumieniu naszych „ślepych punktów”. Dzieląc się naszym wewnętrznym doświadczeniem z innymi, szczególnie z osobami, którym ufamy lub tymi, do których chcemy się zbliżyć, możemy uzyskać od nich informację zwrotną. Może ona przyjąć formę uprawomocnienia naszego doświadczenia lub wiązać się z wytłumaczeniem, jak ich doświadczenie różni się od naszego.

Ujawnianie się może być także pomocne, kiedy samopoznanie odsłania te nasze części, którymi możemy czuć się zawstydzeni, albo coś, czego pragniemy nie przyjmować do wiadomości. Dzięki ujawnianiu się odważnie wychodzimy naprzeciw tendencjom, by ukrywać te rzeczy, które wcale nie potrzebują pozostawać w ukryciu. Jako że elementem ujawniania się jest odważne dzielenie się z zaufanymi osobami wrażliwymi informacjami, może też często zbliżać do siebie ludzi. Ponadto, ujawnianie się w obliczu nieuzasadnionego wstydu lub skrępowania to informacja dla mózgu, że tak naprawdę nie ma się czego wstydzić. Natomiast ukrywanie tych rzeczy informuje mózg, że coś jest z nami nie tak. W związku z tym, ujawnianie się może być pomocne w łagodzeniu nadmiernego wstydu.

 

Jak uczyć się poznawania siebie?

Główny sposób nauki poznawania siebie to podjęcie procesu w RO DBT z wykwalifikowanym terapeutą. Gdy sam lub sama nim jesteś, możesz podjąć trening RO DBT. Dodatkowo, poniżej znajdziesz inne źródła na temat tej praktyki:

Różne oblicza traumy

Słowo „trauma” wywodzi się z języka greckiego i oznacza „ranę”, natomiast „psyche” to po łacinie „dusza”. Z tych starożytnych pojęć czerpie zarówno kliniczny termin „uraz psychiczny”, jak i poetyckie określenie „rana duszy”, które doskonale oddaje cierpienie i udrękę nierozerwalnie związane z doświadczeniem traumy.

Zrozumienie natury traumy

Różne oblicza traumy

Autor: Russ Harris | Źródło
Polska wersja: Uczę się ACT

Ten drugi termin wydaje się znacznie lepiej oddawać głęboką udrękę i cierpienie tak często związane z traumą. Ból spowodowany tymi ranami – fizycznymi, emocjonalnymi, psychologicznymi lub duchowymi – może wpływać na każdy obszar ludzkiego życia, a jego skutki są często druzgocące: zrujnowane poglądy na świat, zachwiane poczucie siebie, utrata zaufania, bezpieczeństwa lub znaczenia. Lista jest długa.

Rany duszy mogą pojawić się w każdym wieku. Dla niektórych traumy zaczynają się w dzieciństwie, z rąk krzywdzących opiekunów. Dla innych dopiero w wieku dorosłym coś rozrywa ich świat na strzępy. A kiedy te wstrząsające wydarzenia mają miejsce, mogą wpływać na wszystko: relacje, pracę, wypoczynek, finanse, zdrowie fizyczne, zdrowie psychiczne – nawet na samą strukturę mózgu.

W terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) intensywnie pracujemy z każdym aspektem tych ran duszy: myślami, emocjami, wspomnieniami, doznaniami, impulsami, reakcjami fizjologicznymi i samym ciałem. Czasami praca ta stanowi dla nas ogromne wyzwanie. Nieuchronnie wyzwala ona nasze własne bolesne myśli i uczucia: być może niepokój, smutek lub poczucie winy. Może powodować frustrację lub rozczarowanie. Pojawić się mogą zmartwienia, zwątpienie w siebie lub samoosądzanie. Ale kiedy robimy miejsce dla własnego dyskomfortu, zagłębiamy się w nasze współczucie i tworzymy świętą przestrzeń terapeutyczną – miejsce, w którym stoimy ramię w ramię z naszymi klientami, aby pomóc im zrozumieć, co się stało.

Trzy strumienie objawów traumy

Wiele z tych problemów maskuje traumatyczną historię, która leży u ich podstaw, pozostawiając ją głęboko zakopaną i dawno zapomnianą. I chociaż mówimy o „prostej” traumie (reakcji na jedno duże traumatyczne wydarzenie) lub „złożonej” traumie (odnoszącej się do wielu traumatycznych wydarzeń w długim okresie, często zaczynających się w dzieciństwie), istnieje wiele odcieni szarości pomiędzy tymi skrajnościami. Jednak bez względu na to, jak prosta lub złożona może być trauma, zawsze wiąże się ona z trzema strumieniami objawów, które nieustannie wpływają i wypływają z siebie nawzajem:

  • Ponowne przeżywanie traumatycznych wydarzeń: Ludzie ponownie przeżywają traumatyczne wydarzenia na różne sposoby, w tym poprzez koszmary senne, retrospekcje, ruminacje oraz natrętne myśli i emocje.
  • Skrajności nadmiernego i niedostatecznego pobudzenia: W przypadku klientów zamiast o „nadmiernym pobudzeniu” mówimy o „trybie walki lub ucieczki”, który powoduje złość, drażliwość, strach, niepokój, nadmierną czujność, trudności ze snem i słabą koncentrację. Podobnie, zamiast o „hipoarousalu” mówimy o „trybie zmrożenia lub upadku”: unieruchomieniu i wyłączeniu ciała, co sprzyja apatii, letargowi, braku zaangażowania, odrętwieniu emocjonalnemu i stanom dysocjacyjnym.
  • Nieelastyczność psychologiczna: Nadrzędnym celem ACT jest rozwijanie elastyczności psychologicznej: zdolności do bycia obecnym, skoncentrowanym i zaangażowanym w to, co robimy. Do pełnego otwarcia się na nasze doświadczenie, pozwalając, aby nasze myśli i emocje były takie, jakie są w danej chwili oraz do skutecznego działania, kierując się naszymi wartościami. Mówiąc prościej: „Bądź obecny, otwórz się i rób to, co ważne”.

Odwrotną stroną tego jest psychologiczna nieelastyczność, która sprowadza się do:

  • fuzji poznawczej (nasze treści poznawcze – w tym myśli, obrazy, wspomnienia, schematy i podstawowe przekonania – dominują nad naszą świadomością i naszymi działaniami).
  • unikania doświadczenia (ciągła próba uniknięcia lub pozbycia się niechcianych myśli, emocji, doznań i wspomnień – nawet jeśli jest to problematyczne).
  • oddalenia od wartości (brak jasności lub oderwanie od naszych podstawowych wartości).
  • nieskutecznych działań (nieefektywne wzorce zachowań, które na dłuższą metę pogarszają jakość życia, takie jak wycofanie społeczne, samookaleczanie i nadmierne zażywanie narkotyków).
  • utraty kontaktu z chwilą obecną (rozproszenie uwagi, brak zaangażowania i odłączenie się od myśli i uczuć).

Te trzy strumienie objawów – doświadczanie traumy, skrajne pobudzenie i brak elastyczności psychologicznej – nakładają się na siebie i wzmacniają nawzajem na niezliczone złożone sposoby, powodując naprawdę szeroki zakres problemów klinicznych.

Czym jest ACT skoncentrowany na traumie (TFACT)?

ACT skoncentrowany na traumie (TFACT) nie jest ani protokołem, ani metodą terapii jednego konkretnego zaburzenia, takiego jak PTSD. Jest to oparte na współczuciu, skoncentrowane na ekspozycji podejście do ACT, które jest (a) zorientowane na traumę: czerpiąc z odpowiednich dziedzin, takich jak nauka ewolucyjna (ES), teoria poliwagalna, teoria przywiązania i inhibicyjny model uczenia się; (b) świadome traumy: dostrojone do możliwej roli traumy w szerokim zakresie zagadnień klinicznych; oraz (c) wrażliwe na traumę: wyczulone na ryzyko związane z pracą doświadczeniową, zwłaszcza medytacją uważności.

TFACT ma trzy przeplatające się wątki, które odnoszą się do wszystkich kwestii związanych z leczeniem traumy psychicznej: życie w teraźniejszości, uzdrawianie przeszłości i budowanie przyszłości.

Życie w teraźniejszości

Jest to lwia część naszej pracy w TFACT. Obejmuje ona pomoc klientom w nauczeniu się, jak się ugruntować i skupić, złapać się na odłączeniu lub dysocjacji i przywrócić swoją uwagę do tu i teraz. Jak połączyć się z ciałem i być w nim „jak w domu”, przezwyciężyć wyniszczające nadmierne pobudzenie i paraliżujące niedostateczne pobudzenie, uwolnić się od trudnych myśli i emocji, praktykować współczucie dla siebie w odpowiedzi na ból. Jak koncentrować się i angażować w to, co robimy, przerwać rozpamiętywanie przeszłości i martwienie się o przyszłość. Jak uzyskać dostęp do elastycznego, zintegrowanego poczucia siebie. Jak zawężać, poszerzać, podtrzymywać lub przenosić uwagę w zależności od potrzeb. Wreszcie jak ćwiczyć regulację emocji zgodną z ACT, delektować się i doceniać przyjemne doświadczenie oraz łączyć się z wartościami, żyć nimi i działać na ich podstawie. Obejmuje również trening umiejętności w razie potrzeby (np. asertywność i umiejętności komunikacyjne), aby umożliwić życie oparte na wartościach.

Uzdrawianie przeszłości

Tutaj badamy z klientami, w jaki sposób ich przeszłość ukształtowała ich obecne myśli, uczucia i zachowania, a także aktywnie pracujemy z myślami zorientowanymi na przeszłość i związanymi z nimi emocjami. Obejmuje to pracę z „wewnętrznym dzieckiem”, ekspozycję na traumatyczne wspomnienia, przebaczenie i żałobę.

Budowanie przyszłości

Korzystamy tu z wyznaczania celów opartych na wartościach, w tym planów zapobiegania nawrotom, aby pomóc klientom zaplanować i przygotować się na przyszłość. Idealnie byłoby, gdybyśmy dążyli do „wzrostu pourazowego”: rozwoju i zmiany w pozytywny sposób poprzez trudy przeszłości oraz wykorzystanie mocnych stron, spostrzeżeń i mądrości zdobytych po drodze do budowania lepszej przyszłości.

Oblicza traumy w terapii ACT

Podejście do neuroróżnorodności oparte na mocnych stronach

Współczesne spojrzenie na zdrowie psychiczne i neuroróżnorodność coraz częściej odchodzi od tradycyjnego skupiania się wyłącznie na deficytach. Zamiast tego, na znaczeniu zyskuje psychologia pozytywna, która pomaga odkrywać i rozwijać naturalne predyspozycje oraz zasoby drzemiące w każdym człowieku.

Psychologia pozytywna a podejście do neuroróżnorodności oparte na mocnych stronach

Autor Joyce Vromen | Źródło
Polska wersja Bartosz Kleszcz

Kluczowe punkty

  • Większość podejść do ADHD, autyzmu i powiązanych stanów nadal opiera się na medycznym modelu bazującym na deficytach.
  • Z kolei ruch na rzecz neuroróżnorodności preferuje model oparty na mocnych stronach.
  • Niedawno zaproponowane 4-płaszczyznowe podejście może pomóc zidentyfikować i pielęgnować mocne strony osób neuroatypowych.

Na nasze obecne myślenie o zdrowiu psychicznym nadal nieproporcjonalnie duży wpływ ma tak zwany model medyczny, który konceptualizuje różnice poznawcze w kategoriach niepełnosprawności lub choroby. Na przykład terminy takie jak zaburzenia ze spektrum autyzmu (często nazywane po prostu autyzmem lub w skrócie ASD) i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) wywodzą się z poglądu skoncentrowanego na niepełnosprawności. Pod wieloma względami nasze obecne myślenie nadal koncentruje się przede wszystkim na deficytach oraz tych zachowaniach i funkcjach poznawczych, których osoby z autyzmem lub ADHD nie mogą wykonywać tak dobrze, jak osoby bez takiej diagnozy.

Ruchy na rzecz neuroróżnorodności

W przeciwieństwie do tego poglądu skoncentrowanego na niepełnosprawności, neuroróżnorodność jest koncepcją, która postrzega różnice w zachowaniu i funkcjonowaniu mózgu jako normalne różnice w populacji, a nie zaburzenia. Neuroróżnorodność została po raz pierwszy ukuta przez działaczkę i socjolog Judy Singer w jej pracy magisterskiej na temat autyzmu z 1998 roku. Obecnie definicja neuroróżnorodności poszerzyła się i obejmuje szereg różnic poznawczych, w tym między innymi autyzm, ADHD, dysleksję i dyskalkulię.

Ruch(y) na rzecz neuroróżnorodności bazuje na modelu opartym na mocnych stronach, a nie na modelu deficytów. Ruch ten argumentuje, że tylko dlatego, że osoby neuroatypowe stanowią mniejszość i wykazują różnice poznawcze i behawioralne w stosunku do grupy normatywnej, nie oznacza to występowania deficytów. Ruch ten pokrywa się z ruchami wspierającymi różnorodność demograficzną, takimi jak ruch na rzecz praw kobiet (płeć), ruch Black Lives Matter (rasa) i ruch LGBTQI+ (orientacja seksualna, płeć).

Model neuroróżnorodności oparty na mocnych stronach

Ostatecznym celem ruchu (ruchów) na rzecz neuroróżnorodności jest integracja, równość i spełnienie potencjału każdego człowieka. W rozdziale książki „Neuroróżnorodność” badacze Lawrence Fung i Nancy Doyle argumentują, że aby odnieść sukces, musimy uwzględnić różne modele – w tym medyczne, ewolucyjne, społeczne i polityczne – w celu opracowania jednolitej teorii neuroróżnorodności.

Aby to zrobić, proponują oni oparty na mocnych stronach model neuroróżnorodności (SBMN), który opiera się na czterech najnowszych osiągnięciach w psychologii i psychiatrii, które uznają wyzwania związane z neuroróżnorodnością, ale także podkreślają jej mocne strony. Po pierwsze, SBMN opiera się na teorii inteligencji wielorakich Gardnera, która sugeruje, że ludzkie zdolności są bardziej zróżnicowane i wszechstronne niż proponowane przez większość obecnych testów IQ i sugeruje, abyśmy przyjęli bardziej kompleksowe podejście do oceny inteligencji.

Po drugie, SBMN opiera się na dziedzinie, jaką jest psychologia pozytywna, która została zaprojektowana w celu promowania dobrostanu, zadowolenia i satysfakcji. Kiedy stosujemy psychologię pozytywną do neuroróżnorodności, podkreślamy mocne strony tkwiące w warunkach neuroróżnorodności i to, w jaki sposób pozwalają one na osiągnięcie osobiście istotnych celów życiowych i wartości. Psychologia pozytywna kładzie nacisk na zrównoważony, zorientowany na mocne strony styl życia, który zwiększa świadomość osobistych mocnych stron, wiarę w swoje możliwości, zaangażowanie w relacje i zwiększone zadowolenie z siebie poprzez skuteczne działanie.

Po trzecie, SBMN czerpie z psychiatrii pozytywnej, która koncentruje się na pozytywnych cechach, mocnych stronach i czynnikach ochronnych. Podejścia psychoedukacyjne są preferowane w psychiatrii pozytywnej w celu zwiększenia dobrostanu i rozwoju osobistego. Przewiduje się, że pozytywna psychiatria zmniejszy występowanie różnych trudności związanych ze zdrowiem psychicznym.

Po czwarte, SBMN opiera się na siedmiu wektorach rozwoju Chickeringa, które opisują szereg etapów rozwojowych, przez które wszyscy musimy przejść, aby rozwijać się optymalnie. SBMN sugeruje, że osoby neuroatypowe mają możliwość pracy nad realizacją swoich zadań rozwojowych w szkole lub pracy. Co więcej, sugeruje, że tworzone są środowiska przyjazne dla osób neuroatypowych, a pracownicy służby zdrowia są upoważnieni do wspierania tych procesów.

Bariery na drodze do integracji są nadal wyraźne

Badania pokazują, że osoby neuroatypowe częściej nie są w stanie osiągnąć swojego potencjału edukacyjnego, są bezrobotne lub przebywają w więzieniu. Co więcej, osoby neuroatypowe mają zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia lęku i trudności z nastrojem. Dopóki te bariery utrudniające integrację są nadal aktualne, ciągły rozwój podejść do neuroróżnorodności opartych na mocnych stronach będzie szczególnie istotny.

Siedem terminów ACT o więcej niż jednym znaczeniu

Wiele pojęć w terapii ACT bywa dla pacjentów i specjalistów zagmatwanych ze względu na swoje wielorakie interpretacje. Jednym z najlepszych przykładów jest fuzja poznawcza, wokół której narosło sporo nieporozumień. Poniższy artykuł wyjaśnia siedem najpopularniejszych terminów, aby ułatwić zrozumienie mechanizmów elastyczności psychologicznej.

Jak fuzja poznawcza i inne pojęcia definiowane są w ACT?

Autor: Russ Harris | Źródło
Polska wersja: Bartosz Kleszcz

ACT może być czasami nieco frustrujące lub zagmatwane, ponieważ wiele popularnych terminów ma więcej niż jedno znaczenie lub interpretację. Rzućmy okiem na siedem najpopularniejszych z nich.

1. Fuzja poznawcza

Fuzja poznawcza odnosi się do dominacji naszych procesów poznawczych nad naszym jawnym lub niejawnym zachowaniem. Najczęściej termin fuzja dotyczy problematycznej dominacji treści poznawczych. To znaczy, jeśli nie ma istotnego problemu, etykieta „fuzja” nie ma zastosowania. Na przykład, jeśli leżysz na hamaku, całkowicie „zatracając się” w przyjemnych marzeniach na jawie, co poprawia twoje zdrowie i dobrostan oraz zwiększa przyjemność z letnich wakacji, nie nazwałbyś tego „fuzją”, ponieważ nie jest to problematyczne. Zamiast tego nazwałbyś to czymś w rodzaju „zaabsorbowania swoimi myślami”.

Czasami jednak ludzie używają słowa „fuzja” w odniesieniu do jakiejkolwiek dominacji treści poznawczych nad zachowaniem, niezależnie od tego, czy jest to problematyczne, czy nie. W tej interpretacji powyższy scenariusz śnienia na jawie byłby klasyfikowany jako fuzja, nawet jeśli nie jest problematyczny. (Wiele lat temu używałem tego terminu w drugim znaczeniu; obecnie używam go w pierwszym znaczeniu: problematyczna dominacja).

2. Unikanie doświadczania

Unikanie doświadczania (ang. experiential avoidance, EA) to ciągła próba uniknięcia lub pozbycia się niechcianych myśli, emocji, doznań, impulsów i wspomnień – nawet jeśli jest to problematyczne.

Wiele osób używa terminu EA w odniesieniu do każdej takiej próby. (Jestem jedną z nich, dlatego w moich książkach i na warsztatach często mówię: „EA nie zawsze jest problemem. Staje się problemem tylko wtedy, gdy jest tak nadmierne, sztywne lub nieodpowiednie, że przeszkadza w byciu osobą, którą chcesz być, w robieniu rzeczy, które chcesz robić, w budowaniu życia, które chcesz wieść”).

Jednak niektórzy ludzie używają tego terminu tylko wtedy, gdy próba powoduje znaczące problemy. Innymi słowy, jeśli unikasz niechcianych wewnętrznych doświadczeń w elastyczny sposób, który nie powoduje żadnych znaczących problemów, to nie nazywałbyś tego EA.

3. Gotowość

„Gotowość” jest często opisywana jako cecha działania: możesz zrobić coś ochoczo, lub możesz zrobić to niechętnie / opornie / połowicznie.

Jednak gotowość jest również często używana jako synonim akceptacji: „Czy jesteś gotów mieć to uczucie, jeśli to jest to, na co musisz zrobić przestrzeń, aby móc iść dalej?”.

4. Uważność

Niektórzy ludzie używają terminu „uważność” jako synonimu najwyższego procesu na heksafleksie: „kontakt z chwilą obecną”.

Jednak częściej „uważność” jest terminem parasolowym, który odnosi się do dowolnego lub wszystkich czterech podstawowych procesów uważności w terapii ACT: defuzji, akceptacji, kontaktu z chwilą obecną, ja jako kontekstu.

5. Bycie na haczyku (myśli i emocji)

Niektórzy ludzie używają terminu „bycia na haczyku” jako przyjaznego dla użytkownika synonimu „bycia w fuzji”.

Inni (tacy jak ja) używają „bycie na haczyku” w znacznie szerszym znaczeniu, jako przyjazny dla użytkownika synonim dowolnej formy nieelastycznego reagowania na procesy poznawcze, emocje i doznania. Innymi słowy, „bycie na haczyku” może odnosić się do fuzji lub unikania doświadczenia, dowolnej ich kombinacji. (W punkcie wyboru termin „bycie na haczyku” ma drugie, szersze znaczenie).

6. Odsuwanie się

W popularnym narzędziu znanym jako „punkt wyboru”, termin „odsuwanie się” odnosi się do jawnych lub ukrytych zachowań, które odsuwają nas od naszych wartości. Takie ruchy są często motywowane unikaniem doświadczenia, ale nie zawsze. Zamiast tego mogą być spowodowane fuzją. I mogą być pod kontrolą apetytywną (głównie motywowane dążeniem do czegoś, czego chcesz) lub awersyjną (głównie motywowane unikaniem czegoś, czego nie chcesz).

W popularnym narzędziu znanym jako „matryca” termin „odsuwanie się” odnosi się do jawnych lub ukrytych zachowań, które odciągają cię od niechcianych doświadczeń wewnętrznych. Innymi słowy, są one motywowane unikaniem doświadczenia. Są pod kontrolą awersyjną. I mogą, ale nie muszą, odciągać cię od twoich wartości. (Uwaga, istnieją różne wersje tej matrycy; powyższe komentarze odnoszą się do aktualnych opisów tego narzędzia w podręcznikach).

7. Ja jako kontekst

Najtrudniejszy termin zostawiłem na koniec. W języku potocznym mówimy o dwóch częściach umysłu. Jest część, która myśli – generuje myśli, przekonania, wspomnienia, fantazje itd. Jest też druga część, która po cichu zauważa, skupia się, zwraca uwagę. Jest świadoma tego, co myślimy, czujemy, odczuwamy w ciele lub robimy w danej chwili. Technicznie rzecz biorąc, odnosimy się do tego cichego, zauważającego aspektu nas samych jako „ja jako kontekst”, ale klinicznie używamy terminów takich jak „zauważające ja”, „obserwujące ja” lub „część ciebie, która zauważa”. Jest to najczęstsze znaczenie „ja jako kontekst” w ACT.

Istnieje jednak drugie znaczenie „ja jako kontekst”, które napotkasz. Jest to również synonim „elastycznego przyjmowania perspektywy” – procesu poznawczego, który leży u podstaw defuzji poznawczej, akceptacji, kontaktu z chwilą obecną, samoświadomości, autorefleksji, współczucia, teorii umysłu, empatii, zauważania siebie, wyobrażania sobie siebie w innych czasach i miejscach, postrzegania rzeczy z punktu widzenia innych ludzi i wiele więcej.

Tak więc, jeśli kiedykolwiek byłeś nieco zdezorientowany niektórymi z tych terminów, istnieje ku temu dobry powód. Mam nadzieję, że ten post pomoże nieco rozwiać wątpliwości.

Nadchodzący webinar z Russem Harrisem

Zdjęcie Russa Harrisa Terapia ACT
Russ Harris

Główne rozróżnienia pomiędzy czterema terapiami z tzw. trzeciej fali

Autor Christina Chwyl | Źródło
Polska wersja Paweł Dyberny

4 terapie trzeciej fali – RO DBT, DBT, ACT oraz CFT – posegregowane wedle głównego problemu, docelowej populacji, podłoża i inspiracji badawczych, głównego celu pracy, listy celów terapeutycznych oraz funkcji relacji terapeutycznej.

Radykalnie Otwarta Dialektyczna Terapia Behawioralna (RO DBT) Terapia Dialektyczno-Behawioralna (DBT) Terapia Akceptacji i Zaangażowania (ACT) Terapia Skoncentrowana na Współczuciu (CFT)
Główny problem Samotność Rozregulowanie emocjonalne Brak elastyczności psychologicznej Ewolucja sprawiła, że ludzie mają takie mózgi, które zwiększają ryzyko wystąpienia problemów emocjonalnych.
Docelowa populacja Ludzie cierpiący z powodu nadmiernej kontroli emocjonalnej (np. oporna na terapię depresja, jadłowstręt psychiczny, osobowość obsesyjno-kompulsyjna, unikowe zaburzenie osobowości oraz zaburzenia ze spektrum autyzmu) Ludzie cierpiący z powodu niedostatecznej behawioralnej i emocjonalnej kontroli (np. zaburzenie osobowości z pogranicza i unikowe zaburzenie osobowości, bulimia oraz zaburzenie afektywne-dwubiegunowe) Model transdiagnostyczny Model transdiagnostyczny (pierwotnie opracowany, by pomagać ludziom z wysokim poziomem wstydu i samokrytycyzmu)
Podłoże badawcze Funkcje emocji ułatwiające komunikację i nawiązywanie bliskich relacji społecznych Nauki behawioralne, filozofia dialektyczna, praktyka Zen Zasady behawioralne i ewolucyjne, w tym teoria ram relacyjnych, skoncentrowana na języku i treściach poznawczych Psychologia ewolucyjna, neurofizjologia troski i psychologia społeczna
Główny cel Prospołeczne sygnalizowanie, zaufanie i potrzeba przynależności, społeczne poczucie więzi Regulacja emocji i zrównoważone podejście, więcej efektywnego zachowania Umiejętność podejmowania działań zgodnych z długookresowymi wartościami zamiast z krótkookresowymi myślami i uczuciami Kultywowanie współczującego poczucia „ja,” które jest zmotywowane i zdolne do tego, by zmniejszać cierpienie w sobie i u innych ludzi.
Cele terapii
  • „Radykalna otwartość” (otwartość na nowe doświadczenie, elastyczne reagowanie i więzi społeczne)
  • „Poznawanie siebie” i zdrowe poczucie zwątpienia w siebie (otwartość na negatywną informację zwrotną)
  • Umiejętności związane z tolerancją na dolegliwości psychiczne
  • Umiejętności regulacji emocji
  • Umiejętności związane z uważnością
  • Skuteczność interpersonalna
 Elastyczność psychologiczna:

  • Kontakt z bieżącą chwilą
  • Gotowość do doświadczania
  • Obserwowanie myśli bez brania ich na dosłownie
  • Elastyczne zmienianie perspektywy
  • Podejmowanie działań w zgodzie z wartościami
 Pielęgnowanie współczucia wobec siebie, innych oraz sytuacji i emocji które stanowią wyzwanie, włączając w to:

  • Życzliwość i troskę
  • Odwagę
  • Mądrość itd.
Relacja terapeutyczna
  • Silne przymierze terapeutyczne, w którym terapeuta pełni rolę „ambasadora plemienia” pomagając klientom ponownie dołączyć do plemienia
  • Modeluje życzliwość, współpracę, wesołość, przyjacielskie zaczepianie i zrelaksowany, przyjacielski język ciała
  • Rozłam i naprawianie przymierza postrzegane jako niezbędne i cenne
  • Rozłamy w przymierzu postrzegane są jako szanse, by uczyć się, że konflikt może sprzyjać wzmacnianiu zażyłości
  • Silne przymierze terapeutyczne obejmujące uprawomocnienie, serdeczne zaangażowanie, odsłanianie siebie i autentyczność zrównoważoną rozwiązywanie problemów
  • Silne przymierze terapeutyczne zapewnia możliwość pomagania klientom w rozwijaniu elastyczności psychologicznej
  • Silne przymierze terapeutyczne, w ramach którego terapeuta modeluje współczucie i stwarza poczucie bezpieczeństwa w ramach relacji terapeutycznej
  • Podejście depatologizujące i zmniejszające poczucie wstydu

Przeszłość nie istnieje, ale ma znaczenie

Prawidłowa koncentracja na tu i teraz pozwala nam w pełni angażować się w bieżące doświadczenia, pomagając jednocześnie w zdrowy sposób oswoić echa minionych zdarzeń.

Koncentracja na tu i teraz a znaczenie przeszłości

Autor: Jacqueline A-Tjak | Źródło
Tłumaczenie: Bartosz Kleszcz

Przeszłość nie istnieje, ale ma znaczenie

Czy chciałbyś lub chciałabyś podróżować w czasie, jak w DeLoreanie z „Powrotu do przyszłości”? W wyobraźni możemy przesuwać się w czasie do przodu lub wstecz, jednak w rzeczywistości tak się już nie da. Przeszłość nie istnieje. To zdanie może wydawać się dziwne – możemy przecież spojrzeć wstecz i dojrzeć tam jeszcze raz różne historie, zdjęcia, filmy, wspomnienia, książki, czyż nie? Nie możemy jednak jeszcze raz doświadczyć przeszłości. Jest już daleko za nami i nie wróci. Nie jesteśmy w stanie bezpośrednio doświadczyć tego, co było kiedyś. Nawet jeśli ktoś doświadcza czegoś jeszcze raz i ma poczucie, że on lub ona wrócili do nas z jakieś byłej chwili – ta osoba wciąż na dobrą sprawę nie istnieje. Przeszłość składa się z obrazów i słów, połączonych z emocjami i fizycznymi wrażeniami, które tworzymy w danym momencie. Czasem robimy to świadomie, wówczas wspominamy. Czasem robimy to automatycznie i nieświadomie, wówczas wspomnienie trafia nas niespodziewanie.

Wpływ minionych doświadczeń na nasze nawyki

Przeszłość ma znaczenie. Nasze życie może stać się lepsze, jeśli tylko poświęcimy czas nad przemyślenie, czego doświadczyliśmy dotychczas. Może być źródłem przyjemnych uczuć związanych ze słodkim wspomnieniem. Z doświadczeń na temat jakiegoś błędu możemy uczyć się, jak zapobiec im w przyszłości. Patrząc wstecz możemy też zrozumieć, dlaczego reagujemy w chwili obecnej w sposób, który nie działa zbyt dobrze. Zwłaszcza w latach młodości, kiedy wciąż polegamy na innych, uczymy się czasem reagować w takie sposoby, które na bieżąco pozwalają przetrwać, ale ten sam nawyk lata później staje się źródłem trudności. Te sposoby radzenia sobie, jakimi nasiąkniemy w najwcześniejszych latach, są kontynuowane w dorosłości, nawet jeśli dane zachowanie zaczyna przynosić odwrotne skutki. Czujemy się bowiem bezpieczniej w objęciach przyzwyczajeń.

Terapia ACT i praca z osobistą historią

Czasami słyszy się, że terapeuci ACT nie pracują z przeszłością, ponieważ liczy się tylko tu i teraz. To prawda, że tu i teraz jest bardzo ważne, jeśli jest się terapeutą ACT. W końcu życie wydarza się właśnie w chwili obecnej i tylko w chwili obecnej można zmienić swoje zachowanie. Ale nasze teraźniejsze czyny wiążą się z naszą historią uczenia się. Robimy to, co robimy, ponieważ nauczyliśmy się tak robić. I mimo że nie możemy wrócić do przeszłości i nigdy nie jesteśmy w stanie stworzyć w 100% adekwatnego obrazu z minionego czasu, może być pomocnym przyjrzeć się warunkom, w jakich dorastaliśmy, aby zrozumieć, dlaczego robimy to, co robimy. Patrząc na przeszłość możemy zobaczyć, że teraźniejsze zachowanie pełniło kiedyś istotną rolę we własnym przetrwaniu. Dzięki temu możemy lepiej zrozumieć, dlaczego wciąż robimy to samo, nawet jeśli aktualnie nie jest już tak pomocne. To z kolei pomaga spojrzeć na siebie z większą troską i akceptacją oraz uczyć się reagować w inny, bardziej pomocny sposób.

Ryzyko ciągłego rozpamiętywania

Przeszłość niesie też ze sobą ryzyko. Możemy trzymać się przekonania, że kiedyś wszystko było lepsze. Tworzy to i podtrzymuje tęsknotę za minionym czasem. Wówczas nie jesteśmy już w pełni zaangażowani w życie teraz. Możemy też mieć przekonanie, że uczyniliśmy jakiś niezmazywalny błąd, którego już nie da się odwrócić, jednak który musi być odwrócony, jeśli mamy w życiu dokądkolwiek iść do przodu. To także prowadzi to tego, że nie będziemy już w pełni zaangażowani w rozgrywające się przed nami życie. Niezależnie jak wielki był ten błąd, nie możemy się już cofnąć. Możemy tylko iść przed siebie.

Zrozumienie wartości dzięki spojrzeniu wstecz

Spojrzenie wstecz może pełnić jednak inną wspomagającą jakość życia funkcję – kiedy spoglądamy wstecz, aby zrozumieć, co się dla nas liczy. Absolutne błędy nie istnieją – uznajemy nasze zachowania za potknięcia, jeśli dzieją się w odniesieniu do naszych celów i intencji. To, co uznajemy za popełnione błędy, będzie nam zatem też mówić, jakie nasze cele i intencje w ogóle są. A one pozostają ważne, nawet jeśli po drodze coś się nie udało. Tu i teraz możemy podjąć kroki w stronę tego, co jest istotne. Nie dlatego, że musimy znaleźć odkupienie, ale dlatego, że ma to dla nas sens.

Jacqueline A-Tjak

Jak terapia akceptacji i zaangażowania działa przy uzależnieniach?

Poznaj najnowsze doniesienia naukowe i sprawdź, jak terapia ACT w leczeniu uzależnień wpływa na pacjentów w porównaniu z klasycznymi formami psychoterapii.

Skuteczność terapii ACT w leczeniu uzależnień

Jak terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) działa przy uzależnieniach?

Artykuł bazujący na metaanalizie 10 badań porównujących ACT z aktywnymi formami pracy z klientem.

Napisał Bartosz Kleszcz

Tytuł badania: Lee, E. B., An, W., Levin, M. E., & Twohig, M. P. (2015). An initial meta-analysis of Acceptance and Commitment Therapy for treating substance use disorders. Drug & Alcohol Dependence, 155, 1-7.

Abstrakt

Wprowadzenie. W ciągu poprzedniej dekady wiele badań sprawdzało efektywność terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) przy zaburzeniach związanych z nadużywaniem substancji. Ta meta-analiza określiła ogólną wielkość efektu ACT w porównaniu z innymi sposobami leczenia (np. CBT, farmakoterapią, dwunastoma krokami, standardowym leczeniem) pod względem zmiennych istotnych dla nadużywania substancji.

Metoda. Zidentyfikowano 10 badań z losowym doborem do próby (RCT, randomized-control trial).

Wyniki. Udało się znaleźć istotny statystycznie, małej do średniej wielkości efekt wskazujący na wyższą skuteczność ACT w porównaniu z aktywnymi sposobami leczenia. Wyniki były porównywalne między różnymi badaniami przy rzucaniu palenia (k=5) oraz innych zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji (k=5).

Wnioski. Bazując na tych wynikach, ACT wydaje się być obiecującą interwencją przy leczeniu uzależnień.

Kontekst naukowy i wprowadzenie do ACT

Autorzy metaanalizy zwracają uwagę na liczne aktualne problemy w świecie terapii bazujących na dowodach:

  • Uzależnieni cierpią na liczne współwystępujące problemy zdrowotne.
  • Abstynencję osiąga się tylko u ok. 30-50% osób poddawanych leczeniu.
  • Wielkość efektu jest relatywnie niska (g = .30).
  • Nawroty są częste.
  • Zwłaszcza palacze cierpią na znacząco wyższy poziom nawrotów, współwystępowania chorób oraz na wyższą śmiertelność.

W związku z ograniczeniami dotychczasowych metod pracy o dowiedzionej skuteczności (terapii poznawczo-behawioralnej, dialogu motywującego, terapii par), rozwijane są nowsze metody leczenia, bazujące na filozofii trzeciej fali behawioryzmu – terapii akceptacji i zaangażowania (ACT), dialektycznej terapii behawioralnej (DBT) oraz profilaktyce nawrotów poprzez medytację mindfulness (MBRP).

Podczas terapii uzależnień ACT kładzie nacisk na dwie główne sfery:

  • Klient uczy się reagować na swoje życie wewnętrzne w bardziej funkcjonalny sposób. W razie pojawienia się chęci do spożycia substancji, zamiast słuchać się jej, klient ma uczynić uważny krok wstecz, robiąc miejsce na niewygodne lub prowadzące w złym kierunku odczucia. W ten sposób w obecności tych samych problematycznych bodźców – myśli, emocji, wrażeń w ciele – zaczyna odpowiadać na to w bardziej pomocny sposób.
  • Klient zdobywa lepszą wiedzę na temat samego siebie – sensu swojego życia, związanych z tym celów. Podczas terapii pracuje nad tym, aby zmienić te idee w konkretne działanie, spójne z wartościami, a niespójne z uzależnieniem lub nadużywaniem.

Więcej na temat ACT i trzeciej fali można dowiedzieć się w szerszym artykule.

Jeden z moich ulubionych cytatów z badań nad uzależnieniami tyczy się właśnie tej drugiej sfery. W RCT porównującym ACT i CBT u uzależnionych kobiet osadzonych w więzieniu autorzy entuzjastycznie, jak na przeważnie suche badania, podsumowują:

„W CBT terapeuta systematycznie stara się modyfikować zachowanie poprzez nauczanie odpowiednich umiejętności, identyfikację nastrojów i zmianę myślenia. Jest to po prostu aktywny, dyrektywny rodzaj terapii. Jednakże w ACT wspólna praca terapeuty i klienta skierowana jest na zwiększanie elastyczności psychologicznej, celem poczynienia witalnych życiowych kroków związanych z takimi wartościami, które będą bliskie tej osobie. Ta fundamentalna różnica między terapiami może być kluczem do zrozumienia efektów obserwowanych podczas leczenia ACT. Koniec końców, pracujemy z bardzo złożoną grupą ludzi: kobiet obracających się w społecznym kręgu więzienia, kobiet mających za sobą długą historię osobistych, rodzinnych i nawet terapeutycznych porażek.

Naszym zdaniem, stosowanie terapii takich jak ACT w więziennym kontekście stanowi terapeutyczną rewolucję, ponieważ trafia w sam środek między beznadzieją a aktywacją. (…) ACT nie ma na celu usunięcia objawów – próbuje natomiast pokazać, że wiele strategii, które klienci stosują, osiąga tak naprawdę efekt odwrotny do oczekiwanego. Być może po raz pierwszy w ich życiu, ACT nauczył te kobiety, jak określić swoje miejsce w życiu, dystansując się od otaczającego je społecznego kontekstu, a także jak pogłębić i wzbogacić kontakt z tu i teraz podczas ciągłego rozwoju.” (Lanza et al. 2014)

Ten przepiękny cytat kładzie nacisk na coś bardzo ważnego. Wielokroć na psychoterapię trafiają osoby, które same mają za sobą historię albo samodzielnego tłamszenia swego ja poprzez liczne unikowe i destrukcyjne dla zdrowia zachowania, albo też historię nacisku z zewnątrz. Na grupach AA przykleja im się łatkę alkoholików. W domu bezradna i wściekła rodzina próbuje wymóc siłą zmiany i kończy się to grą we wstyd i ukrywanie swojego picia aż do następnego wielkiego nawrotu. ACT pokazuje, że skuteczna, bazująca na dowodach terapia to coś więcej niż brak picia – jej sensem jest dobre, cenne życie, a droga ku temu wiedzie przez współpracę z klientem, a nie bycie następną osobą, która rozkazuje, jak żyć.

Pytania wzięte pod uwagę w metaanalizie

Jaki był czas abstynencji? Jedna z podstawowych zmiennych do wzięcia pod uwagę przy pracy z uzależnieniem.

Jaka była wielkość efektu pomiędzy modalnościami terapeutycznymi tuż po zakończeniu leczenia? Czy ACT jest przynajmniej „nie gorszy” (non-inferior) niż inne uznane czy popularne metody pracy z takim klientem?

Jaka była wielkość efektu jakiś czas po zakończeniu (tzw. follow-up)? W tym wypadku badacze dysponowali zakresem 2-18 miesięcy, średnia długość pomiaru to M=7,3. Czasem interwencje działają tak długo, jak się je robi, aby potem skończyć się nawrotem. Często ich skuteczność spada z czasem, a czasami się podnosi. Jak jest w wypadku ACT?

Jak ACT wypada w porównaniu z CBT? Jeśli terapia jest tak samo dobra lub lepsza niż najpopularniejsza w świecie naukowych terapii CBT, wówczas to ważna informacja o jej skuteczności.

Czy między ACT w rzucaniu palenia i przy innych substancjach jest istotna statystycznie różnica? Czy jest coś charakterystycznego lub szczególnie trudnego w jakiejś konkretnej formie uzależnienia? Ilość badań pozwoliła porównać tylko rzucanie palenia z innymi uzależnieniami zebranymi razem.

Metoda doboru badań

Jeśli jesteś naukowcem i zastanawiasz nad tym, jak sprawić, aby twoje badania mogły być częścią międzynarodowego dialogu o skuteczności terapii, twoje przyszłe badanie, aby być uwzględnione w metaanalizach takich jak ta, powinno spełniać następujące wymogi.

Mieć losowy dobór do próby (RCT). Wyklucza to lub przynajmniej znacząco ogranicza preferencje badaczy, aby daną osobę przydzielić do danego rodzaju interwencji.

Wykorzystywać technologię ACT i jasno to określić. Jeśli stosujesz eklektyczną lub niedookreśloną metodę, wówczas trudno będzie to powiązać z konkretną technologią, a przez to i zgeneralizować wyniki na szerszy zakres wiedzy.

Porównywać ACT z przynajmniej jedną aktywną metodą leczenia np. chemiczna substancja wspomagająca rzucanie palenia, grupa AA, CBT lub inny rodzaj terapii. Badania porównujące aktywne modalności pozwalają stwierdzić czy w najmniej ekscytującym wypadku terapia jest „nie gorsza” (non-inferior), a w najlepszym czy mamy do czynienia z metodą oferującą wyższą skuteczność w stosunku do uznanych czy popularnych metod. Stosunkowo łatwo uzyskać solidny wynik porównując wyniki terapii z grupą, która przez ten czas nie otrzymała niczego. Na ostatniej konferencji PTTPB Pim Cuijpers, światowej klasy ekspert od metaanaliz, zwracał uwagę właśnie na ten punkt. Stosowanie jako grup porównawczych poczekalni (wait-list control) może powodować, że efekt terapii będzie sztucznie podwyższony, jako że w normalnych warunkach cierpiąca osoba pod nieobecność pomocy psychologicznej zazwyczaj szuka jakichś rozwiązań. Po dostaniu się na badanie, gdzie losowo przydzielono go do nieaktywnej próby, uczestnik jest aktywnie zniechęcany do szukania pomocy, kreując nierealistyczną ekologicznie sytuację badawczą i potencjalnie zwiększając rozpiętość między brakiem terapii a interwencją.

Podawać wyniki korzystając z psychologicznych, behawioralnych lub biologicznych miar związanych z nadużywaniem substancji np. ilość wydychanego CO u palaczy, deklarowana ilość wypalonych papierosów, poziom substancji w moczu, deklarowana ilość wypalonych papierosów, miary elastyczności psychologicznej w wersji dla nadużywających substancji itd. Zwłaszcza obiektywne biologiczne miary są ciekawe, ponieważ z innych metaaaliz wynika, że skuteczność zarówno grup badawczych, jak i kontrolnych znacząco się obniża, jeśli zamiast pytać osobę, ile wypaliła, sprawdza się poziom CO w wydychanym powietrzu. Może się to wiązać choćby ze wstydem, jaki pojawia się, kiedy mamy deklarować komukolwiek, że coś nam się nie udało. Okłamanie badacza jest bezpiecznym emocjonalnie i jednocześnie zaburzającym wyniki sposobem, aby tego wstydu uniknąć.

Pracować z populacją aktywnie poszukującą leczenia w związku ze swoim uzależnieniem. Bez tego trafią nam się osoby, które mogą już na starcie nie być zmotywowane do podjęcia pracy.

Z początkowej puli 70 badań wedle tych kryteriów pozostawiono 10 RCT. 5 tyczyło się rzucania palenia, a 5 z innych dziedzin – jedno związane z amfetaminą, dwa z opiatami i dwa z uzależnieniem od wielu substancji jednocześnie. Łączna próba to N=1386. Średnia ilość osób rezygnujących z terapii wyniosła 33,4%, co jest poniżej średniej w tego typu badaniach, być może przez wykorzystanie wyłącznie aktywnych grup.

Dane zebrane w meta-analizie

Tuż po zakończeniu interwencji obserwujemy mały i istotny statystycznie efekt faworyzujący ACT w stosunku do innych aktywnych modalności (g = .29, 95% CI = .08, .49, z = 2.76, p = .006, k = 6).

Podczas pomiaru follow-up, czyli jakiś czas po zakończeniu leczenia (zakres 2-18 miesięcy, M=7,3), obserwujemy istotny statystycznie efekt mieszący się między małym a średnim, faworyzujący ACT w stosunku do wszystkich innych badanych modalności (g = .43, 95%CI = .25, .61, z = 4.72, p < .001, k = 10).

W porównaniu z samym CBT różnica była mała i faworyzowała ACT, jednak była nieistotna statystycznie (g = .34, 95% CI = −.04, .71, z = 1.75, p = .08, k = 3). Uniemożliwia to wyciągnięcie wiążących wniosków do czasu większej ilości badań. Z drugiej strony do odpowiedniego p brakowało naprawdę niewiele i jedno dodatkowe badanie o podobnym wyniku zapewne pozwoliłoby przekroczyć to .05.

Po rozdzieleniu analizy ACT na uzależnienie od nikotyny oraz od innych substancji nie zaobserwowano różnic między kategoriami – w obu wypadkach w podobnym stopniu faworyzowany był ACT. Statystyki dla rzucania palenia (g= .42, 95%CI = .19, .64, z = 3.64, p < .001, k = 5) oraz dla innych substancji (g = .45, 95% CI = .15, .74,z = 2.95, p = .003, k = 5)

Statystyka fail safe N określa, ile publikacji wskazujących na zerowe wyniki musiałoby się pojawić, aby zniwelować zaobserwowane efekty do nieistotnych statystycznie. Innymi słowy, ile ukończonych hipotetycznych badań musiałoby trafić do szuflady, co jest znaczącym pytaniem w świecie publikowania głównie pozytywnych wyników. W tym wypadku byłoby to 46 badań – 4,6 razy więcej niż wykorzystano w analizie, co jest rozsądnym, choć nie zbijającym z nóg wynikiem.

Końcowe obserwacje i wnioski na przyszłość

Wiele badań odznacza się niską mocą, czyli ilością uczestników nie pozwalającą na wyciągnięcie wiążących wniosków zwłaszcza pomiędzy ACT i innymi modalnościami. Dopiero meta-analiza pozwoliła wziąć całość pod uwagę i dotrzeć do większej ilości istotnych statystycznie wyników.

Trudno powiedzieć, jaką ilość badań powinna zawierać.

Różnica pomiędzy modalnościami tuż po zakończeniu obu interwencji wynosiła g =.29, natomiast podczas follow-up już g =.43. Oznacza to, że w miarę upływu czasu różnica między ACT a innymi terapiami zwiększyła się na korzyść ACT. W rzeczy samej, w literaturze ACT istnieje takie zjawisko jak sleeper effect. Oznacza to albo wzrost elastyczności psychologicznej w jakimś czasie po zakończeniu terapii, albo przynajmniej wolniejsze tracenie osiągniętych wyników w stosunku do innych metod pracy.

Stosunkowo niewiele badań (40%) stosowało analizę mediacyjną, by określić, czy zmiany na lepsze można było przypisać zmianom w elastyczności psychologicznej. Tylko 30% badań stosowało także miary jakości życia czy funkcjonowania psychospołecznego. Obie te miary są istotne z punktu widzenia ACT, aby określić, czy model elastyczności psychicznej rzeczywiście dobrze odzwierciedla ścieżki zmiany psychicznej i czy zmiany te przekładają się na coś więcej niż tylko redukcję problematycznych objawów.

Dodatek I: RCT ACT wykorzystane w tym badaniu

Rzucanie palenia

Bricker, J., Wyszynski, C., Comstock, B., & Heffner, J. L. (2013). Pilot randomized controlled trial of web-based acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Nicotine & Tobacco Research, 15(10), 1756-1764.

Bricker, J. B., Bush, T., Zbikowski, S. M., Mercer, L. D., & Heffner, J. L. (2014). Randomized trial of telephone-delivered acceptance and commitment therapy versus cognitive behavioral therapy for smoking cessation: a pilot study. nicotine & tobacco research, 16(11), 1446-1454.

Bricker, J. B., Mull, K. E., Kientz, J. A., Vilardaga, R., Mercer, L. D., Akioka, K. J., & Heffner, J. L. (2014). Randomized, controlled pilot trial of a smartphone app for smoking cessation using acceptance and commitment therapy. Drug & Alcohol Dependence, 143, 87-94.

Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Antonuccio, D. O., Piasecki, M. M., Rasmussen-Hall, M. L., & Palm, K. M. (2004). Acceptance-based treatment for smoking cessation. Behavior therapy, 35(4), 689-705.

Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Pierson, H. M., Piasecki, M. P., Antonuccio, D. O., & Palm, K. M. (2011). Does acceptance and relationship focused behavior therapy contribute to bupropion outcomes? A randomized controlled trial of functional analytic psychotherapy and acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Behavior therapy, 42(4), 700-715.

Inne substancje

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Bissett, R., Piasecki, M., Batten, S. V., … & Gregg, J. (2004). A preliminary trial of twelve-step facilitation and acceptance and commitment therapy with polysubstance-abusing methadone-maintained opiate addicts. Behavior therapy, 35(4), 667-688.

Luoma, J. B., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., & Fletcher, L. (2012). Slow and steady wins the race: a randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy targeting shame in substance use disorders. Journal of consulting and clinical psychology, 80(1), 43.

González-Menéndez, A., Fernández, P., Rodríguez, F., & Villagrá, P. (2014). Long-term outcomes of Acceptance and Commitment Therapy in drug-dependent female inmates: A randomized controlled trial. International Journal of Clinical and Health Psychology, 14(1), 18-27.

Smout, M. F., Longo, M., Harrison, S., Minniti, R., Wickes, W., & White, J. M. (2010). Psychosocial treatment for methamphetamine use disorders: a preliminary randomized controlled trial of cognitive behavior therapy and acceptance and commitment therapy. Substance abuse, 31(2), 98-107.

Stotts, A. L., Green, C., Masuda, A., Grabowski, J., Wilson, K., Northrup, T. F., … & Schmitz, J. M. (2012). A stage I pilot study of acceptance and commitment therapy for methadone detoxification. Drug & Alcohol Dependence, 125(3), 215-222.

Dodatek II: RCT ACT związane z uzależnieniami opublikowane już po wydaniu tej metaanalizy (stan na maj 2018)

Azkhosh, M., Farhoudianm, A., Saadati, H., Shoaee, F., & Lashani, L. (2016). Comparing Acceptance and Commitment Group Therapy and 12-steps Narcotics Anonymous in addict’s rehabilitation process: A randomized controlled trial. Iranian Journal of Psychiatry, 11, 244-249.

Bricker, J. B., Mull, K. E., McClure, J. B., Watson, N. L., & Heffner, J. L. (2017). Improving Quit Rates of Web-Delivered Interventions for Smoking Cessation: Full Scale Randomized Trial of WebQuit. org versus Smokefree. gov. Addiction.

George, B. (2015). Efficacy of acceptance and mindful based relapse prevention program on emotion regulation difficulty among alcoholics in Kerala, India. Journal of Alcohol and Drug Dependence, 3:205.

Hashemi, J., & Nazemi, A. (2017). Effectivenes of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) on Admission of Treatment Plan in Marijuana, Phencyclidine and Ketamine Abusers. Police Medicine, 6, 189-195.

Harvey, S. T., Henricksen, A., Bimler, D., & Dickson, D. (2017). Addressing Anger, Stress, and Alcohol-Related Difficulties in the Military: An ACT Intervention. Military Psychology, 29, 5, 464-476.

Savvides, S. N. (2014). Evaluating an acceptance and commitment therapy internet-based intervention for smoking cessation in young adults. (praca doktorska)

Thekiso, B., Murphy, P., Milnes. J., Lambe, K., Curtin, A., & Farren, C. K. (2015). Acceptance and Commitment Therapy in the treatment of alcohol use disorder and comorbid affective disorder: A pilot matched control trial. Behavior Therapy, 46, 717-728.

Villagrá P, Fernández P, Rodríguez F, González A. (2014). Acceptance and commitment therapy vs. cognitive behavioural therapy in the treatment of substance use disorder with incarcerated women. Journal of Clinical Psychology, 70, 644-657.

Bartosz Kleszcz