Kategoria: artykuły dla specjalistów

Stojąc ramię w ramię z trybem rozgniewanego obrońcy

Dowiedz się, jak rozpoznać tryb rozgniewanego obrońcy i skutecznie z nim pracować w trakcie terapii. Poznaj mechanizmy działania tej części osobowości i sprawdź, w jaki sposób można bezpiecznie dotrzeć do wrażliwego dziecka pacjenta.

Czym jest tryb rozgniewanego obrońcy?

Autor: Dr Jo White | Źródło
Polska wersja: Uczę się ACT

Tryb rozgniewanego obrońcy to „ściana gniewu”, która chroni osobę przed innymi, wydającymi się stanowić zagrożenie – utrzymując ich w bezpiecznej odległości.

Moje doświadczenie obejmuje przede wszystkim pracę z klientami, którzy doświadczyli traumy przywiązania, gdzie we wczesnych latach życia byli wykorzystywani, często tworząc schemat nieufności i nadużyć. Niektóre z tych osób nauczyły się radzić sobie z głębokim strachem i podatnością na zranienie za pomocą tej ściany gniewu. Intencją tego trybu jest ochrona maltretowanego dziecka przed ponownym zranieniem poprzez trzymanie z dala każdego, kto wydaje się niebezpieczny.

Doświadczenie Billa

Bill był wykorzystywany seksualnie przez sąsiada, kuzynów i przez dłuższy czas przez ojczyma. Jako młody nastolatek trafił do domu opieki i szybko nauczył się, że jeśli nie będzie się chronić, będzie narażony na dalsze napaści. Jako dorosły, gdy jego życie było znacznie bezpieczniejsze, jego tryb rozgniewanego obrońcy został bardzo łatwo aktywowany. Bill tracił panowanie nad sobą i krzyczał na każdego, kto go krytykował, lekceważył lub na niego „napadał”. Często wpadał w furię na drodze i kłócił się z sąsiadami, ponieważ byli hałaśliwi „celowo”. Bill bał się tego, co może komuś zrobić podczas jednego z takich napadów szału, więc odizolował się. Ludzie, których Bill znał, trzymali się na dystans, ponieważ bali się wywołać jego gniew. Bill nie był w stanie rozwinąć relacji z nikim na tyle, by podważyć schemat nieufności i nadużyć.

Jak pracować z tym trybem

Podobnie jak w przypadku wszystkich trybów radzenia sobie, w terapii schematów staramy się ominąć tryb rozgniewanego obrońcy i dotrzeć do trybu wrażliwego dziecka, aby uzdrowić schematy. Trzy ważne tematy zaufania, władzy i wyboru oznaczają, że konieczne jest stanięcie ramię w ramię z rozgniewanym obrońcą, aby tryb dał ci pozwolenie na dotarcie do maltretowanego dziecka.

5 najważniejszych wskazówek

  1. Zaprzyjaźnij się z trybem rozgniewanego opiekuna! Poznaj go i naprawdę zrozum znaczenie jego roli w zapewnieniu klientowi bezpieczeństwa.
  2. Z szacunkiem negocjuj z trybem rozgniewanego obrońcy, kiedy może się odsunąć – czego potrzebuje, aby poczuć się na tyle bezpiecznie, by pozwolić ci przejść?
  3. Szukaj haczyka! Porzucenie potężnego trybu obrońcy jest bardzo trudne, gdy najbardziej przerażające rzeczy wydarzyły się w pozycji bezsilności. Twój klient może potrzebować motywacji poprzez empatyczną konfrontację, być może podkreślając, jak samotny czuje się tryb opiekuna, jeśli jest to stosowne.
  4. Kiedy możesz uzyskać dostęp do maltretowanego dziecka, skup się na pracy ze wspomnieniami zawierającymi motywy nieufności, bezsilności i braku kontroli. Zmniejszy to wrażliwość rozgniewanego obrońcy, który nauczy się, że jest teraz dorosły i może znacznie łatwiej się chronić.
  5. Dbaj o swój własny tryb małego dziecka. Słowa rozgniewanego obrońcy rzadko są osobiste, ale bycie okrzyczanym może aktywować twoją własną reakcję walki lub ucieczki, więc dbaj o siebie podczas pracy z tym trybem.

Podsumowanie

Tryb rozgniewanego obrońcy jest reakcją radzenia sobie, która często opiera się na schemacie nieufności i wykorzystywania. Jest to tryb, który decyduje się wejść tam pierwszy, aby chronić wrażliwy tryb dziecka, ale w rezultacie może sprawić, że klient poczuje się samotny i pozbawiony poczucia bezpieczeństwa w swoich relacjach. Ważne jest, aby z wyczuciem rozważyć zaufanie, władzę i kontrolę w relacjach z klientami z trybem rozgniewanego obrońcy. Moje najlepsze porady obejmują radzenie sobie z tym trybem, docenianie ochrony, jaką przynosi on klientowi, rozwijanie zaufania i negocjowanie dostępu do maltretowanego dziecka. A przede wszystkim nie zapomnij zadbać o swoje wewnętrzne dziecko w tym procesie.

Russ Harris Osły, marchewski i kije

Zrozumienie tego, jak działa metoda kija i marchewki, jest kluczowe dla każdego, kto chce wiedzieć, jak skutecznie motywować innych bez niszczenia wzajemnego zaufania.

Metoda kija i marchewki: Metafora osła i motywacji

Osły, marchewki i kije

Autor Russ Harris | Źródło
Polska wersja Uczę się ACT

Zgaduję, że masz osła, który pomaga ci nosić towary na targ (chyba że zamieniłeś go na wielbłąda). Jaki jest najlepszy sposób na zmotywowanie osła? Bić go kijem? A może zaoferować mu marchewkę?

Obie metody sprawią, że osioł będzie dźwigał ciężar za ciebie. Jednak z czasem osioł motywowany głównie batem będzie coraz bardziej nieszczęśliwy, poobijany i posiniaczony, podczas gdy osioł motywowany marchewką będzie zdrowy i zadowolony.

Tak się składa, że ludzie mają wiele wspólnego z osłami. I niestety, kiedy próbujemy wdrożyć proces, jakim jest jak skutecznie motywować innych, często używamy zbyt dużo kija, a za mało marchewki.

Czym jest kij w relacjach międzyludzkich?

Kij przybiera wiele form. Może obejmować krytykowanie, osądzanie, wymaganie, obrażanie, grożenie lub zastraszanie. Często wiąże się z dzieleniem, obwinianiem lub negatywną oceną drugiej osoby lub mówieniem ostrych słów.

I niejednokrotnie wiąże się z celowym wycofywaniem rzeczy, o których wiemy, że druga osoba ich pragnie, takich jak uczucie, troska, ciepło, życzliwość, wdzięczność, towarzystwo lub „kogoś, kto wysłucha”.

Techniczny żargon psychobiznesowy określający używanie kija to „przymus”. Wszyscy mamy naturalną tendencję do polegania na nim, ponieważ faktem jest, że bardzo często to działa. Zazwyczaj, gdy stosujemy przymus wobec innych, zaspokajamy nasze potrzeby. Robią to, czego od nich oczekujemy.

Skutki przymusu i negatywnej oceny

Ale jaki wpływ mają skutki przymusu w relacjach na dłuższą metę? Jak wpływa to na więź z drugą osobą – niezależnie od tego, czy jest to przyjaciel, dziecko, partner czy pracownik?

Badania na ten temat są jasne. Im bardziej polegamy na przymusie, tym gorsze stają się nasze relacje. Im bardziej represyjny jest rodzic, tym bardziej zestresowane i nieszczęśliwe są jego dzieci. Im bardziej władczy menedżer, tym bardziej zestresowani i przygnębieni są jego pracownicy. Im bardziej represyjny małżonek, tym gorszy stan małżeństwa.

Tak jak duże kije sprawiają, że osły są chore i nieszczęśliwe, tak przymus tworzy zestresowanych, niezdrowych ludzi.

Pozytywna motywacja, czyli siła marchewki

Jaka jest więc alternatywa? Zgadłeś: Marchewki! Podobnie jak kij, marchewka może przybierać różne formy. Pozytywna motywacja obejmuje życzliwość, wdzięczność, podziękowanie, spokojną rozmowę, szacunek, ciepło, otwartość, troskę, otwartość umysłu, szczere zainteresowanie drugą osobą, zrozumienie, empatię oraz współczucie.

Zasadniczo celem jest przyłapanie drugiej osoby na tym, że zachowuje się w pożądany przez nas sposób i aktywne nagradzanie jej za to. Nagrodą może być wszystko, od uśmiechu, „dziękuję”, poklepania po plecach, po miły gest.

Budowanie dobrych relacji: Zasada 5:1

„Chwileczkę”, możesz pomyśleć, „nie powinienem musieć im dziękować, uśmiechać się do nich ani być dla nich miły – powinni po prostu to zrobić!”. To całkowicie naturalne, że masz takie myśli – i jeśli nie zależy ci na długoterminowej jakości związku oraz zdrowiu drugiej osoby, możesz zostać przy kiju.

Ale jeśli Twoim celem jest budowanie dobrych relacji i zależy ci na dobrostanie swoich bliskich czy współpracowników, wtedy najlepszym rozwiązaniem jest przechodzenie na marchewkę. Magiczny stosunek marchewki do kija wynosi co najmniej 5:1. Innymi słowy, co najmniej 5 razy więcej aktywnego nagradzania zachowań, które lubisz, niż karania tych, których nie lubisz. Dla większości z nas nie przychodzi to naturalnie, ale jest to nawyk, który warto w sobie wyrobić!

Lek na lenistwo. Jak zbudować autentyczną motywację

Zastanawiasz się, jak pokonować lenistwo w codziennym życiu? Często to, co nazywamy brakiem chęci do działania, ma o wiele głębsze przyczyny, które warto poznać, aby zbudować prawdziwe i trwałe zaangażowanie.

Jak pokonować lenistwo: Lek na lenistwo. Jak zbudować autentyczną motywację

Autor Steven C. Hayes | Źródło
Polska wersja Uczę się ACT

Nie ma czegoś takiego jak lenistwo. Często używamy słowa „leniwy” jako ogólnego terminu opisującego kogoś, kto nie chce wykonywać pewnych zadań lub obowiązków. Nie dostrzegamy jednak rzeczywistych powodów, dla których ktoś jest niechętny do działania. Całkowicie ignorujemy wiele aspektów i przyczyn zachowania i po prostu sprowadzamy daną osobę do etykiety „leniwej”. Tak jakby lenistwo było nieodłączną częścią jej tożsamości. Co gorsza, nauczyliśmy się wiązać z lenistwem wstyd i poczucie winy, co sprawia, że myślimy mniej o osobie, którą nazywamy „leniwą” – niezależnie od tego, czy są to inni ludzie, czy, co bardziej prawdopodobne, my sami.

Etykiety przypisywane sobie lub innym są odczłowieczające, gdy nie doceniamy dlaczego. Aby uniknąć takiego uprzedmiotowienia, musimy znać rzeczywiste zmienne kontrolujące. Załóżmy na przykład, że dowiedziałeś się, że tak zwana „leniwa” osoba dorosła była okropnie wykorzystywana jako dziecko, gdy tylko wykazywała inicjatywę. Czy nadal możesz swobodnie przypisywać jej tę etykietę? Mam nadzieję, że nie. A jeśli nie, to od kiedy nagle zasługujesz na mniejszą uwagę niż ta, którą poświęciłbyś innym? Dlaczego nie podejść z ciekawością do własnego tak zwanego „lenistwa”?

Gdybyśmy sięgnęli głębiej, moglibyśmy dowiedzieć się, że nasza niechęć do wykonywania pewnych zadań lub obowiązków może być napędzana przez:

  • uleganie głęboko zakorzenionemu lękowi przed niepewnością,
  • uwikłanie w powtarzające się obawy o przyszłość,
  • poczucie „bycia niewystarczająco dobrym”,
  • doświadczanie braku jasno określonych wartości w życiu,
  • uprzedmiotowienie siebie i zbyt wymagający harmonogram, zawsze wypełniony po brzegi,
  • niską jakość snu w nocy,
  • brak bliskich i wspierających relacji,
  • dietę bogatą w cukier i tłuszcze nasycone,
  • i wiele innych podobnych czynników.

Istnieje wiele potencjalnych źródeł tego, dlaczego robimy rzeczy, które robimy, w tym dlaczego czasami brakuje nam motywacji. Co jest odpowiedzialne za twoje „lenistwo”? Trudno powiedzieć, ponieważ zawsze zależy to od ciebie, twojej historii i sytuacji. Po prostu nie ma jednego uniwersalnego sposobu na zrozumienie motywacji. Jesteś indywidualnością i aby iść naprzód, musisz być bardziej ciekawy dlaczego.

Krok #1 Sprawdź, co napędza twoją motywację

Niestety, odpowiedzi, które twój umysł daje ci na temat twojego własnego zachowania, są często fałszywe lub nieprzydatne. Z tego powodu pierwszym krokiem do przezwyciężenia „lenistwa” (tj. niechęci) jest dokładniejsza obserwacja samego siebie. Musisz zauważyć, jak twoje zaangażowanie wzrasta i przepływa oraz sytuacje, które na nie wpływają. Może się to wydawać dość proste, a jednak jest dalekie od tego, ponieważ nasze umysły są zaskakująco słabe, jeśli chodzi o wiedzę, dlaczego robimy rzeczy, które robimy. Badania wykazały, że zdecydowana większość naszych wyborów jest napędzana przez wpływy, które wykraczają poza proste formuły oparte na regułach, które przechowujemy w naszych głowach. Na przykład trzymanie ciepłej filiżanki kawy może wpływać na postrzeganie innych jako bardziej ciepłych i przyjaznych. Tak, naprawdę!

Jest to jeden z powodów, dla których szukanie pomocy u profesjonalisty może być pomocne, ponieważ może on wskazać nasze martwe punkty, zwłaszcza jeśli świadczy pomoc opartą na dowodach naukowych w zrozumieniu procesów, które wyjaśniają nasze zachowanie. Na szczęście nie musisz być świadomy każdego czynnika, który napędza twoje zachowanie – tylko tych, które mają największe znaczenie – i sam możesz zebrać wiele potrzebnych informacji.

Zacznij to udoskonalanie od odrobiny introspekcji. Najpierw oceń swój poziom motywacji w skali od jednego do dziesięciu (1 = brak motywacji; 10 = najwyższa motywacja). Następnie poświęć chwilę, aby pomyśleć o czasie, w którym czułeś się bardziej zmotywowany niż ten (nie martw się – jeśli to ćwiczenie jest potrzebne, nie będziesz miał 10 na początku!). Teraz zadaj sobie pytanie, co było wtedy inne? Zapisz wszystko, co przyjdzie Ci do głowy, a co mogło odegrać jakąś rolę. Jeśli masz wątpliwości, napisz to. Nie chodzi tu o dokładność, ale o uchwycenie pomysłów.

Krok #2 Rób coś innego przez tydzień i obserwuj, co się dzieje

Nie wszystko, co zapisałeś, będzie istotne, więc następnym krokiem jest zwiększenie skrupulatności. Wybierz jeden czynnik, który Twoim zdaniem może wpływać na Twoją motywację (najlepiej taki, nad którym masz pewną kontrolę, np. dobry sen). A teraz zapisz pomysły na to, co możesz zrobić, aby zmienić ten jeden czynnik na lepsze. Na przykład, jeśli zmagasz się z problemem dobrej jakości snu, możesz kłaść się do łóżka wcześniej, kupić maskę do spania, przestać jeść późno w nocy, uwolnić się od niepokojących myśli itp. Jest to kolejna okazja, w której terapeuta może być nieoceniony, ponieważ może wskazać ci skuteczne strategie i jak je właściwie zastosować.

Teraz wybierz jedną z zapisanych strategii i faktycznie dokonaj zmiany. Jeśli uważasz, że powinieneś chodzić spać wcześniej, zrób to i trzymaj się tego przez kilka dni. Albo kup maseczkę do spania i wypróbuj ją. Rób to konsekwentnie przez co najmniej tydzień. Jeśli uważasz, że jest to zbyt trudne, ułatw to.

Przykładowo, jeśli pójście spać o 22:00 jest zbyt ambitne, spróbuj pójść spać godzinę lub dwie później. W międzyczasie stale obserwuj, co się dzieje (istnieje wiele aplikacji, które mogą ci pomóc) i oceniaj, jak bardzo jesteś zmotywowany na co dzień.

Krok #3 Cofnij się, zastanów i spróbuj ponownie

Po wdrożeniu zmiany przez tydzień, nadszedł czas na refleksję. Czy zmiana przyniosła zamierzony efekt? Czy pomijanie nocnych przekąsek rzeczywiście sprawiło, że łatwiej zasypiałeś i rano czułeś się bardziej wypoczęty? Jeśli udało ci się poprawić wybrany czynnik, świetnie! Jak wpłynęło to na twoją motywację? Jeśli nic się nie wydarzyło, to mniej wspaniale, ale nadal dobrze, ponieważ czegoś się nauczyłeś.

Prawda jest taka, że poprawa każdego obszaru życia będzie prawdopodobnie wymagała eksperymentowania metodą prób i błędów, ponieważ jesteś wyjątkowy. To, co działa dla ciebie, może nie przypominać tego, co działa dla kogoś innego. Podczas gdy niektóre strategie mogą być pomocne, inne nie bardzo. I trudno jest powiedzieć, które są które, dopóki ich nie wypróbujesz. Co więcej, rzeczy, które pomogły ci wcześniej, mogą stać się nieskuteczne – lub na odwrót. Oznacza to, że uczenie się, jak iść naprzód, nie jest kwestią „raz, a dobrze”, ale ciągłym procesem. To, co było prawdą lata temu, może już nie być prawdą.

Musisz a) uświadomić sobie zmieniające się wymagania swojej obecnej sytuacji życiowej i b) odpowiednio się do niej dostosować. Wymaga to praktyki i cierpliwości. Oznacza to ciągły proces uczenia się, aby stać się bardziej samoświadomym, zauważając, jak twoje wybory – zarówno małe, jak i duże – wpływają na twoje codzienne życie.

Podstępną częścią „lenistwa” jest to, że mówi ci, że musisz zacząć z innego miejsca niż to, w którym się znajdujesz. To niemożliwe. Bycie naprawdę ciekawym siebie pomoże ci być bardziej współczującym w miejscu, w którym się znajdujesz. Jeśli zmagasz się z zaangażowaniem, to dlatego, że rzeczywiste czynniki wpływają na ciebie w bardzo realny sposób. Nie ma czegoś takiego jak „bycie leniwym”. Dowiedz się, jak pokonać lenistwo i jak zaangażowanie działa w twoim przypadku – zawsze sięga głębiej.

Różne oblicza traumy

Słowo „trauma” wywodzi się z języka greckiego i oznacza „ranę”, natomiast „psyche” to po łacinie „dusza”. Z tych starożytnych pojęć czerpie zarówno kliniczny termin „uraz psychiczny”, jak i poetyckie określenie „rana duszy”, które doskonale oddaje cierpienie i udrękę nierozerwalnie związane z doświadczeniem traumy.

Zrozumienie natury traumy

Różne oblicza traumy

Autor: Russ Harris | Źródło
Polska wersja: Uczę się ACT

Ten drugi termin wydaje się znacznie lepiej oddawać głęboką udrękę i cierpienie tak często związane z traumą. Ból spowodowany tymi ranami – fizycznymi, emocjonalnymi, psychologicznymi lub duchowymi – może wpływać na każdy obszar ludzkiego życia, a jego skutki są często druzgocące: zrujnowane poglądy na świat, zachwiane poczucie siebie, utrata zaufania, bezpieczeństwa lub znaczenia. Lista jest długa.

Rany duszy mogą pojawić się w każdym wieku. Dla niektórych traumy zaczynają się w dzieciństwie, z rąk krzywdzących opiekunów. Dla innych dopiero w wieku dorosłym coś rozrywa ich świat na strzępy. A kiedy te wstrząsające wydarzenia mają miejsce, mogą wpływać na wszystko: relacje, pracę, wypoczynek, finanse, zdrowie fizyczne, zdrowie psychiczne – nawet na samą strukturę mózgu.

W terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) intensywnie pracujemy z każdym aspektem tych ran duszy: myślami, emocjami, wspomnieniami, doznaniami, impulsami, reakcjami fizjologicznymi i samym ciałem. Czasami praca ta stanowi dla nas ogromne wyzwanie. Nieuchronnie wyzwala ona nasze własne bolesne myśli i uczucia: być może niepokój, smutek lub poczucie winy. Może powodować frustrację lub rozczarowanie. Pojawić się mogą zmartwienia, zwątpienie w siebie lub samoosądzanie. Ale kiedy robimy miejsce dla własnego dyskomfortu, zagłębiamy się w nasze współczucie i tworzymy świętą przestrzeń terapeutyczną – miejsce, w którym stoimy ramię w ramię z naszymi klientami, aby pomóc im zrozumieć, co się stało.

Trzy strumienie objawów traumy

Wiele z tych problemów maskuje traumatyczną historię, która leży u ich podstaw, pozostawiając ją głęboko zakopaną i dawno zapomnianą. I chociaż mówimy o „prostej” traumie (reakcji na jedno duże traumatyczne wydarzenie) lub „złożonej” traumie (odnoszącej się do wielu traumatycznych wydarzeń w długim okresie, często zaczynających się w dzieciństwie), istnieje wiele odcieni szarości pomiędzy tymi skrajnościami. Jednak bez względu na to, jak prosta lub złożona może być trauma, zawsze wiąże się ona z trzema strumieniami objawów, które nieustannie wpływają i wypływają z siebie nawzajem:

  • Ponowne przeżywanie traumatycznych wydarzeń: Ludzie ponownie przeżywają traumatyczne wydarzenia na różne sposoby, w tym poprzez koszmary senne, retrospekcje, ruminacje oraz natrętne myśli i emocje.
  • Skrajności nadmiernego i niedostatecznego pobudzenia: W przypadku klientów zamiast o „nadmiernym pobudzeniu” mówimy o „trybie walki lub ucieczki”, który powoduje złość, drażliwość, strach, niepokój, nadmierną czujność, trudności ze snem i słabą koncentrację. Podobnie, zamiast o „hipoarousalu” mówimy o „trybie zmrożenia lub upadku”: unieruchomieniu i wyłączeniu ciała, co sprzyja apatii, letargowi, braku zaangażowania, odrętwieniu emocjonalnemu i stanom dysocjacyjnym.
  • Nieelastyczność psychologiczna: Nadrzędnym celem ACT jest rozwijanie elastyczności psychologicznej: zdolności do bycia obecnym, skoncentrowanym i zaangażowanym w to, co robimy. Do pełnego otwarcia się na nasze doświadczenie, pozwalając, aby nasze myśli i emocje były takie, jakie są w danej chwili oraz do skutecznego działania, kierując się naszymi wartościami. Mówiąc prościej: „Bądź obecny, otwórz się i rób to, co ważne”.

Odwrotną stroną tego jest psychologiczna nieelastyczność, która sprowadza się do:

  • fuzji poznawczej (nasze treści poznawcze – w tym myśli, obrazy, wspomnienia, schematy i podstawowe przekonania – dominują nad naszą świadomością i naszymi działaniami).
  • unikania doświadczenia (ciągła próba uniknięcia lub pozbycia się niechcianych myśli, emocji, doznań i wspomnień – nawet jeśli jest to problematyczne).
  • oddalenia od wartości (brak jasności lub oderwanie od naszych podstawowych wartości).
  • nieskutecznych działań (nieefektywne wzorce zachowań, które na dłuższą metę pogarszają jakość życia, takie jak wycofanie społeczne, samookaleczanie i nadmierne zażywanie narkotyków).
  • utraty kontaktu z chwilą obecną (rozproszenie uwagi, brak zaangażowania i odłączenie się od myśli i uczuć).

Te trzy strumienie objawów – doświadczanie traumy, skrajne pobudzenie i brak elastyczności psychologicznej – nakładają się na siebie i wzmacniają nawzajem na niezliczone złożone sposoby, powodując naprawdę szeroki zakres problemów klinicznych.

Czym jest ACT skoncentrowany na traumie (TFACT)?

ACT skoncentrowany na traumie (TFACT) nie jest ani protokołem, ani metodą terapii jednego konkretnego zaburzenia, takiego jak PTSD. Jest to oparte na współczuciu, skoncentrowane na ekspozycji podejście do ACT, które jest (a) zorientowane na traumę: czerpiąc z odpowiednich dziedzin, takich jak nauka ewolucyjna (ES), teoria poliwagalna, teoria przywiązania i inhibicyjny model uczenia się; (b) świadome traumy: dostrojone do możliwej roli traumy w szerokim zakresie zagadnień klinicznych; oraz (c) wrażliwe na traumę: wyczulone na ryzyko związane z pracą doświadczeniową, zwłaszcza medytacją uważności.

TFACT ma trzy przeplatające się wątki, które odnoszą się do wszystkich kwestii związanych z leczeniem traumy psychicznej: życie w teraźniejszości, uzdrawianie przeszłości i budowanie przyszłości.

Życie w teraźniejszości

Jest to lwia część naszej pracy w TFACT. Obejmuje ona pomoc klientom w nauczeniu się, jak się ugruntować i skupić, złapać się na odłączeniu lub dysocjacji i przywrócić swoją uwagę do tu i teraz. Jak połączyć się z ciałem i być w nim „jak w domu”, przezwyciężyć wyniszczające nadmierne pobudzenie i paraliżujące niedostateczne pobudzenie, uwolnić się od trudnych myśli i emocji, praktykować współczucie dla siebie w odpowiedzi na ból. Jak koncentrować się i angażować w to, co robimy, przerwać rozpamiętywanie przeszłości i martwienie się o przyszłość. Jak uzyskać dostęp do elastycznego, zintegrowanego poczucia siebie. Jak zawężać, poszerzać, podtrzymywać lub przenosić uwagę w zależności od potrzeb. Wreszcie jak ćwiczyć regulację emocji zgodną z ACT, delektować się i doceniać przyjemne doświadczenie oraz łączyć się z wartościami, żyć nimi i działać na ich podstawie. Obejmuje również trening umiejętności w razie potrzeby (np. asertywność i umiejętności komunikacyjne), aby umożliwić życie oparte na wartościach.

Uzdrawianie przeszłości

Tutaj badamy z klientami, w jaki sposób ich przeszłość ukształtowała ich obecne myśli, uczucia i zachowania, a także aktywnie pracujemy z myślami zorientowanymi na przeszłość i związanymi z nimi emocjami. Obejmuje to pracę z „wewnętrznym dzieckiem”, ekspozycję na traumatyczne wspomnienia, przebaczenie i żałobę.

Budowanie przyszłości

Korzystamy tu z wyznaczania celów opartych na wartościach, w tym planów zapobiegania nawrotom, aby pomóc klientom zaplanować i przygotować się na przyszłość. Idealnie byłoby, gdybyśmy dążyli do „wzrostu pourazowego”: rozwoju i zmiany w pozytywny sposób poprzez trudy przeszłości oraz wykorzystanie mocnych stron, spostrzeżeń i mądrości zdobytych po drodze do budowania lepszej przyszłości.

Oblicza traumy w terapii ACT

Podejście do neuroróżnorodności oparte na mocnych stronach

Współczesne spojrzenie na zdrowie psychiczne i neuroróżnorodność coraz częściej odchodzi od tradycyjnego skupiania się wyłącznie na deficytach. Zamiast tego, na znaczeniu zyskuje psychologia pozytywna, która pomaga odkrywać i rozwijać naturalne predyspozycje oraz zasoby drzemiące w każdym człowieku.

Psychologia pozytywna a podejście do neuroróżnorodności oparte na mocnych stronach

Autor Joyce Vromen | Źródło
Polska wersja Bartosz Kleszcz

Kluczowe punkty

  • Większość podejść do ADHD, autyzmu i powiązanych stanów nadal opiera się na medycznym modelu bazującym na deficytach.
  • Z kolei ruch na rzecz neuroróżnorodności preferuje model oparty na mocnych stronach.
  • Niedawno zaproponowane 4-płaszczyznowe podejście może pomóc zidentyfikować i pielęgnować mocne strony osób neuroatypowych.

Na nasze obecne myślenie o zdrowiu psychicznym nadal nieproporcjonalnie duży wpływ ma tak zwany model medyczny, który konceptualizuje różnice poznawcze w kategoriach niepełnosprawności lub choroby. Na przykład terminy takie jak zaburzenia ze spektrum autyzmu (często nazywane po prostu autyzmem lub w skrócie ASD) i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) wywodzą się z poglądu skoncentrowanego na niepełnosprawności. Pod wieloma względami nasze obecne myślenie nadal koncentruje się przede wszystkim na deficytach oraz tych zachowaniach i funkcjach poznawczych, których osoby z autyzmem lub ADHD nie mogą wykonywać tak dobrze, jak osoby bez takiej diagnozy.

Ruchy na rzecz neuroróżnorodności

W przeciwieństwie do tego poglądu skoncentrowanego na niepełnosprawności, neuroróżnorodność jest koncepcją, która postrzega różnice w zachowaniu i funkcjonowaniu mózgu jako normalne różnice w populacji, a nie zaburzenia. Neuroróżnorodność została po raz pierwszy ukuta przez działaczkę i socjolog Judy Singer w jej pracy magisterskiej na temat autyzmu z 1998 roku. Obecnie definicja neuroróżnorodności poszerzyła się i obejmuje szereg różnic poznawczych, w tym między innymi autyzm, ADHD, dysleksję i dyskalkulię.

Ruch(y) na rzecz neuroróżnorodności bazuje na modelu opartym na mocnych stronach, a nie na modelu deficytów. Ruch ten argumentuje, że tylko dlatego, że osoby neuroatypowe stanowią mniejszość i wykazują różnice poznawcze i behawioralne w stosunku do grupy normatywnej, nie oznacza to występowania deficytów. Ruch ten pokrywa się z ruchami wspierającymi różnorodność demograficzną, takimi jak ruch na rzecz praw kobiet (płeć), ruch Black Lives Matter (rasa) i ruch LGBTQI+ (orientacja seksualna, płeć).

Model neuroróżnorodności oparty na mocnych stronach

Ostatecznym celem ruchu (ruchów) na rzecz neuroróżnorodności jest integracja, równość i spełnienie potencjału każdego człowieka. W rozdziale książki „Neuroróżnorodność” badacze Lawrence Fung i Nancy Doyle argumentują, że aby odnieść sukces, musimy uwzględnić różne modele – w tym medyczne, ewolucyjne, społeczne i polityczne – w celu opracowania jednolitej teorii neuroróżnorodności.

Aby to zrobić, proponują oni oparty na mocnych stronach model neuroróżnorodności (SBMN), który opiera się na czterech najnowszych osiągnięciach w psychologii i psychiatrii, które uznają wyzwania związane z neuroróżnorodnością, ale także podkreślają jej mocne strony. Po pierwsze, SBMN opiera się na teorii inteligencji wielorakich Gardnera, która sugeruje, że ludzkie zdolności są bardziej zróżnicowane i wszechstronne niż proponowane przez większość obecnych testów IQ i sugeruje, abyśmy przyjęli bardziej kompleksowe podejście do oceny inteligencji.

Po drugie, SBMN opiera się na dziedzinie, jaką jest psychologia pozytywna, która została zaprojektowana w celu promowania dobrostanu, zadowolenia i satysfakcji. Kiedy stosujemy psychologię pozytywną do neuroróżnorodności, podkreślamy mocne strony tkwiące w warunkach neuroróżnorodności i to, w jaki sposób pozwalają one na osiągnięcie osobiście istotnych celów życiowych i wartości. Psychologia pozytywna kładzie nacisk na zrównoważony, zorientowany na mocne strony styl życia, który zwiększa świadomość osobistych mocnych stron, wiarę w swoje możliwości, zaangażowanie w relacje i zwiększone zadowolenie z siebie poprzez skuteczne działanie.

Po trzecie, SBMN czerpie z psychiatrii pozytywnej, która koncentruje się na pozytywnych cechach, mocnych stronach i czynnikach ochronnych. Podejścia psychoedukacyjne są preferowane w psychiatrii pozytywnej w celu zwiększenia dobrostanu i rozwoju osobistego. Przewiduje się, że pozytywna psychiatria zmniejszy występowanie różnych trudności związanych ze zdrowiem psychicznym.

Po czwarte, SBMN opiera się na siedmiu wektorach rozwoju Chickeringa, które opisują szereg etapów rozwojowych, przez które wszyscy musimy przejść, aby rozwijać się optymalnie. SBMN sugeruje, że osoby neuroatypowe mają możliwość pracy nad realizacją swoich zadań rozwojowych w szkole lub pracy. Co więcej, sugeruje, że tworzone są środowiska przyjazne dla osób neuroatypowych, a pracownicy służby zdrowia są upoważnieni do wspierania tych procesów.

Bariery na drodze do integracji są nadal wyraźne

Badania pokazują, że osoby neuroatypowe częściej nie są w stanie osiągnąć swojego potencjału edukacyjnego, są bezrobotne lub przebywają w więzieniu. Co więcej, osoby neuroatypowe mają zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia lęku i trudności z nastrojem. Dopóki te bariery utrudniające integrację są nadal aktualne, ciągły rozwój podejść do neuroróżnorodności opartych na mocnych stronach będzie szczególnie istotny.

Siedem terminów ACT o więcej niż jednym znaczeniu

Wiele pojęć w terapii ACT bywa dla pacjentów i specjalistów zagmatwanych ze względu na swoje wielorakie interpretacje. Jednym z najlepszych przykładów jest fuzja poznawcza, wokół której narosło sporo nieporozumień. Poniższy artykuł wyjaśnia siedem najpopularniejszych terminów, aby ułatwić zrozumienie mechanizmów elastyczności psychologicznej.

Jak fuzja poznawcza i inne pojęcia definiowane są w ACT?

Autor: Russ Harris | Źródło
Polska wersja: Bartosz Kleszcz

ACT może być czasami nieco frustrujące lub zagmatwane, ponieważ wiele popularnych terminów ma więcej niż jedno znaczenie lub interpretację. Rzućmy okiem na siedem najpopularniejszych z nich.

1. Fuzja poznawcza

Fuzja poznawcza odnosi się do dominacji naszych procesów poznawczych nad naszym jawnym lub niejawnym zachowaniem. Najczęściej termin fuzja dotyczy problematycznej dominacji treści poznawczych. To znaczy, jeśli nie ma istotnego problemu, etykieta „fuzja” nie ma zastosowania. Na przykład, jeśli leżysz na hamaku, całkowicie „zatracając się” w przyjemnych marzeniach na jawie, co poprawia twoje zdrowie i dobrostan oraz zwiększa przyjemność z letnich wakacji, nie nazwałbyś tego „fuzją”, ponieważ nie jest to problematyczne. Zamiast tego nazwałbyś to czymś w rodzaju „zaabsorbowania swoimi myślami”.

Czasami jednak ludzie używają słowa „fuzja” w odniesieniu do jakiejkolwiek dominacji treści poznawczych nad zachowaniem, niezależnie od tego, czy jest to problematyczne, czy nie. W tej interpretacji powyższy scenariusz śnienia na jawie byłby klasyfikowany jako fuzja, nawet jeśli nie jest problematyczny. (Wiele lat temu używałem tego terminu w drugim znaczeniu; obecnie używam go w pierwszym znaczeniu: problematyczna dominacja).

2. Unikanie doświadczania

Unikanie doświadczania (ang. experiential avoidance, EA) to ciągła próba uniknięcia lub pozbycia się niechcianych myśli, emocji, doznań, impulsów i wspomnień – nawet jeśli jest to problematyczne.

Wiele osób używa terminu EA w odniesieniu do każdej takiej próby. (Jestem jedną z nich, dlatego w moich książkach i na warsztatach często mówię: „EA nie zawsze jest problemem. Staje się problemem tylko wtedy, gdy jest tak nadmierne, sztywne lub nieodpowiednie, że przeszkadza w byciu osobą, którą chcesz być, w robieniu rzeczy, które chcesz robić, w budowaniu życia, które chcesz wieść”).

Jednak niektórzy ludzie używają tego terminu tylko wtedy, gdy próba powoduje znaczące problemy. Innymi słowy, jeśli unikasz niechcianych wewnętrznych doświadczeń w elastyczny sposób, który nie powoduje żadnych znaczących problemów, to nie nazywałbyś tego EA.

3. Gotowość

„Gotowość” jest często opisywana jako cecha działania: możesz zrobić coś ochoczo, lub możesz zrobić to niechętnie / opornie / połowicznie.

Jednak gotowość jest również często używana jako synonim akceptacji: „Czy jesteś gotów mieć to uczucie, jeśli to jest to, na co musisz zrobić przestrzeń, aby móc iść dalej?”.

4. Uważność

Niektórzy ludzie używają terminu „uważność” jako synonimu najwyższego procesu na heksafleksie: „kontakt z chwilą obecną”.

Jednak częściej „uważność” jest terminem parasolowym, który odnosi się do dowolnego lub wszystkich czterech podstawowych procesów uważności w terapii ACT: defuzji, akceptacji, kontaktu z chwilą obecną, ja jako kontekstu.

5. Bycie na haczyku (myśli i emocji)

Niektórzy ludzie używają terminu „bycia na haczyku” jako przyjaznego dla użytkownika synonimu „bycia w fuzji”.

Inni (tacy jak ja) używają „bycie na haczyku” w znacznie szerszym znaczeniu, jako przyjazny dla użytkownika synonim dowolnej formy nieelastycznego reagowania na procesy poznawcze, emocje i doznania. Innymi słowy, „bycie na haczyku” może odnosić się do fuzji lub unikania doświadczenia, dowolnej ich kombinacji. (W punkcie wyboru termin „bycie na haczyku” ma drugie, szersze znaczenie).

6. Odsuwanie się

W popularnym narzędziu znanym jako „punkt wyboru”, termin „odsuwanie się” odnosi się do jawnych lub ukrytych zachowań, które odsuwają nas od naszych wartości. Takie ruchy są często motywowane unikaniem doświadczenia, ale nie zawsze. Zamiast tego mogą być spowodowane fuzją. I mogą być pod kontrolą apetytywną (głównie motywowane dążeniem do czegoś, czego chcesz) lub awersyjną (głównie motywowane unikaniem czegoś, czego nie chcesz).

W popularnym narzędziu znanym jako „matryca” termin „odsuwanie się” odnosi się do jawnych lub ukrytych zachowań, które odciągają cię od niechcianych doświadczeń wewnętrznych. Innymi słowy, są one motywowane unikaniem doświadczenia. Są pod kontrolą awersyjną. I mogą, ale nie muszą, odciągać cię od twoich wartości. (Uwaga, istnieją różne wersje tej matrycy; powyższe komentarze odnoszą się do aktualnych opisów tego narzędzia w podręcznikach).

7. Ja jako kontekst

Najtrudniejszy termin zostawiłem na koniec. W języku potocznym mówimy o dwóch częściach umysłu. Jest część, która myśli – generuje myśli, przekonania, wspomnienia, fantazje itd. Jest też druga część, która po cichu zauważa, skupia się, zwraca uwagę. Jest świadoma tego, co myślimy, czujemy, odczuwamy w ciele lub robimy w danej chwili. Technicznie rzecz biorąc, odnosimy się do tego cichego, zauważającego aspektu nas samych jako „ja jako kontekst”, ale klinicznie używamy terminów takich jak „zauważające ja”, „obserwujące ja” lub „część ciebie, która zauważa”. Jest to najczęstsze znaczenie „ja jako kontekst” w ACT.

Istnieje jednak drugie znaczenie „ja jako kontekst”, które napotkasz. Jest to również synonim „elastycznego przyjmowania perspektywy” – procesu poznawczego, który leży u podstaw defuzji poznawczej, akceptacji, kontaktu z chwilą obecną, samoświadomości, autorefleksji, współczucia, teorii umysłu, empatii, zauważania siebie, wyobrażania sobie siebie w innych czasach i miejscach, postrzegania rzeczy z punktu widzenia innych ludzi i wiele więcej.

Tak więc, jeśli kiedykolwiek byłeś nieco zdezorientowany niektórymi z tych terminów, istnieje ku temu dobry powód. Mam nadzieję, że ten post pomoże nieco rozwiać wątpliwości.

Nadchodzący webinar z Russem Harrisem

Zdjęcie Russa Harrisa Terapia ACT
Russ Harris

Główne rozróżnienia pomiędzy czterema terapiami z tzw. trzeciej fali

Autor Christina Chwyl | Źródło
Polska wersja Paweł Dyberny

4 terapie trzeciej fali – RO DBT, DBT, ACT oraz CFT – posegregowane wedle głównego problemu, docelowej populacji, podłoża i inspiracji badawczych, głównego celu pracy, listy celów terapeutycznych oraz funkcji relacji terapeutycznej.

Radykalnie Otwarta Dialektyczna Terapia Behawioralna (RO DBT) Terapia Dialektyczno-Behawioralna (DBT) Terapia Akceptacji i Zaangażowania (ACT) Terapia Skoncentrowana na Współczuciu (CFT)
Główny problem Samotność Rozregulowanie emocjonalne Brak elastyczności psychologicznej Ewolucja sprawiła, że ludzie mają takie mózgi, które zwiększają ryzyko wystąpienia problemów emocjonalnych.
Docelowa populacja Ludzie cierpiący z powodu nadmiernej kontroli emocjonalnej (np. oporna na terapię depresja, jadłowstręt psychiczny, osobowość obsesyjno-kompulsyjna, unikowe zaburzenie osobowości oraz zaburzenia ze spektrum autyzmu) Ludzie cierpiący z powodu niedostatecznej behawioralnej i emocjonalnej kontroli (np. zaburzenie osobowości z pogranicza i unikowe zaburzenie osobowości, bulimia oraz zaburzenie afektywne-dwubiegunowe) Model transdiagnostyczny Model transdiagnostyczny (pierwotnie opracowany, by pomagać ludziom z wysokim poziomem wstydu i samokrytycyzmu)
Podłoże badawcze Funkcje emocji ułatwiające komunikację i nawiązywanie bliskich relacji społecznych Nauki behawioralne, filozofia dialektyczna, praktyka Zen Zasady behawioralne i ewolucyjne, w tym teoria ram relacyjnych, skoncentrowana na języku i treściach poznawczych Psychologia ewolucyjna, neurofizjologia troski i psychologia społeczna
Główny cel Prospołeczne sygnalizowanie, zaufanie i potrzeba przynależności, społeczne poczucie więzi Regulacja emocji i zrównoważone podejście, więcej efektywnego zachowania Umiejętność podejmowania działań zgodnych z długookresowymi wartościami zamiast z krótkookresowymi myślami i uczuciami Kultywowanie współczującego poczucia „ja,” które jest zmotywowane i zdolne do tego, by zmniejszać cierpienie w sobie i u innych ludzi.
Cele terapii
  • „Radykalna otwartość” (otwartość na nowe doświadczenie, elastyczne reagowanie i więzi społeczne)
  • „Poznawanie siebie” i zdrowe poczucie zwątpienia w siebie (otwartość na negatywną informację zwrotną)
  • Umiejętności związane z tolerancją na dolegliwości psychiczne
  • Umiejętności regulacji emocji
  • Umiejętności związane z uważnością
  • Skuteczność interpersonalna
 Elastyczność psychologiczna:

  • Kontakt z bieżącą chwilą
  • Gotowość do doświadczania
  • Obserwowanie myśli bez brania ich na dosłownie
  • Elastyczne zmienianie perspektywy
  • Podejmowanie działań w zgodzie z wartościami
 Pielęgnowanie współczucia wobec siebie, innych oraz sytuacji i emocji które stanowią wyzwanie, włączając w to:

  • Życzliwość i troskę
  • Odwagę
  • Mądrość itd.
Relacja terapeutyczna
  • Silne przymierze terapeutyczne, w którym terapeuta pełni rolę „ambasadora plemienia” pomagając klientom ponownie dołączyć do plemienia
  • Modeluje życzliwość, współpracę, wesołość, przyjacielskie zaczepianie i zrelaksowany, przyjacielski język ciała
  • Rozłam i naprawianie przymierza postrzegane jako niezbędne i cenne
  • Rozłamy w przymierzu postrzegane są jako szanse, by uczyć się, że konflikt może sprzyjać wzmacnianiu zażyłości
  • Silne przymierze terapeutyczne obejmujące uprawomocnienie, serdeczne zaangażowanie, odsłanianie siebie i autentyczność zrównoważoną rozwiązywanie problemów
  • Silne przymierze terapeutyczne zapewnia możliwość pomagania klientom w rozwijaniu elastyczności psychologicznej
  • Silne przymierze terapeutyczne, w ramach którego terapeuta modeluje współczucie i stwarza poczucie bezpieczeństwa w ramach relacji terapeutycznej
  • Podejście depatologizujące i zmniejszające poczucie wstydu

Jak rozumieć i pracować z problematyczną relacją z sobą samym wedle terapii akceptacji i zaangażowania?

Napisał Bartosz Kleszcz

Bardzo dziękuję za pomoc wszystkim, którzy przyczynili się do finalnej wersji tekstu.

Poniższy artykuł zaznajomi czytelnika z jednym z kluczowych terminów w terapii ACT – skonceptualizowanym ja. Czytelnik pozna, jaki wpływ na życie osoby może mieć schematyczne myślenie na swój temat, a także jak ACT stara się te sztywne schematy poluzować.

Jaki wpływ na zachowanie ma skonceptualizowane ja?

Skonceptualizowane ja to poczucie siebie ujęte w koncepcje, czyli statyczne pojęcia, schematyczne sposoby myślenia oraz skoordynowane z tym działania. Nabywamy je w ciągu naszego życia wskutek socjalizacji – od rodziców, rówieśników, innych znaczących osób – i jako wnioski wyciągnięte z życiowych sytuacji, zwłaszcza jeśli te sytuacje były trudne lub pozwalały uciec przed jakimś trudem psychicznym. Czy posiadanie swojej własnej konceptualizacji jest obiektywnie złe, błędne i niepomocne? Nie i nie ma od nich ucieczki – każdy z nas jakoś się definiuje i próbuje znaleźć sposób na trzymanie się jak najdalej od cierpienia. Natomiast nasza relacja z tymi definicjami siebie może być albo swobodna i inspirująca, albo sztywna, brutalna i tłamsząca. Jakkolwiek także terapeuta może mieć albo swobodną, albo tłamszącą relację z samym sobą, poniższy tekst skupi się na przykładach takich trudności u klienta.

Podczas psychoterapii, jako że będziemy pracować z osobami, które mają za sobą przeważnie historię ciężkich doświadczeń i braku wsparcia, będziemy nieraz natrafiać na konceptualizację ja w formie uwewnętrznionej listy mniej lub bardziej sztywnych nakazów, zakazów i ocen siebie. Popularne przykłady to perfekcjonizm, narcyzm, samokrytycyzm. Terapeuta szybko wyłapie ślady większych całości w mowie klienta, powtarzającego, że „jestem głupi”, „nie wolno mi bawić się, jeśli nie skończyłam listy celów”, że „powinienem schudnąć, by być godnym miłości”, będącego rozczarowanym, że „zrobił tylko 20%” (komunikuje wtedy domyślny i mierzalny punkt odniesienia do jego wartości) lub starającego się być kimś doskonałym, sumiennym i bezproblemowym dla terapeuty.

Skonceptualizowane ja, do którego klient nie ma dystansu, w języku ACT nazywa się fuzją ze skonceptualizowanym ja. Fuzja to inaczej połączenie – w tym wypadku zachowania, myślenia i czucia się z wyrażonym w postaci „muszę”, „powinienem”, „nie mogę”, „jestem” kodu psychicznego. By zobrazować to klientowi, biorę komórkę i mówię coś w stylu:

Tutaj widzisz wyświetlający się obraz. Jego wyświetlanie jest uzależnione od linijek kodu, które kontrolują to, co się pokaże. Kod jest inny niż to, co na ekranie. Tak samo u ciebie za tym zachowaniem mogą stać pewne myśli, przekonania, wspomnienia. Chciałbym, byśmy mogli je poznać, aby lepiej widzieć, co stoi za tym, co robisz.

Bez dodatkowej pracy, fuzja ze skonceptualizowanym pojmowaniem siebie funkcjonuje w sposób nieuświadomiony. Kod źródłowy w w głowie klienta staje się automatycznie wykonywany. Osoba w fuzji widzi w ograniczonym stopniu lub wcale, że kierują nią powinności, wewnętrzne oczekiwania, które są tylko myślami. Zamiast tego traktuje to, co mówi jej umysł, jako rzeczywistość. Tak samo, jak zimowe niebo jest szare, a śnieg zimny w dotyku, tak ona widzi siebie jako kogoś obiektywnie beznadziejnego i wierzy, że inni widzą ją tak samo – i że rozwiązanie tego stanu, to realizować wszystkie pomysły krytycznego umysłu, aby taką osobą nie być.

Skonceptualizowane ja nakłada dodatkową warstwę problemów na naturalne cyrkulacje nastroju i warunków życiowych. Zarówno na emocjonalnej górze, jak i w emocjonalnym dole, filozofia podejścia do siebie będzie niezmieniona. Niezależnie, czy realizuje swój schemat, czy nie, są pewne warunki, od których zależy poczucie wartości mającej je osoby. Czyni to akceptację zależną od tego, czy akurat w danym dniu realizujemy powinności wynikające z wewnętrznego „muszę”, „powinienem” oraz „nie wolno mi” lub czy ktoś z zewnątrz nas w tym wesprze. Nie możemy stabilnie polegać na takiej filozofii, więc z czasem rośnie życiowy bagaż porażek w tej syzyfowej pracy, co następnie tworzy samospełniającą się przepowiednię. Te myśli muszą być naprawdę słuszne, przecież w moim życiu są liczne przykłady na to!

W takich warunkach człowiek próbuje uciekać przed swoim własnym piekiełkiem, starając się sprostać jasno określonym wewnętrznym wymaganiom. Tworzy to niestety następne problemy. Są dni, tygodnie czy miesiące, kiedy udaje się je pomyślnie realizować np. ktoś czyta mnóstwo książek, by „być mądrym” zamiast „być głupim”. Można mieć wtedy poczucie, że rozwiązuje się fundamentalny problem z samym sobą, że oto znalazło się sposób na rozwiązanie samego siebie. Staje się to wówczas kuszącym źródłem ekscytującego haju emocjonalnego. Na jakiś czas można uniknąć poczucia kryzysu, gorszości, niezadowolenia z siebie.

Z drugiej strony, zasady werbalne są tradycyjnie dość oporne wobec dosłownej zmiany na lepszy model i mają sens z perspektywy tego, czego nauczył się o sobie i życiu klient. Dramatyczne sytuacje w życiu klienta, jak wyboista relacja z rodzicami powtarzającymi, że nic się ich synowi lub córce nie uda, strata kogoś bliskiego, porażka w istotnej dziedzinie życia, były sygnałem, aby wypracować sobie sensowny model świata na ich podstawie. To nie jest choroba, to naturalny proces związany z tym, jak działa analityczny, rozwiązujący problemy jak zadania matematyczne z x i y do podstawienia umysł.

 

  • Straciłem miłość życia? Coś musiało być ze mną nie tak. Jak być kochanym? Kiedy byłem w związku, to ważyłem 10 kg mniej i ubierałem się wiele modniej. Teraz czuję się samotny? Powinienem naprawić swoje ciało i szukać sposobów, aby zwracać na siebie uwagę.
  • Mój rodzic powtarza mi, że jestem niewdzięcznym skurwysynem, bo mam złe oceny w szkole? To pewnie oznacza, że muszę być głupi, leniwy i niewdzięczny. Jak być kimś lepszym? Kiedy udawało mi się mieć dobre oceny, otrzymywałem pochwały, nie byłem bity i wyzywany w domu, czułem ulgę i trochę bezpieczeństwa. Teraz sam myślę o sobie w krytyczny sposób? Powinienem bardziej się postarać.

Historycznie zatem funkcją warunkowego traktowania się jest chronić nas przed sytuacjami, które wiązały się z bolesnymi doświadczeniami. Mają sens z perspektywy przeżyć klienta. Nie oparzę się ponownie, jeśli będę w określony sposób chodzić wokół rozgrzanego pieca. W teraźniejszym życiu natomiast konceptualizacja ja staje się źródłem ciągłego stresu, bo krytyk lub kryzysowa sytuacja nie jest na zewnątrz, ale już wewnątrz osoby, jako wyuczony sposób odnoszenia się do siebie i łączenia faktów. Skonceptualizowane ja nie będzie już osobą, którą można przekonać do innej opinii, lub wydarzającą się tu i teraz sytuacją, na którą można wpłynąć. To zbiór myśli, wobec których nie ma przycisku „usuń”, i których bardzo trudno unikać 24 godziny na dobę.

Nie zdziwi zatem, że posiadanie takich myśli wyczula na przykłady z otoczenia podważające własną wartość. Im bardziej ktoś będzie się starać, by nie być nieodpowiednim pod jakimś względem, tym bardziej będzie żyć w relacji do tych myśli. Wzmacnia to sam ten punkt odniesienia i zachęca do unikania ryzyka. Perfekcjonistyczne skonceptualizowane ja sprawi, że osoba chętniej będzie unikać sytuacji, które wrażliwą samoocenę mogą wystawić na niepewność. A kiedy niechybnie przychodzi kryzys, ta sama warunkowa miłość będzie przyczynkiem do kopania siebie-leżącego, przygniecionego własnymi wymaganiami. Wówczas osoba się wypala i coraz mniej jej zależy na następnych dietach, szkoleniach, zwycięstwach i związkach, a jednocześnie widzi diety, szkolenia, zwycięstwa i związki jako jedyny sposób, aby kochać samego siebie choć przez chwilę.

Typowy klient z silnym skonceptualizowanym ja będzie zatem mieć tendencję do skoków z nastrojem w górę, bo wprawdzie traktuje siebie jako problem do rozwiązania, ale jednak coś rozwiązuje ze sobą i płynie na fali. Potem, z każdym wypalającym obrotem błędnego koła, będzie z tej górki spadał – kiedy nie spełni wymagań krytyka, nie uzyska zewnętrznego potwierdzenia swojej wartości w gorszy dzień, gdy nie będzie osób, które akurat można doraźnie użyć na rzecz tego, by lepiej się czuć.

Przy silnej fuzji zniknie spontaniczność, wejdzie na jej miejsce rutyna związana z przewidywalnymi wymaganiami, z których można wydedukować, jak powinna wyglądać reszta życia danej osoby. Zniknie otwartość i gotowość do zdrowego ryzyka, przyjdzie na to miejsce dodatkowy lęk, związany z oparciem własnej stabilności na kruchym lodzie warunkowej miłości, nie łamiącym się tylko w szczególnie pomyślnym środowisku. Znikną relacje międzyludzkie mogące być celem samym w sobie, będzie traktowanie innych osób jako środka do celu i zależność od nich, gdyż może wystarczająco atrakcyjny, mądry lub przedsiębiorczy partner, znajomy czy wspólnik załata nasze poczucie niedostatecznej wartości. Zniknie wolny wybór ścieżki życiowej, odkrywanie i realizowane własnego sensu, zamiast tego do działania (de)motywuje wewnętrzny przymus i język kar.

 

Skonceptualizowane ja a zaangażowane działanie

Podczas psychoterapii silna fuzja ze skonceptualizowanym ja może być powodem, dla którego nie działa stymulowanie do zaangażowanego działania w zgodzie z indywidualnymi wartościami, składowymi dobrowolnie wybranego sensu życia, co jest ostatecznym celem ACT.

Moje pierwsze kroki w psychoterapii stawiałem korzystając z aktywacji zachowania (behavioral activation) – bardzo mocno ustrukturyzowanego, opartego na badaniach ilościowych protokołu do problemów depresyjnych (Lejuez et al., 2011). Składając się w zasadzie z trzech rzeczy, jest najprostszym opartym na dowodach protokołem, jaki w życiu widziałem. Terapeuta zaczyna od pracy z wartościami, przechodzi do stawiania celów zgodnych z nimi i w trakcie pomaga śledzić, jak zmiana zachowania wpływa na nastrój i poczucie sensu w życiu. Był to dla mnie wtedy konkret – i wciąż jest. Terapia, która opiera się absolutnie wyłącznie na wglądzie i interpretacji, może coś uwolnić u niektórych klientów. U wielu z nich niestety wnioski zostają wyłącznie w głowie, nie stają się częścią życia. Jednym z powodów takiego stanu może być niedostateczny nacisk w psychoterapii na systematyczną pracę nad zmianą zachowania, nad innym podejściem w obliczu starych przeszkód i utrwalonych nawyków. Niektórzy klienci zgłaszają się właśnie z takim doświadczeniem, mówiąc na pierwszej sesji przeważnie coś w tym stylu: „Po 1-2 latach terapii z dużą ilością analizy przeszłości, ale bez przełożenia tego na życie, postanowiłem ją zakończyć i szukać takiej, która pomoże mi przetłumaczyć te wnioski na czyny. Aktualnie dużo wiem, ale na zewnątrz wciąż jest podobnie.”

Pracując jako początkujący terapeuta z moim bardzo konkretnym protokołem, obserwowałem u niektórych z kolei ślepy punkt czystej aktywacji zachowania. Po pierwszych sesjach, w których klient działał coraz lepiej i lepiej, nadchodził kryzys. Może się coś wydarzało trudnego w ich życiu, co zachwiało poczuciem stabilności. Może obudzili się w takim stanie, nie wiedząc, dlaczego coś się wewnątrz przełączyło. Może zrobili, co planowali, ale postawione cele nie przyniosły oczekiwanego efektu rozwiązania problemu własnego ja, więc ich krytyk zaczął ich znów „motywować”. Koniec końców na terapię przychodziła osoba, która miała poczucie, że wróciła do punktu startu. Towarzyszy temu rozczarowanie, brak nadziei. Odpowiedzią aktywacji zachowania na takie sytuacje jest „Masz trudne myśli i emocje? Może rozważysz zrobienie czegoś pomocnego w ich obecności, aby wrócić na właściwy szlak?” Czasem jest to dobra propozycja. Okresowe kryzysy nie powinny zniechęcać żadnego terapeuty przed tym, aby motywować klienta do wartościowych działań właśnie wtedy, kiedy jest źle – inaczej sam będzie w fuzji z opowieścią w głowie osoby, z którą pracuje. Kiedy emocje i myśli nie są radosną cheerleaderką, zaangażowanie się mimo ich obecności w coś, czego unikaliśmy, może stworzyć warunki do pozytywnej zmiany. Jeśli klient będzie czekać, aż czarne myśli i trudne emocje przejdą same z siebie, to będzie czekać bardzo długo. Jest to pułapka, w którą wpada wiele osób, a z której terapeuta może pomóc wyjść.

Problem podczas zachęcania do nowych zachowań powstaje, gdy konceptualizacja ja u klienta powoduje, że wprowadzane podczas sesji zachowania, teoretycznie pożądane i długoterminowo pomocne, zaczynają być źródłem kar i prowadzić ostatecznie do nawrotu.

Kara to konsekwencja zachowania powodująca, że to zachowanie staje się mniej częste w przyszłości. Przykładowo, podczas konfrontacji z lękiem społecznym perfekcjonistyczny i samokrytyczny klient może być karany przez własne myślenie podczas prób nawiązania kontaktu z nowymi osobami. Za mało się starasz! Mówisz niewyraźnie! Jesteś beznadziejny, nikt się nie śmiał z twojego żartu albo udawali. Najpierw schudnij, zrobisz lepsze wrażenie, znajdziesz lepszego partnera, nadaje umysł w drodze przez mękę, aby – poprzez absolutne zawyżenie oczekiwań – odważnie chronić swego właściciela przed jakimkolwiek ryzykiem odrzucenia i porażki. Trudno w takich warunkach czerpać przyjemność i spełnienie.

Jeśli natomiast ów klient podczas swej drogi krzyżowej lub zawczasu się wycofa, będzie to negatywnie wzmocnione. Negatywne wzmocnienie to konsekwencja zachowania, gdzie owe zachowanie w przyszłości będzie bardziej prawdopodobne, ponieważ czegoś się pozbyliśmy. Popularnym źródłem negatywnych wzmocnień jest unikowa postawa wobec własnego życia psychicznego. Pierwszą konsekwencją bierności lub ucieczki będzie nieraz wyciszenie krytycyzmu, mniejszy lęk, magiczny koniec pocenia się dłoni i bicia serca – a my jako ludzie jesteśmy z natury mocniej dostrojeni do bezpośrednich odczuć, zwracając mniejszą uwagę na długoterminowe skutki działania.

Silne trzymanie się skonceptualizowanego ja może zatem sprawiać, że zamiast pozytywnego wzmocnienia wskutek życia w zgodzie z własnymi wartościami, klient otrzyma mnóstwo bezproduktywnego bólu psychicznego oraz ulgę od niego tuż po powrocie do punktu wyjścia, bogatszy o jedno smutne doświadczenie. W języku behawioryzmu powiemy, że zachowanie takiej osoby jest pod awersyjną kontrolą – motywacją jest wycofanie się, a nie dążenie ku czemuś.

Z powyższej perspektywy, zarówno terapia prowadzona wyłącznie na wglądzie może napotkać u niektórych ograniczone efekty, jak i taka, która skupia się tylko i wyłącznie motywowaniu do działania między sesjami. Osoba mająca wyłącznie wgląd będzie dalej żyć w swojej głowie, tylko trochę mądrzej. Osoba tylko motywowana do działania będzie jeździć po tym samym życiowym rondzie, tylko że częściej i szybciej.

 

Elastyczny kontakt ze skonceptualizowanym ja

Wiele terapii podchodzi do problemu stosunku do siebie na różne sposoby. Odpowiedź ACT na schematyczność w myśleniu, czuciu i działaniu to nauka elastycznej zmiany perspektywy bez prób zmiany treści samych przeszkadzających myśli. Zamiast starać się bić głową w mur, przekonując na próżno krytyka uległym zachowaniem, aby na zawsze się zamknął, nie próbujemy ani zmienić treści myśli, ani ich zaspokajać, ani stosować podnoszących samoocenę afirmacji, ani przekonywać klienta, że się myli i że wcale nie jest beznadziejny. Wszystko to bywa tylko kolejną formą unikania – często także bezradności ze strony terapeuty. Zamiast tego wypracowujemy bardziej zdrową, pomocną, świadomą relację wobec automatyzmów, które podaje nam nasz umysł i które są zrozumiałym echem naszej przeszłości. W ACT nazywamy tę umiejętność elastycznością psychologiczną.

Wysoka elastyczność psychologiczna pozwala reagować na własne emocje, myśli, wrażenia z ciała na więcej niż jeden silnie skoordynowany z nimi sposób. Odpowiedź będzie bazować nie na nawyku wiodącym w fuzję i unikanie, ale na tym, co akurat powiedzie w pomocnym kierunku. Prawda, czasem pomocne jest w obliczu lęku uciekać, w obliczu złości krzyczeć, a w obliczu samokrytycyzmu wyciągnąć konieczne wnioski. Bardzo często jednak krok w stronę życia zgodnego z indywidualnymi wartościami wiedzie temu na przekór. Elastyczna psychologicznie osoba może czuć się bezpieczniej w kontakcie ze swoim wewnętrznym światem, także tą bolesną częścią, ponieważ pojawienie się krytycznych, wymagających czy poniżających myśli nie jest już wyrokiem kształtującym resztę dnia. Osoba jest w stanie przyjąć perspektywę świadomego obserwatora własnego życia psychicznego, zamiast zależnego uczestnika.

Esencją ACTowej pracy z myślami będzie taka wypowiedź terapeuty:

Twój krytyk mówi ci takie a takie rzeczy. Czy mogłabyś to zapisać? To twoje menu. Co do menu dokładają twoje wartości? Co z tego chciałabyś wybrać? Która z tych rad jest czymś pomocnym, a którą tylko warto zauważyć, ale nie iść za nią?

Praca nad większą elastycznością w obliczu własnych konceptualizacji to zatem praca nad zarzuceniem wewnętrznej walki i nad poszerzeniem życiowego menu, aby osoba mogła z awersyjnej kontroli zachowania przejść do apetytywnej – zamiast żyć próbując uciec od czegoś okropnego, pomagamy tworzyć życie na rzecz czegoś ważnego, nawet i zwłaszcza w obliczu wewnętrznych przeszkód.

 

Pytania o skonceptualizowane ja

Muszę przyznać, że nie od razu w swojej karierze zawodowej byłem fanem dobrych pytań. Behawioryzm przyciągnął mnie w pierwszej kolejności dobrymi odpowiedziami, czego dowodem jest choćby start od wspomnianego protokołu aktywacji zachowania. Jednakże najcenniejszym ćwiczeniem, które wyniosłem z majowej konferencji ACT organizowanej przez ACBS Polska w Poznaniu, była lista pytań na temat skonceptualizowanego ja z warsztatu Jacqueline A-Tjak, na którym razem z Pawłem Dybernym pracowaliśmy jako tłumacze. Oprócz Jacqueline autorami pytań są Joe Oliver, David Gillanders, Graciela Rovner i Louise McHugh. Cenię je za kompleksowość oraz częstość w doprowadzaniu do reakcji “ciekawe, nie widziałam tego tak”, co jest jednym z cenniejszych wniosków z każdej terapii.

Oto ich lista:

  • Kiedy zacząłeś, zaczęłaś myśleć o sobie w ten sposób?
  • Jak często w swej głowie patrzysz na siebie z tej perspektywy?
  • Jak często ukrywasz przed innymi to, co ta część ciebie o tobie mówi?
  • Czy to jest to, kim jesteś?
  • Jak by to było zachowywać się przez cały czas w przeciwny sposób do tej części ciebie? Czy coś byś stracił, straciła zachowując się przez cały czas w przeciwny do niej sposób?
  • Czy jesteś tym, co ta część ciebie o tobie mówi?
  • Gdyby postawić tę część ciebie przed tobą, jak by wyglądała?
  • W jaki sposób trzymanie się takiego myślenia o sobie powstrzymuje cię przed robieniem tego, na czym ci zależy?
  • Czy myślenie o sobie w ten sposób jest w jakikolwiek sposób pomocne?
  • Czy jest to prawda na twój temat?
  • Czy ktoś, kto cię kocha, myślałby o tobie w ten sposób?
  • Czy te myśli pojawiają się w pewnych sytuacjach, czy są zawsze obecne?
  • Czy w swoim życiu trafiłeś lub trafiłaś na kogoś, kto powiedział te rzeczy lub je zasugerował?
  • Od jakiego czasu nosisz te myśli ze sobą?
  • Gdyby było ci dane mieć wybór, jak myśleć na swój temat, czy wybrałbyś, wybrałabyś ten sposób?
  • Jakie części ciebie pozostają ukryte, kiedy skupiasz się na tym aspekcie ciebie?
  • Jak by wyglądało twoje życie, gdyby tej części nie było?
  • Co to mówi na temat tego, jak chcesz żyć?
  • Czy ktoś czerpie korzyść z tego, że myślisz o sobie w ten sposób?
  • Czy mając te myśli na swój temat, stajesz się lepszą osobą?
  • Jakie to uczucie myśleć o sobie w ten sposób w tej chwili?
  • Czy możesz widzieć te myśli po prostu jako myśli?

Zacząłem wprowadzać tę listę przeważnie po dookreśleniu, z jakich „muszę”, „powinienem”, „nie mogę / nie wolno mi” oraz „jestem” składa się konceptualizacja klienta, oraz po znalezieniu dla niej wspólnej nazwy, która by uchwyciła jej esencję. Niektórzy klienci nazywają ją „mój krytyk”, czy „perfekcjonista”, inni „moja matka”, „wymagająca część mnie”, czy nawet „M. Night Shyamalan” lub „chuj”. Dowolna nazwa jest użyteczna tak długo, jak długo ma sens dla klienta i pozwala wspólnie odnosić się do interesującej nas klasy zjawisk w taki sposób, który tworzy grunt pod pomocny dystans.

Wprowadzając ćwiczenie, wyjaśniam klientowi, że teraz przyjrzymy się jego schematom pod różnym kątem. Będzie mógł je lepiej poznać i zobaczyć, czy pozwolą mu one spojrzeć na siebie pod innym kątem lub czy go do czegoś zainspirują. Informuję, że będę czytać pytanie po pytaniu z ok. 30 sekundową przerwą pomiędzy. Podczas ćwiczenia nie musi mi nic mówić, niech tylko ma zamknięte oczy i obserwuje swoje odpowiedzi. Porozmawiamy o nich po danej serii. Zwykle dzielę czytanie na 2 lub 3 serie, zależnie od tego, ile mamy czasu podczas sesji. Na koniec wprowadzenia proszę także, by przez minutę tylko obserwował swoje ciało i myśli, pozwalając tym doświadczeniom płynąć, aby zrobić warunki pod swobodną obserwację. Przeważnie na tym etapie terapii robiliśmy już wcześniej jakiekolwiek ćwiczenie na akceptację i kontakt z tu i teraz, aby klient był w stanie zrealizować to polecenie. Po upływie minuty zaczynam czytanie pytań.

Podczas rozmowy po danej serii próbuję dowiedzieć się, czy klient wyciągnął z tego coś nowego, ciekawego czy pomocnego dla siebie. Staram się nie mieć silnych założeń, które kazałyby mi przeć w jakimś konkretnym kierunku modelu ACT. Zamiast tego podejmuję te aspekty, które klient uznał za szczególnie ciekawe, starając się po drodze wspierać elastyczność. Zakładam tutaj, że każde z pytań pełni jakąś rolę, więc gdziekolwiek pójdziemy, ma to potencjał, by być pomocne w pogłębieniu i uelastycznieniu kontaktu ze skonceptualizowanym ja. Często swobodnie z tej rozmowy wynika potencjalny temat na pracę własną – zachować się na przekór schematowi, obserwować się w określonych momentach i wykonać wtedy ćwiczenie na akceptację i uważność, zamiast płynąć z nawykiem, rozpisać czynniki, które mogły wpłynąć na jego ukształtowanie. Grunt, aby w obliczu starych bodźców wiodących do starych zachowań pojawiło się w to miejsce coś nowego, bardziej pomocnego. Wówczas wgląd łączy się z pracą nad zaangażowaniem się w swoje życie w inny, nieraz zupełnie nowy sposób.

Zawsze chętnie wysyłam też klientowi na maila pytania w formie audio, aby sam w domu mógł kontynuować pracę. Zalecam, aby słuchał nagrania co 2-3 dni, by sprawdzić, czy pojawią się nowe informacje lub czy to zainspiruje go do czegoś nowego, idącego na przekór dotychczasowym przyzwyczajeniom. Możesz ich posłuchać na dole artykułu, aby dowiedzieć się więcej na temat własnej relacji ze swoim skonceptualizowanym ja.

 

Bibliografia

Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior modification, 35(2), 111-161.

Przeszłość nie istnieje, ale ma znaczenie

Prawidłowa koncentracja na tu i teraz pozwala nam w pełni angażować się w bieżące doświadczenia, pomagając jednocześnie w zdrowy sposób oswoić echa minionych zdarzeń.

Koncentracja na tu i teraz a znaczenie przeszłości

Autor: Jacqueline A-Tjak | Źródło
Tłumaczenie: Bartosz Kleszcz

Przeszłość nie istnieje, ale ma znaczenie

Czy chciałbyś lub chciałabyś podróżować w czasie, jak w DeLoreanie z „Powrotu do przyszłości”? W wyobraźni możemy przesuwać się w czasie do przodu lub wstecz, jednak w rzeczywistości tak się już nie da. Przeszłość nie istnieje. To zdanie może wydawać się dziwne – możemy przecież spojrzeć wstecz i dojrzeć tam jeszcze raz różne historie, zdjęcia, filmy, wspomnienia, książki, czyż nie? Nie możemy jednak jeszcze raz doświadczyć przeszłości. Jest już daleko za nami i nie wróci. Nie jesteśmy w stanie bezpośrednio doświadczyć tego, co było kiedyś. Nawet jeśli ktoś doświadcza czegoś jeszcze raz i ma poczucie, że on lub ona wrócili do nas z jakieś byłej chwili – ta osoba wciąż na dobrą sprawę nie istnieje. Przeszłość składa się z obrazów i słów, połączonych z emocjami i fizycznymi wrażeniami, które tworzymy w danym momencie. Czasem robimy to świadomie, wówczas wspominamy. Czasem robimy to automatycznie i nieświadomie, wówczas wspomnienie trafia nas niespodziewanie.

Wpływ minionych doświadczeń na nasze nawyki

Przeszłość ma znaczenie. Nasze życie może stać się lepsze, jeśli tylko poświęcimy czas nad przemyślenie, czego doświadczyliśmy dotychczas. Może być źródłem przyjemnych uczuć związanych ze słodkim wspomnieniem. Z doświadczeń na temat jakiegoś błędu możemy uczyć się, jak zapobiec im w przyszłości. Patrząc wstecz możemy też zrozumieć, dlaczego reagujemy w chwili obecnej w sposób, który nie działa zbyt dobrze. Zwłaszcza w latach młodości, kiedy wciąż polegamy na innych, uczymy się czasem reagować w takie sposoby, które na bieżąco pozwalają przetrwać, ale ten sam nawyk lata później staje się źródłem trudności. Te sposoby radzenia sobie, jakimi nasiąkniemy w najwcześniejszych latach, są kontynuowane w dorosłości, nawet jeśli dane zachowanie zaczyna przynosić odwrotne skutki. Czujemy się bowiem bezpieczniej w objęciach przyzwyczajeń.

Terapia ACT i praca z osobistą historią

Czasami słyszy się, że terapeuci ACT nie pracują z przeszłością, ponieważ liczy się tylko tu i teraz. To prawda, że tu i teraz jest bardzo ważne, jeśli jest się terapeutą ACT. W końcu życie wydarza się właśnie w chwili obecnej i tylko w chwili obecnej można zmienić swoje zachowanie. Ale nasze teraźniejsze czyny wiążą się z naszą historią uczenia się. Robimy to, co robimy, ponieważ nauczyliśmy się tak robić. I mimo że nie możemy wrócić do przeszłości i nigdy nie jesteśmy w stanie stworzyć w 100% adekwatnego obrazu z minionego czasu, może być pomocnym przyjrzeć się warunkom, w jakich dorastaliśmy, aby zrozumieć, dlaczego robimy to, co robimy. Patrząc na przeszłość możemy zobaczyć, że teraźniejsze zachowanie pełniło kiedyś istotną rolę we własnym przetrwaniu. Dzięki temu możemy lepiej zrozumieć, dlaczego wciąż robimy to samo, nawet jeśli aktualnie nie jest już tak pomocne. To z kolei pomaga spojrzeć na siebie z większą troską i akceptacją oraz uczyć się reagować w inny, bardziej pomocny sposób.

Ryzyko ciągłego rozpamiętywania

Przeszłość niesie też ze sobą ryzyko. Możemy trzymać się przekonania, że kiedyś wszystko było lepsze. Tworzy to i podtrzymuje tęsknotę za minionym czasem. Wówczas nie jesteśmy już w pełni zaangażowani w życie teraz. Możemy też mieć przekonanie, że uczyniliśmy jakiś niezmazywalny błąd, którego już nie da się odwrócić, jednak który musi być odwrócony, jeśli mamy w życiu dokądkolwiek iść do przodu. To także prowadzi to tego, że nie będziemy już w pełni zaangażowani w rozgrywające się przed nami życie. Niezależnie jak wielki był ten błąd, nie możemy się już cofnąć. Możemy tylko iść przed siebie.

Zrozumienie wartości dzięki spojrzeniu wstecz

Spojrzenie wstecz może pełnić jednak inną wspomagającą jakość życia funkcję – kiedy spoglądamy wstecz, aby zrozumieć, co się dla nas liczy. Absolutne błędy nie istnieją – uznajemy nasze zachowania za potknięcia, jeśli dzieją się w odniesieniu do naszych celów i intencji. To, co uznajemy za popełnione błędy, będzie nam zatem też mówić, jakie nasze cele i intencje w ogóle są. A one pozostają ważne, nawet jeśli po drodze coś się nie udało. Tu i teraz możemy podjąć kroki w stronę tego, co jest istotne. Nie dlatego, że musimy znaleźć odkupienie, ale dlatego, że ma to dla nas sens.

Jacqueline A-Tjak

Uczenie się nawiązywania więzi: ACT + FAP dla klientów z problemami z bliskością

HTML

Rozwiązywanie problemów z bliskością w terapii to wyzwanie, z którym psychoterapeuci mierzą się na co dzień. Poniższy artykuł przybliża skuteczne podejścia z nurtu ACT oraz FAP, które pomagają pacjentom w bezpiecznym nawiązywaniu intymnych więzi i przełamywaniu lęku przed bliskością.

Rozwiązywanie problemów z bliskością w terapii ACT i FAP

Uczenie się nawiązywania więzi: ACT + FAP dla klientów z problemami z bliskością

Autor Benjamin Schoendorff | Źródło
Polska wersja Paweł Dyberny

Włączenie do plemienia było warunkiem przetrwania we wcześniejszych etapach ludzkiej historii. W konsekwencji nasi przodkowie rozwinęli w sobie niezwykłą wrażliwość na zagrożenie związane z odrzuceniem przez grupę. Ta wrażliwość na społeczne wykluczenie towarzyszy nam po dziś dzień. Jednakże wielu z nas nie posiada już takich silnych więzi społecznych zbliżonych do tych, które istniały w plemionach. Poza tym jesteśmy w stanie kontaktować się też z innymi grupami ludzi. W związku z tymi uwarunkowaniami każdy człowiek, którego spotykamy, może stanowić tak źródło pocieszenia i poczucia bezpieczeństwa, jak i zwiastować zagrożenie związane z wykluczeniem społecznym.

Głębokie więzi, stanowiące ważną część samopoczucia, zależą od naszej zdolności do nawiązywania intymnego kontaktu. Zdrowe, bliskie relacje bazują na autentyczności, trosce i wzajemnym uprawomocnianiu doświadczenia drugiej osoby.

W swojej książce The Essential Guide to the ACT Matrix: A Step-By-Step Approach to Using the ACT Matrix Model in Clinical Practice psycholodzy kliniczni Benjamin Schoendorff i Kevin Polk definiują relację opartą na bliskości jako “taką, w ramach której jesteś głównie wzmacniany i rzadko karany za dzielenie się tym, co myślisz i czujesz. W zamian za to głównie wzmacniasz oraz rzadko karzesz drugą osobę za robienie tego samego (Cordova i Scott, 2001).”

Nawet u klientów z poważnymi problemami powiązanymi z intymnością psychoterapia jest z natury procesem opartym na bliskości, grawitującym wokół szczegółów dotyczących życia prywatnego. To stwarza szansę nawiązania więzi, w ramach której klienci czują się bezpieczni, by dzielić się swoimi najbardziej osobistymi myślami i uczuciami bez lęku przed odrzuceniem. Dotyczy to także tych klientów, którzy nigdy go nie doświadczyli. Bezpieczeństwo w takim rozumieniu jest jednym z warunków umożliwiających ludziom tworzenie głębokich więzi i może stanowić podłoże dla zdrowych ludzkich relacji poza gabinetem terapeutycznym.

Następujące wskazówki, zaczerpnięte z tej książki, zapewniają ramy do pracy z pacjentami zgłaszającymi problemy z bliskością w terapii, którzy mają trudności z komunikacją opartą na intymności.

Twórz wyraźny kontekst oparty na bliskości

Pamiętaj o tym, że relacja oparta na bliskości skupia się na wzmacnianiu, a rzadko kiedy na karaniu innych za to, co myślą i czują. Tworzenie wyraźnie intymnego kontekstu w gabinecie wymaga uosabiania tego podejścia w interakcjach pomiędzy terapeutą i klientami. Zobowiązanie się do tego, by wzmacniać i rzadko karać klientów za to, co myślą i czują, jest bardzo silnym sposobem pomagania im w nauce nawiązywania intymnych więzi. Ten rodzaj nawiązywania więzi będzie również wymagał od klienta, by i ten głównie wzmacniał i rzadko karał ciebie za dzielenie się tym, co ty z kolei myślisz i czujesz. To także będzie pogłębiało jego zdolność uczenia się umiejętności potrzebnych do budowania zdrowych relacji opartych na bliskości.

Możesz zacząć od powiedzenia klientom, że aby pomagać im tworzyć i pielęgnować relacje, na których im zależy, jesteś gotów zadbać o przestrzeń dla ich wszystkich myśli i uczuć. Przypomnij im, że doświadczane w codziennym życiu trudności prawdopodobnie będą pojawiały się na sesjach. Zdarzenia te będą stwarzały im cenne okazje do zauważania i autentycznego dzielenia się tym, co myślą i czują. Dzięki temu będą uczyć się budować upragnione relacje w bezpiecznych granicach towarzyszących przymierzu terapeutycznemu. Kiedy już zaczną kształtować i pielęgnować utęsknione poza gabinetem, będą czerpać z umiejętności nabytych dzięki doświadczeniom związanych z nawiązywaniem więzi pojawiających się podczas sesji.

Nabierz wprawy w zauważaniu procesu nawiązywania bliskich więzi

Gdy zaangażujesz się w pracę skoncentrowaną na relacji w trakcie sesji, pozostawaj uważny na doświadczenie i procesy nawiązywania bliskich więzi. Pracuj nad swoją zdolnością zauważania i maksymalizowania okazji do zachęcania klientów, by ci właśnie to praktykowali.

Wykonywanie tego rodzaju pracy oznacza, że jako klinicyści musimy mieć także odwagę, by angażować się w bliską więź z klientem. Ponadto musimy pozostawać świadomi wewnętrznych przeszkód, które mogą pojawiać się i stawać na drodze do troski i darzenia klienta taką ilością ciepła, która pomoże stworzyć autentyczną i wspierającą relację.

Takie podejście odzwierciedla postawę obecną w psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej (FAP), w której uważa się, że świadomość, odwaga i miłość są kluczowymi procesami zarówno w samej intymniej więzi, jak i zmianie terapeutycznej (Tsai i in., 2009).

Skoncentruj swoją pracę podczas sesji na naukę poprzez doświadczanie odbywające się w chwili obecnej

Jest duża różnica pomiędzy mówieniem o robieniu czegoś a robieniem tego. Z tego powodu terapia koncentrująca się na życiu klientów poza sesjami może tylko w ograniczonym stopniu pomagać im uczyć się nowych umiejętności pomocnych w bliskich kontaktach.

Terapia jest środowiskiem do nauki. Nauka nowego zachowania może odbywać się wyłącznie w bieżącym momencie. Wymaga ona również praktyki. Bez skoncentrowania się na nauce w chwili obecnej podczas sesji terapeutycznej pojawia się ryzyko – terapia może stać się miejscem ćwiczenia rozmów o różnych rzeczach zamiast trenowania nowego, pomocnego w odblokowywaniu się w innych kontekstach zachowania.

Ludzie idą zazwyczaj na terapię, ponieważ chcą nauczyć się, jak lepiej radzić sobie w różnych sytuacjach. W ramach pomocy klientom w nabywaniu nowych umiejętności, niezwykle pomoce jest dawanie im jasnych instrukcji i zapraszanie klientów do praktyki nowych zachowań podczas sesji. Jednakże nie każdy, kto podejmuje terapię, jest skłonny podążać za tymi instrukcjami i próbować nowych zachowań. Prawdę mówiąc, dla niektórych zasady mogą być jawnie awersyjne. Problemy niektórych klientów mogą wynikać ze sposobu, w jaki reagują na instrukcje. Miej świadomość, że może to prowadzić do tego, że klient utknie i dojdzie do ograniczenia postępów w terapii.

Aby dowiedzieć się więcej o ACT, FAP, matrycy i pomaganiu klientom z problemami związanymi z bliskością, sprawdź książkę The Essential Guide to the ACT Matrix.

Zapraszamy także na warsztat online Psychoterapia oparta na analizie funkcjonalnej: Wprowadzenie do pięciu zasad FAP 17-18 listopada 2019, prowadzony przez eksperta FAP i ACT Matthew Menayasa Skintę, w którym na własnej skórze poznasz podstawowe zasady tego podejścia.

Bibliografia

Cordova, J. V., & Scott, R. L. (2001). Intimacy: A behavioral interpretation. Behavior Analyst 24(1): 75-86.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follette, W. C., & Callaghan, G. M. (Eds.). (2009). A Guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism. New York: Springer.

Benjamin Schoendorff

Czym jest funkcjonalny kontekstualizm?




Czym jest funkcjonalny kontekstualizm?

Napisał Bartosz Kleszcz

Funkcjonalny kontekstualizm (functional contextualism, odtąd FC) jest filozofią stojącą u podstaw teorii ram relacyjnych (relational frame theory, RFT) oraz terapii akceptacji i zaangażowania (acceptance and commitment therapy, ACT). Filozofia ta określa aksjomaty, którymi kierują się naukowcy oraz praktycy w tym nurcie behawioryzmu. Aksjomaty to przyjęte a priori założenia na temat jednostek analizy oraz celów poznania.

„Kontekstualizm” podchodzi od podstawowej jednostki analizy w FC, jaką jest akt działania w kontekście (act in context) – zachowanie człowieka, wliczając w to myślenie i czucie, mające różnorodne konsekwencje i zachodzące w określonych warunkach. Warunki mogą być bezpośrednie lub historyczne.

Bezpośrednie warunki mogą być prywatne lub publiczne. Prywatne okoliczności towarzyszące zachowaniu są obserwowalne tylko przez osobę doświadczającą ich, jak aktualne myśli, uczucia i wrażenia somatyczne. Publiczne są potencjalnie obserwowalne przez większą ilość obserwujących, czyli obecność innych osób i ich zachowania, miejsce, pora dnia itp.

Historyczne uwarunkowania tyczą się z kolei doświadczeń osoby wykonującej dane zachowanie – czego ta osoba kiedyś nauczyła się o zależnościach między warunkami a konsekwencjami własnych działań, co aktualnie wpływa na to, że ma tendencję do reagowania w dany sposób.

Praca badawcza i terapeutyczna wedle FC traktuje te dwa rodzaje uwarunkowań równorzędnie. Behawiorysta nie będzie próbował bardzo szczegółowo wchodzić w analizę przeszłości klienta, jesli nie będzie to uzasadnione daną sytuacją, ale gdy będzie ku temu powód, a często jest, wówczas stanie się to tematem pracy. Odróżnia to funkcjonalno-kontekstualny behawioryzm zarówno od nurtów, które kładą silny nacisk na rozłożenie historycznych warunków na części pierwsze i uczynienie ich analizy głównym daniem psychoterapii niezależnie od problemu, jak i od nurtów, które pracują wyłącznie na tu i teraz oraz najbliższej przyszłości z pominięciem historycznych uwarunkowań zachodzenia zachowania klienta.

„Funkcjonalny” jest ściśle związany z pragmatyczną teorią prawdy u podstaw FC. Klasyczna grecko-tomistyczna tradycja filozoficzna definiuje prawdę jako adequatio rei et intellectus, czyli zgodność rzeczy i umysłu. Mam męskie pierwszorzędne cechy płciowe, nazywam się mężczyzną, te dwa elementy są zgodne ze sobą, zatem moje nazywanie siebie jest prawdziwe. Echo filozofii zgodnej z taką definicją prawdy psychoterapeuci znajdą w klasycznej terapii poznawczo-behawioralnej.

Pragmatyczna tradycja filozoficzna rozpatruje natomiast prawdziwość w odmienny sposób, biorąc za podstawowy miernik nie faktyczne zależności między słowami a intersubiektywną rzeczywistością, a użyteczność (workability) danych sposobów rozumienia siebie i świata lub jej brak. „W jakim kontekście mówienie, że jest się mężczyzną, będzie pomocne, a w jakim nie?” pyta właśnie o użyteczność.

Przykładowo, mówię o sobie, że jestem mężczyzną i to mi pomaga ukierunkowywać własną aktywność na wizję życia spójną z tym, czego nauczyłem się od otoczenia na temat bycia mężczyzną – aby budować domy, płodzić synów oraz sadzić drzewa. Mogę czerpać w danej sytuacji korzyść z mojej tożsamości, motywując się poprzez odwołanie się do kulturowych oczekiwań wobec mężczyzn, że „weź się w garść, jesteś mężczyzną (i musisz przetrwać ten trudny czas najlepiej jak umiesz)“. Jest to wówczas pragmatycznie prawdziwe ujmowanie siebie, ponieważ zachodzi powiązanie między sposobem mówienia o sobie a oczekiwanymi efektami, na które ta konceptualizacja ukierunkowuje.

Z drugiej strony taka definicja może ukierunkowywać mnie także w niepomocny sposób. Mogę mieć sztywne przekonania wyniesione z obserwacji rodziców na temat tego, co wiąże się z byciem mężczyzną np. że chodzi on do pracy, ale już nie uczestniczy w wychowywaniu dzieci i oczekuje obiadu w domu, a jak go nie ma, to coś nie tak z kobietą, która ze mną ten dom dzieli. Mogę zatem też mimowolnie rozumieć inne osoby przez pryzmat własnych wierzeń o tym, jak powinno być. W sprzeczce ze swoją partnerką będę stosować przemoc słowną lub fizyczną, jako że „jestem mężczyzną (i mam rację, kobieto)“. Korzystam wtedy z konceptualizacji siebie samego w sposób, który oddali mnie od wartości bycia dobrym partnerem i rodzicem, a więc w pragmatycznie nieprawdziwy sposób.

We wszystkich powyższych przypadkach to prawda, że jestem mężczyzną na mocy tego, jak biologia definiuje bycie mężczyzną. Jednocześnie jedno wykorzystanie tego pojęcia w danym kontekście jest pomocne w realizacji własnych celów i wartości, a drugie nie. Załóżmy, że moją osobistą wartością jest uczestniczyć w dorastaniu swych potomków i tworzyć współpracujące ognisko domowe. Kiedy na drodze stoi mi sztywna koncepcja męskości, to jakkolwiek w klasycznym rozumieniu to wciąż może być prawdziwe, to w pragmatycznym będziemy uwrażliwieni wyłącznie na to, kiedy taka konceptualizacja siebie jest użyteczna (a zatem też pragmatycznie prawdziwa) i należy się jej trzymać, a kiedy prowadzi w niespójne z celami i wartości miejsce w życiu i warto szukać innej pragmatycznie prawdziwej perspektywy.

Jasno widać na powyższym przykładzie, że żadne rozumienie siebie nie może być uznana na gruncie tej filozofii jako obiektywnie dobre i złe, pożądane lub niepożądane niezależnie od kontekstu, ponieważ dopiero w indywidualnych sytuacjach behawiorysta może ocenić, gdzie względem jakich celów ona prowadzi i czy przez to jest użyteczna czy nie.

Terapeuta kierujący się FC będzie przede wszystkim analizować razem z klientem, czy i kiedy dane sposoby mówienia o sobie (konceptualizacje siebie, schematy, przewidywania, wartości, oceny, optymistyczne lub pesymistyczne myślenie itd.) są dla tej osoby funkcjonalnym drogowskazem, a kiedy stają się ograniczeniem przyczyniającym się do tego, że osoba ta utknęła i nie wie, jak rozwiązać dylemat między własnymi przekonaniami i marzeniami.  Konceptualizacja siebie w jednym kontekście może ukierunkowywać zachowanie w stronę wyższej sztywności, węższego repertuaru behawioralnego i mniejszej zdolności do dostosowania się do sytuacji i własnych celów („jestem mężczyzną, powinienem jak najwięcej pracować, a przez moje poświęcenia należy mi się decydujące zdanie i szacunek, dlaczego się mnie nie słuchają i nie szanują mnie?”), a z drugiej prowadzić do pozytywnych efektów („moja koncepcja męskości jest dla mnie konstruktywnym przewodnikiem w tym, co chcę realizować w życiu, nawet jeśli są osoby, które się ze mną nie zgadzają.”)

Umiejętność przechodzenia z jednego bieguna na drugi nazywa się elastycznością psychologiczną i jest głównym tematem podejmowanym przez ACT.

Prawda w klasycznym rozumieniu będzie prawdą przez duże „P” – wedle założeń obiektywna, w ścisłej relacji ze światem zjawisk. W FC prawda z kolei jest pisana przez małe „p”, ponieważ zawsze jest wypowiadana przez kogoś, zawsze jest uwarunkowana sytuacją i przez to zawsze jest uzależniona od kontekstu i aktualnych celów. Ujawnia się tutaj aontologiczność FC, dominacja epistemologii nad ontologią. W przeciwieństwie do realizmu lub nihilizmu nie interesuje nas, co obiektywnie jest. Zawieszamy sądy na temat natury świata, tego co jest, a czego nie ma, a pytamy tylko, co w tej sytuacji prowadzi z punktu A do punktu B.

Założonym a priori celem z perspektywy Association for Contextual Behavioral Science (ACBS), które reprezentuje FC, RFT i ACT na świat, jest ulżenie cierpieniu ludzkiemu i postęp w dbaniu o ludzki dobrostan poprzez badania oraz praktykę zakorzenioną w kontekstualnych naukach o zachowaniu.

Jak analizować świat w świecie bez świata, czyli metoda analizy i diagnozy bez ontologii

Ten lekko Leśmianowski tytuł pyta o praktyczne konsekwencje aontologicznej, kontekstualnej filozofii.

Dla kontrastu, mechanicystyczne podejścia traktują rzeczywistość jako faktycznie istniejący zbiór poszczególnych elementów. Najbliższa metafora to metafora maszyny – składa się ona ze skończonej, policzalnej ilości części, a jeśli będziemy mieć je wyliczone wszystkie, wówczas z niej będzie można złożyć całość. W takim rozumieniu świata części są pierwotne, a z nich wywiedziony jest jak najdokładniejszy obraz całości. To najpopularniejsze aktualnie rozumienie człowieka w psychologii. Im więcej symptomów i tworzących je syndromów, tym dokładniejsze DSM i ICD. Psycholog poznawczy będzie próbował wyliczyć wszystkie możliwe przesłanki stojące za formacją jak największej ilości schematów poznawczych lub mieć diagram danej jednostki nozologicznej zawierający jak najwięcej konstruktów i strzałek. Badacz zajmujący się relacją terapeutyczną wyliczy wszystkie konstrukty, co do których dowiedziono korelacje z wynikami w terapii, a osoba śledząca czynniki leczące w terapii wyliczy wszystkie techniki i metody, o których dotąd dowiedziono, że mają znaczenie w pracy z traumą. Zakłada się, że te części realnie istnieją (np. jest skończona ilość schematów oraz objawów depresji), więc im pełniejsza analiza, tym pełniejszy i bliższy prawdzie przez duże P obraz świata.

Z perspektywy FC, odtwarzanie rzeczywistości w ścisłym sensie tego słowa jest uważane za z góry skazane na porażkę, ponieważ nie zakłada się obiektywnej, niezależnej od obserwatora rzeczywistości, do której można się odnieść. To całość jest pierwotna, a części są wywodzone zależnie od okoliczności. Każde zjawisko można dowolnie nazwać i podzielić na dowolną ilość fragmentów. Teoretycznie to samo zachowanie – widzenie osoby poruszającej się z dala od innej – może być zależnie od potrzeb określane na różnych poziomach analizy jako:

  • bieg,
  • ewolucyjnie korzystna ucieczka przed zagrożeniem,
  • skurcz i rozkurcz mięśni,
  • zmiana napięcia w neuronach motorycznych,
  • transformacja funkcji bodźca w wyniku koordynacji werbalizacji „jestem bezbronna” z deiktycznym ja-tutaj-teraz (witaj w świecie teorii ram relacyjnych!).

Takie sposoby różnego ujmowania tej samej rzeczy – znów – nie są obiektywnie dobre lub złe, trafne lub nietrafne. Z pragmatycznego punktu widzenia możemy natomiast mówić o danych zjawiskach w taki sposób, który trenerowi psychoterapeucie, ewolucjoniście, biologowi lub behawioryście w laboratorium umożliwi realizację celów związanych z ich zawodem lub będzie dla nich niepomocny.

W obliczu nieskończonej ilości opcji, jak konceptualizować postrzegany świat, skuteczna analiza na użytek interwencji lub badań będzie wedle FC zakończona wtedy, kiedy mamy odpowiedni zestaw informacji umożliwiający przewidywanie i wpływ (prediction and influence) na zachowanie przy użyciu jak najmniejszej ilości pojęć (precision), odnoszący się do szerokiego zakresu zjawisk (scope) oraz niesprzeczny z różnymi poziomami analizy (depth). Prediction and influence with precision, scope and depth jest naczelnym mottem każdego behawiorysty FC.

Z perspektywy celów ACBS postęp w badaniach będzie rozumiany jako zaprezentowanie coraz bardziej ogólnych i oszczędnych w konstrukty teorii pozwalających na coraz lepszą pracę z jak najszerszym zakresem problemów ludzkich, nie godząc w empiryczną wiedzę z innych dziedzin np. w ewolucjonizm lub neurobiologię. Przykładowo, koncepcja wzmocnienia jest oszczędna i ma szeroki zakres, ponieważ jedno pojęcie można odnieść do pracy z problemami rozwojowymi, z osobami dorosłymi zarówno w klinice, jak i jako psycholog sportu, a samo wzmocnienie jest zgodne z biologiczną wiedzą na temat funkcjonowania człowieka.

Nowością ze strony behawioryzmu FC jest teoria ram relacyjnych (RFT), która poszerza prawa uczenia się wywiedzione z tradycyjnej analizy zachowania tak, by można było je stosować do wyjątkowych na tle innych zwierząt właściwości ludzkiego myślenia. Pozwala ona na coraz lepsze rozumieniem ludzkich zachowań werbalnych oraz zastosowanie tego w praktyce terapeutycznej i treningowej, której w FC pierwszym reprezentantem jest terapia akceptacji i zaangażowania. Behawioralna praca i zrozumienie zachowań werbalnych dorosłych, typowo rozwijających się ludzi nie było możliwe na gruncie behawioryzmu Skinnera, a porażka Verbal Behavior 1957 w tej kwestii była jednym z czynników, który doprowadził do kryzysu behawioryzmu i zmiany dominującego paradygmatu psychologii w ramach tzw. rewolucji poznawczej.

Analiza funkcjonalna

Kluczowym narzędziem behawiorysty FC do projektowania interwencji i eksperymentów jest analiza funkcjonalna. Zadaniem analizy funkcjonalnej jest określić dla danego organizmu (bo można pracować tak nie tylko z ludźmi!) funkcję, czyli rolę zachowania, oraz zmienne pozwalające na nie wpływać.

Terapeuta ludzi, współpracując podczas analizy funkcjonalnej z klientem, będzie starać się nazwać zależności pomiędzy warunkami (bodźcami poprzedzającymi zachowanie, antecedents), zachowaniem danego organizmu (behaviors) a jego konsekwencjami (consequences, stąd popularny skrót ABC) w taki sposób, który pozwoli na przewidywanie i wpływ na zachowanie zgodnie z celami założonymi przez osoby uczestniczące w interwencji np. pomóc klientowi zmienić swoje zachowanie w obliczu lęku lub przestać się ciąć po kłótniach z partnerem.

Podobnie jak powyżej, całość jest pierwotna, a części są wywodzone na użytek interwencji lub badania. Oznacza to, że zachowanie w kontekście będzie analizowane do poziomu, w którym można je podzielić na tyle zmiennych zależnych i niezależnych, że umożliwi to skuteczną interwencję. Czasem może być to bardzo szybka analiza w ciągu pierwszych kilku minut wysoce ustrukturyzowanej trzydziestominutowej sesji. Tak działa Focused ACT, które jest stworzone do warunków, w których zobaczymy klienta jeden raz na pół godziny, aby mógł wyjść z gabinetu z czymś pomocnym. Innym razem stosowna analiza będzie tworzona przez multidyscyplinarny zespół w iteracyjny sposób w ciągu długiej terapii. Oba podejścia mogą być pragmatycznie prawdziwe lub nieprawdziwe zależnie od warunków, w których są dokonywane.

Choć sam behawioryzm zajmuje się formułowaniem jak najogólniejszych zależności wpływających na zachowanie, tak aby psycholog miał w głowie uniwersalny zestaw narzędzi na wszystkie okazje, to bezpośrednie zastosowanie tych zasad w pracy z klientem jest wysoce zindywidualizowane. Każde zachowanie będzie mieć unikalny kontekst do analizy, a psycholog szybko odkryje, że podobne z zewnątrz postawy mogą mieć różne funkcje.

Funkcją informacji od klienta, że nie wykonał pracy własnej pomiędzy sesjami, może być między innymi:

  • brak zainteresowania pracą w gabinecie i poza,
  • brak umiejętności realizacji powierzonych zadań,
  • podejście do niej w inny, kreatywny i bardziej skrojony na siebie sposób,
  • sprzeciwienie się przyspawanemu do swojego protokołu lub interpretacji terapeucie przez wcześniej nieśmiałego i zdominowanego klienta, który postanowił powiedzieć dość jednostronnej, hierarchicznej relacji.

Każda z tych podobnych na zewnątrz postaw („Nie zrobiłem pracy własnej.”) wymaga innych reakcji, a analiza funkcjonalna pozwala uwrażliwić się na te różnice. Stąd analiza funkcjonalna jest przeciwieństwem objawowych, mechanistycznych diagnoz ICD/DSM, które nie dają nam informacji na temat tego, jaką rolę pełni objaw w życiu klienta. Gdyby cała wiedza na temat wszystkich edycji DSM oraz psychologicznej części ICD zniknęła, nie miałoby to żadnego wpływu na diagnozę i praktykę behawioralną za pomocą analizy funkcjonalnej zgodną z funkcjonalnym kontekstualizmem.

Jak terapia akceptacji i zaangażowania działa przy uzależnieniach?

Poznaj najnowsze doniesienia naukowe i sprawdź, jak terapia ACT w leczeniu uzależnień wpływa na pacjentów w porównaniu z klasycznymi formami psychoterapii.

Skuteczność terapii ACT w leczeniu uzależnień

Jak terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) działa przy uzależnieniach?

Artykuł bazujący na metaanalizie 10 badań porównujących ACT z aktywnymi formami pracy z klientem.

Napisał Bartosz Kleszcz

Tytuł badania: Lee, E. B., An, W., Levin, M. E., & Twohig, M. P. (2015). An initial meta-analysis of Acceptance and Commitment Therapy for treating substance use disorders. Drug & Alcohol Dependence, 155, 1-7.

Abstrakt

Wprowadzenie. W ciągu poprzedniej dekady wiele badań sprawdzało efektywność terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) przy zaburzeniach związanych z nadużywaniem substancji. Ta meta-analiza określiła ogólną wielkość efektu ACT w porównaniu z innymi sposobami leczenia (np. CBT, farmakoterapią, dwunastoma krokami, standardowym leczeniem) pod względem zmiennych istotnych dla nadużywania substancji.

Metoda. Zidentyfikowano 10 badań z losowym doborem do próby (RCT, randomized-control trial).

Wyniki. Udało się znaleźć istotny statystycznie, małej do średniej wielkości efekt wskazujący na wyższą skuteczność ACT w porównaniu z aktywnymi sposobami leczenia. Wyniki były porównywalne między różnymi badaniami przy rzucaniu palenia (k=5) oraz innych zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji (k=5).

Wnioski. Bazując na tych wynikach, ACT wydaje się być obiecującą interwencją przy leczeniu uzależnień.

Kontekst naukowy i wprowadzenie do ACT

Autorzy metaanalizy zwracają uwagę na liczne aktualne problemy w świecie terapii bazujących na dowodach:

  • Uzależnieni cierpią na liczne współwystępujące problemy zdrowotne.
  • Abstynencję osiąga się tylko u ok. 30-50% osób poddawanych leczeniu.
  • Wielkość efektu jest relatywnie niska (g = .30).
  • Nawroty są częste.
  • Zwłaszcza palacze cierpią na znacząco wyższy poziom nawrotów, współwystępowania chorób oraz na wyższą śmiertelność.

W związku z ograniczeniami dotychczasowych metod pracy o dowiedzionej skuteczności (terapii poznawczo-behawioralnej, dialogu motywującego, terapii par), rozwijane są nowsze metody leczenia, bazujące na filozofii trzeciej fali behawioryzmu – terapii akceptacji i zaangażowania (ACT), dialektycznej terapii behawioralnej (DBT) oraz profilaktyce nawrotów poprzez medytację mindfulness (MBRP).

Podczas terapii uzależnień ACT kładzie nacisk na dwie główne sfery:

  • Klient uczy się reagować na swoje życie wewnętrzne w bardziej funkcjonalny sposób. W razie pojawienia się chęci do spożycia substancji, zamiast słuchać się jej, klient ma uczynić uważny krok wstecz, robiąc miejsce na niewygodne lub prowadzące w złym kierunku odczucia. W ten sposób w obecności tych samych problematycznych bodźców – myśli, emocji, wrażeń w ciele – zaczyna odpowiadać na to w bardziej pomocny sposób.
  • Klient zdobywa lepszą wiedzę na temat samego siebie – sensu swojego życia, związanych z tym celów. Podczas terapii pracuje nad tym, aby zmienić te idee w konkretne działanie, spójne z wartościami, a niespójne z uzależnieniem lub nadużywaniem.

Więcej na temat ACT i trzeciej fali można dowiedzieć się w szerszym artykule.

Jeden z moich ulubionych cytatów z badań nad uzależnieniami tyczy się właśnie tej drugiej sfery. W RCT porównującym ACT i CBT u uzależnionych kobiet osadzonych w więzieniu autorzy entuzjastycznie, jak na przeważnie suche badania, podsumowują:

„W CBT terapeuta systematycznie stara się modyfikować zachowanie poprzez nauczanie odpowiednich umiejętności, identyfikację nastrojów i zmianę myślenia. Jest to po prostu aktywny, dyrektywny rodzaj terapii. Jednakże w ACT wspólna praca terapeuty i klienta skierowana jest na zwiększanie elastyczności psychologicznej, celem poczynienia witalnych życiowych kroków związanych z takimi wartościami, które będą bliskie tej osobie. Ta fundamentalna różnica między terapiami może być kluczem do zrozumienia efektów obserwowanych podczas leczenia ACT. Koniec końców, pracujemy z bardzo złożoną grupą ludzi: kobiet obracających się w społecznym kręgu więzienia, kobiet mających za sobą długą historię osobistych, rodzinnych i nawet terapeutycznych porażek.

Naszym zdaniem, stosowanie terapii takich jak ACT w więziennym kontekście stanowi terapeutyczną rewolucję, ponieważ trafia w sam środek między beznadzieją a aktywacją. (…) ACT nie ma na celu usunięcia objawów – próbuje natomiast pokazać, że wiele strategii, które klienci stosują, osiąga tak naprawdę efekt odwrotny do oczekiwanego. Być może po raz pierwszy w ich życiu, ACT nauczył te kobiety, jak określić swoje miejsce w życiu, dystansując się od otaczającego je społecznego kontekstu, a także jak pogłębić i wzbogacić kontakt z tu i teraz podczas ciągłego rozwoju.” (Lanza et al. 2014)

Ten przepiękny cytat kładzie nacisk na coś bardzo ważnego. Wielokroć na psychoterapię trafiają osoby, które same mają za sobą historię albo samodzielnego tłamszenia swego ja poprzez liczne unikowe i destrukcyjne dla zdrowia zachowania, albo też historię nacisku z zewnątrz. Na grupach AA przykleja im się łatkę alkoholików. W domu bezradna i wściekła rodzina próbuje wymóc siłą zmiany i kończy się to grą we wstyd i ukrywanie swojego picia aż do następnego wielkiego nawrotu. ACT pokazuje, że skuteczna, bazująca na dowodach terapia to coś więcej niż brak picia – jej sensem jest dobre, cenne życie, a droga ku temu wiedzie przez współpracę z klientem, a nie bycie następną osobą, która rozkazuje, jak żyć.

Pytania wzięte pod uwagę w metaanalizie

Jaki był czas abstynencji? Jedna z podstawowych zmiennych do wzięcia pod uwagę przy pracy z uzależnieniem.

Jaka była wielkość efektu pomiędzy modalnościami terapeutycznymi tuż po zakończeniu leczenia? Czy ACT jest przynajmniej „nie gorszy” (non-inferior) niż inne uznane czy popularne metody pracy z takim klientem?

Jaka była wielkość efektu jakiś czas po zakończeniu (tzw. follow-up)? W tym wypadku badacze dysponowali zakresem 2-18 miesięcy, średnia długość pomiaru to M=7,3. Czasem interwencje działają tak długo, jak się je robi, aby potem skończyć się nawrotem. Często ich skuteczność spada z czasem, a czasami się podnosi. Jak jest w wypadku ACT?

Jak ACT wypada w porównaniu z CBT? Jeśli terapia jest tak samo dobra lub lepsza niż najpopularniejsza w świecie naukowych terapii CBT, wówczas to ważna informacja o jej skuteczności.

Czy między ACT w rzucaniu palenia i przy innych substancjach jest istotna statystycznie różnica? Czy jest coś charakterystycznego lub szczególnie trudnego w jakiejś konkretnej formie uzależnienia? Ilość badań pozwoliła porównać tylko rzucanie palenia z innymi uzależnieniami zebranymi razem.

Metoda doboru badań

Jeśli jesteś naukowcem i zastanawiasz nad tym, jak sprawić, aby twoje badania mogły być częścią międzynarodowego dialogu o skuteczności terapii, twoje przyszłe badanie, aby być uwzględnione w metaanalizach takich jak ta, powinno spełniać następujące wymogi.

Mieć losowy dobór do próby (RCT). Wyklucza to lub przynajmniej znacząco ogranicza preferencje badaczy, aby daną osobę przydzielić do danego rodzaju interwencji.

Wykorzystywać technologię ACT i jasno to określić. Jeśli stosujesz eklektyczną lub niedookreśloną metodę, wówczas trudno będzie to powiązać z konkretną technologią, a przez to i zgeneralizować wyniki na szerszy zakres wiedzy.

Porównywać ACT z przynajmniej jedną aktywną metodą leczenia np. chemiczna substancja wspomagająca rzucanie palenia, grupa AA, CBT lub inny rodzaj terapii. Badania porównujące aktywne modalności pozwalają stwierdzić czy w najmniej ekscytującym wypadku terapia jest „nie gorsza” (non-inferior), a w najlepszym czy mamy do czynienia z metodą oferującą wyższą skuteczność w stosunku do uznanych czy popularnych metod. Stosunkowo łatwo uzyskać solidny wynik porównując wyniki terapii z grupą, która przez ten czas nie otrzymała niczego. Na ostatniej konferencji PTTPB Pim Cuijpers, światowej klasy ekspert od metaanaliz, zwracał uwagę właśnie na ten punkt. Stosowanie jako grup porównawczych poczekalni (wait-list control) może powodować, że efekt terapii będzie sztucznie podwyższony, jako że w normalnych warunkach cierpiąca osoba pod nieobecność pomocy psychologicznej zazwyczaj szuka jakichś rozwiązań. Po dostaniu się na badanie, gdzie losowo przydzielono go do nieaktywnej próby, uczestnik jest aktywnie zniechęcany do szukania pomocy, kreując nierealistyczną ekologicznie sytuację badawczą i potencjalnie zwiększając rozpiętość między brakiem terapii a interwencją.

Podawać wyniki korzystając z psychologicznych, behawioralnych lub biologicznych miar związanych z nadużywaniem substancji np. ilość wydychanego CO u palaczy, deklarowana ilość wypalonych papierosów, poziom substancji w moczu, deklarowana ilość wypalonych papierosów, miary elastyczności psychologicznej w wersji dla nadużywających substancji itd. Zwłaszcza obiektywne biologiczne miary są ciekawe, ponieważ z innych metaaaliz wynika, że skuteczność zarówno grup badawczych, jak i kontrolnych znacząco się obniża, jeśli zamiast pytać osobę, ile wypaliła, sprawdza się poziom CO w wydychanym powietrzu. Może się to wiązać choćby ze wstydem, jaki pojawia się, kiedy mamy deklarować komukolwiek, że coś nam się nie udało. Okłamanie badacza jest bezpiecznym emocjonalnie i jednocześnie zaburzającym wyniki sposobem, aby tego wstydu uniknąć.

Pracować z populacją aktywnie poszukującą leczenia w związku ze swoim uzależnieniem. Bez tego trafią nam się osoby, które mogą już na starcie nie być zmotywowane do podjęcia pracy.

Z początkowej puli 70 badań wedle tych kryteriów pozostawiono 10 RCT. 5 tyczyło się rzucania palenia, a 5 z innych dziedzin – jedno związane z amfetaminą, dwa z opiatami i dwa z uzależnieniem od wielu substancji jednocześnie. Łączna próba to N=1386. Średnia ilość osób rezygnujących z terapii wyniosła 33,4%, co jest poniżej średniej w tego typu badaniach, być może przez wykorzystanie wyłącznie aktywnych grup.

Dane zebrane w meta-analizie

Tuż po zakończeniu interwencji obserwujemy mały i istotny statystycznie efekt faworyzujący ACT w stosunku do innych aktywnych modalności (g = .29, 95% CI = .08, .49, z = 2.76, p = .006, k = 6).

Podczas pomiaru follow-up, czyli jakiś czas po zakończeniu leczenia (zakres 2-18 miesięcy, M=7,3), obserwujemy istotny statystycznie efekt mieszący się między małym a średnim, faworyzujący ACT w stosunku do wszystkich innych badanych modalności (g = .43, 95%CI = .25, .61, z = 4.72, p < .001, k = 10).

W porównaniu z samym CBT różnica była mała i faworyzowała ACT, jednak była nieistotna statystycznie (g = .34, 95% CI = −.04, .71, z = 1.75, p = .08, k = 3). Uniemożliwia to wyciągnięcie wiążących wniosków do czasu większej ilości badań. Z drugiej strony do odpowiedniego p brakowało naprawdę niewiele i jedno dodatkowe badanie o podobnym wyniku zapewne pozwoliłoby przekroczyć to .05.

Po rozdzieleniu analizy ACT na uzależnienie od nikotyny oraz od innych substancji nie zaobserwowano różnic między kategoriami – w obu wypadkach w podobnym stopniu faworyzowany był ACT. Statystyki dla rzucania palenia (g= .42, 95%CI = .19, .64, z = 3.64, p < .001, k = 5) oraz dla innych substancji (g = .45, 95% CI = .15, .74,z = 2.95, p = .003, k = 5)

Statystyka fail safe N określa, ile publikacji wskazujących na zerowe wyniki musiałoby się pojawić, aby zniwelować zaobserwowane efekty do nieistotnych statystycznie. Innymi słowy, ile ukończonych hipotetycznych badań musiałoby trafić do szuflady, co jest znaczącym pytaniem w świecie publikowania głównie pozytywnych wyników. W tym wypadku byłoby to 46 badań – 4,6 razy więcej niż wykorzystano w analizie, co jest rozsądnym, choć nie zbijającym z nóg wynikiem.

Końcowe obserwacje i wnioski na przyszłość

Wiele badań odznacza się niską mocą, czyli ilością uczestników nie pozwalającą na wyciągnięcie wiążących wniosków zwłaszcza pomiędzy ACT i innymi modalnościami. Dopiero meta-analiza pozwoliła wziąć całość pod uwagę i dotrzeć do większej ilości istotnych statystycznie wyników.

Trudno powiedzieć, jaką ilość badań powinna zawierać.

Różnica pomiędzy modalnościami tuż po zakończeniu obu interwencji wynosiła g =.29, natomiast podczas follow-up już g =.43. Oznacza to, że w miarę upływu czasu różnica między ACT a innymi terapiami zwiększyła się na korzyść ACT. W rzeczy samej, w literaturze ACT istnieje takie zjawisko jak sleeper effect. Oznacza to albo wzrost elastyczności psychologicznej w jakimś czasie po zakończeniu terapii, albo przynajmniej wolniejsze tracenie osiągniętych wyników w stosunku do innych metod pracy.

Stosunkowo niewiele badań (40%) stosowało analizę mediacyjną, by określić, czy zmiany na lepsze można było przypisać zmianom w elastyczności psychologicznej. Tylko 30% badań stosowało także miary jakości życia czy funkcjonowania psychospołecznego. Obie te miary są istotne z punktu widzenia ACT, aby określić, czy model elastyczności psychicznej rzeczywiście dobrze odzwierciedla ścieżki zmiany psychicznej i czy zmiany te przekładają się na coś więcej niż tylko redukcję problematycznych objawów.

Dodatek I: RCT ACT wykorzystane w tym badaniu

Rzucanie palenia

Bricker, J., Wyszynski, C., Comstock, B., & Heffner, J. L. (2013). Pilot randomized controlled trial of web-based acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Nicotine & Tobacco Research, 15(10), 1756-1764.

Bricker, J. B., Bush, T., Zbikowski, S. M., Mercer, L. D., & Heffner, J. L. (2014). Randomized trial of telephone-delivered acceptance and commitment therapy versus cognitive behavioral therapy for smoking cessation: a pilot study. nicotine & tobacco research, 16(11), 1446-1454.

Bricker, J. B., Mull, K. E., Kientz, J. A., Vilardaga, R., Mercer, L. D., Akioka, K. J., & Heffner, J. L. (2014). Randomized, controlled pilot trial of a smartphone app for smoking cessation using acceptance and commitment therapy. Drug & Alcohol Dependence, 143, 87-94.

Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Antonuccio, D. O., Piasecki, M. M., Rasmussen-Hall, M. L., & Palm, K. M. (2004). Acceptance-based treatment for smoking cessation. Behavior therapy, 35(4), 689-705.

Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Pierson, H. M., Piasecki, M. P., Antonuccio, D. O., & Palm, K. M. (2011). Does acceptance and relationship focused behavior therapy contribute to bupropion outcomes? A randomized controlled trial of functional analytic psychotherapy and acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Behavior therapy, 42(4), 700-715.

Inne substancje

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Bissett, R., Piasecki, M., Batten, S. V., … & Gregg, J. (2004). A preliminary trial of twelve-step facilitation and acceptance and commitment therapy with polysubstance-abusing methadone-maintained opiate addicts. Behavior therapy, 35(4), 667-688.

Luoma, J. B., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., & Fletcher, L. (2012). Slow and steady wins the race: a randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy targeting shame in substance use disorders. Journal of consulting and clinical psychology, 80(1), 43.

González-Menéndez, A., Fernández, P., Rodríguez, F., & Villagrá, P. (2014). Long-term outcomes of Acceptance and Commitment Therapy in drug-dependent female inmates: A randomized controlled trial. International Journal of Clinical and Health Psychology, 14(1), 18-27.

Smout, M. F., Longo, M., Harrison, S., Minniti, R., Wickes, W., & White, J. M. (2010). Psychosocial treatment for methamphetamine use disorders: a preliminary randomized controlled trial of cognitive behavior therapy and acceptance and commitment therapy. Substance abuse, 31(2), 98-107.

Stotts, A. L., Green, C., Masuda, A., Grabowski, J., Wilson, K., Northrup, T. F., … & Schmitz, J. M. (2012). A stage I pilot study of acceptance and commitment therapy for methadone detoxification. Drug & Alcohol Dependence, 125(3), 215-222.

Dodatek II: RCT ACT związane z uzależnieniami opublikowane już po wydaniu tej metaanalizy (stan na maj 2018)

Azkhosh, M., Farhoudianm, A., Saadati, H., Shoaee, F., & Lashani, L. (2016). Comparing Acceptance and Commitment Group Therapy and 12-steps Narcotics Anonymous in addict’s rehabilitation process: A randomized controlled trial. Iranian Journal of Psychiatry, 11, 244-249.

Bricker, J. B., Mull, K. E., McClure, J. B., Watson, N. L., & Heffner, J. L. (2017). Improving Quit Rates of Web-Delivered Interventions for Smoking Cessation: Full Scale Randomized Trial of WebQuit. org versus Smokefree. gov. Addiction.

George, B. (2015). Efficacy of acceptance and mindful based relapse prevention program on emotion regulation difficulty among alcoholics in Kerala, India. Journal of Alcohol and Drug Dependence, 3:205.

Hashemi, J., & Nazemi, A. (2017). Effectivenes of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) on Admission of Treatment Plan in Marijuana, Phencyclidine and Ketamine Abusers. Police Medicine, 6, 189-195.

Harvey, S. T., Henricksen, A., Bimler, D., & Dickson, D. (2017). Addressing Anger, Stress, and Alcohol-Related Difficulties in the Military: An ACT Intervention. Military Psychology, 29, 5, 464-476.

Savvides, S. N. (2014). Evaluating an acceptance and commitment therapy internet-based intervention for smoking cessation in young adults. (praca doktorska)

Thekiso, B., Murphy, P., Milnes. J., Lambe, K., Curtin, A., & Farren, C. K. (2015). Acceptance and Commitment Therapy in the treatment of alcohol use disorder and comorbid affective disorder: A pilot matched control trial. Behavior Therapy, 46, 717-728.

Villagrá P, Fernández P, Rodríguez F, González A. (2014). Acceptance and commitment therapy vs. cognitive behavioural therapy in the treatment of substance use disorder with incarcerated women. Journal of Clinical Psychology, 70, 644-657.

Bartosz Kleszcz

Dlaczego uzależnienie NIE jest chorobą mózgu

Dlaczego uzależnienie NIE jest chorobą mózgu

Autor: James Coyne |Źródło
Polska wersja: Bartosz Kleszcz

Uzależnienie od substancji (np. alkoholu, narkotyków, papierosów) i zachowań (np. jedzenia, seksu, hazardu) jest poważnym problemem, dotykającym ok. 40% osób w świecie Zachodu. Próby zdefiniowania uzależnienia w konkretnych naukowych ramach są tematem kontrowersyjnym i stopniowo coraz bardziej upolitycznionym. Czym JEST uzależnienie? Jako naukowcy, musimy to wiedzieć, jeśli mamy mieć jakąkolwiek nadzieję nieść komuś ukojenie.

Są trzy główne kategorie definicyjne dla uzależnienia: jako choroby, wyboru lub samoleczenia. Te trzy meta-modele w pewnym stopniu nachodzą na siebie, ale każdy ma unikalne konsekwencje dla procesu terapii, zaczynając od poziomu polityki i administracji, a kończąc na opcjach leczenia dla cierpiących osób.

Dominującym nurtem w USA i Kanadzie jest założenie, że uzależnienie to choroba mózgu. Przykładowo, wedle
National Institute on Drug Abuse
(NIDA, Narodowy Instytut Nadużywania Narkotyków) „uzależnienie definiuje się jako przewlekłą, nawracającą chorobę mózgu, którą charakteryzuje przymusowe poszukiwanie i używanie narkotyku, pomimo szkodliwych konsekwencji.” W tym artykule chcę podważyć ten pogląd, bazując na wiedzy o normalnych zmianach w mózgu i jego rozwoju.

Dlaczego wielu specjalistów definiuje uzależnienie jako chorobę

Pogląd, że uzależnienie jest rodzajem choroby lub zaburzenia ma wielu zwolenników. Nic dziwnego, jako że najgłośniejsze i najsilniejsze głosy na wojnie o definicję pochodzą ze społeczności medycznej. Lekarze polegają na kategoriach, aby zrozumieć problemy ludzi, nawet te związane z umysłem. Każdy psychiczny i emocjonalny problem ma się zmieścić w kategorii medycznej, od zaburzenia osobowości borderline przez autyzm i depresję po uzależnienie. Stany te opisane są tak precyzyjnie, jak to możliwe, i wyliczone w DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) oraz ICD (International Classification of Diseases).

Ogólnym stanowiskiem społeczeństwa medycznego (czyli różnych organizacji medycznych w USA – NIMH, NIDA, American Medical Association) jest, że uzależnienia zmienia sposób, w jaki pracuje mózg, tak jak cukrzyca zmienia sposób, w który pracuje trzustka. Zgadza się z tym
dyrektor NIDA Nora Volkov.
Posiłkując się ich stroną: „Badania nad obrazowaniem mózgu u osób uzależnionych od narkotyków pokazują fizyczne zmiany w obszarach odpowiedzialnych za ocenę, podejmowanie decyzji, uczenie się, pamięć i kontrolę nad swoim zachowaniem.”

Mówiąc bardziej precyzyjnie, układ dopaminergiczny zmienia się w taki sposób, że tylko dana substancja jest w stanie wywołać wyrzut dopaminy do jądra półleżącego (NAC, nucleus accumbens), a pozostałe źródła przyjemności dają jej coraz mniej i mniej. NAC odpowiedzialne jest za zachowania nastawione na cel i motywację, aby je realizować.

Różne teorie sugerują różne role dopaminy w NAC. Dla niektórych dopamina oznacza przyjemność. Tak długo jak narkotyki i alkohol będą twoim źródłem przyjemności, tak długo będziesz oczywiście je zażywał. Dla innych dopamina oznacza przyciąganie.
Teoria Berridge’a zakłada, że sygnały związane z przedmiotem uzależnienia stają się „uwrażliwione”, przez co znacząco podwyższają wyrzut dopaminy i w konsekwencji przyciąganie – które zmienia się w pożądanie, kiedy nie ma ich od razu pod ręką.

Co jest nie tak z tą definicją?

Do pewnego stopnia jest ona trafna. Wyjaśnia neurobiologię uzależnienia lepiej niż model związany z wyborem czy inne. Wyjaśnia bezsilność, którą czują uzależnieni – są w sidłach choroby, więc nie mogą sobie poradzić samodzielnie. Pomaga to też odłożyć na bok poczucie winy, wstydu i odpowiedzialności, zachęca osoby do podjęcia leczenia. Co więcej,
uzależnienie jest rzeczywiście podobne do choroby, a dobra metafora i dobry model mogą nie różnić się tak mocno od siebie.

Definicja nie wyjaśnia jednak spontanicznego wyzdrowienia. Jasne, spontaniczne wyzdrowienie zdarza się i w typowo medycznych chorobach… ale niezbyt często, zwłaszcza w przypadku tych poważnych. A mimo tego wielu, jeśli nie większość, uzależnionych osiąga poprawę na własną rękę, bez leczenia medycznego, często porzucając nietrafne sposoby leczenia. Przykładowo, osoby uzależnione od alkoholu osiągają naturalną poprawę na poziomie 50-80% (
zobacz ten link jako przykład).

Problem z modelem choroby z punktu widzenia mózgu

Mózg jest plastyczny: tkanka nerwowa ma potencjał do adaptowania się do świata poprzez zmianę organizacji swoich funkcji… połączenia między nerwami w danym systemie funkcjonalnym ciągle zmieniają się w odpowiedzi na doświadczenie (Kolb, B., & Whishaw, I.Q. [2011]). Mówiąc bardziej konkretnie, każde doświadczenie mające silną emocjonalną treść zmienia NAC i poziom dopaminy.

W istocie, każde wysoce nagradzające doświadczenie buduje własną sieć synaps w i wokół NAC, a sieć ta wysyła sygnał do śródmózgowia: Czekam na X, więc wyślij mi trochę dopaminy, natychmiast! Wygląda to tak samo z romantyczną miłością, Paryżem i heroiną. Fizyczne zmiany w mózgu są jedynym sposobem, w jaki się uczymy, pamiętamy i rozwijamy. Ale nie nazywalibyśmy uczenia się chorobą.

Moim zdaniem uzależnienie nie pasuje do żadnej konkretnej kategorii fizjologicznej. Widzę je raczej jako ekstremalny przykład normalności lub ekstremalną formę uczenia się. Bez cienia wątpliwości to przerażający stan, ale to nie czyni go chorobą.

James Coyne

40 wskazówek do wyjścia z impasu podczas terapii akceptacji i zaangażowania

Autor Russ Harris | Źródło
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

1. Zatrzymaj się, oddychaj, zauważ co się dzieje.

2. Zwolnij!!! Zauważ, że przekraczasz odpowiednie tempo lub szaleńczo próbujesz wymyślić, co zaraz robić, wyciągasz metaforę za metaforą jak z kapelusza itd. W obliczu tego celowo zwolnij.

3. Pozostań świadomy lub świadoma własnych reakcji i zrób dla nich trochę przestrzeni zamiast wikłać się w myślach lub emocjach. Sprowadź uwagę z powrotem na klienta. Skup się na CAŁYM KLIENCIE – nie tylko na zwracającej uwagę werbalnej porcji informacji, która opuściła jego usta.

4. Jeśli czujesz się przytłoczony lub przytłoczona, zaproponuj trochę uważności: „Poświęćmy teraz kilka chwil, aby zauważyć, co tu się dzieje, aby posiedzieć trochę z naszymi myślami i uczuciami.”

5. Jeśli zrąbałeś lub zrąbałaś coś, przyznaj to i przeproś: „Naprawdę przepraszam. Zauważyłem, że popełniłem tu błąd. Robiłem X, Y, Z i nie wydaje mi się, aby było to pomocne.”

6. Przyznaj, jeśli jesteś zagubiony lub zagubiona: „Czuję się tutaj trochę zagubiona. Nie jestem pewna, dokąd zmierzamy.”

Następnie wróć do podstaw. Upewnij się, że wiesz, czego chce klient: “Czy możemy teraz wrócić na chwilę do samych podstaw? Chcę tylko wyklarować, czemu tu jesteśmy i w jaki sposób chcesz dążyć do tego, aby twoje życie było inne – abyśmy oboje mogli pracować nad tą samą rzeczą.”

7. Przyznaj, jeśli jesteś przytłoczony lub przytłoczona: „Muszę przyznać, czuję się trochę oszołomiony tym, o czym mi właśnie powiedziałeś. Czy moglibyśmy tu na parę momentów zwolnić? Skupmy się przez chwilę na naszym oddechu i pozwólmy pyłowi trochę opaść.”

8. Przyznaj, jeśli jesteś w zamęcie: „Przepraszam, czuję się trochę chaotycznie. Czy możemy poświęcić parę minut na zastanowienie się, co się teraz dokładnie dzieje?”

9. Powracaj do wartości: „Co jest dla ciebie ważne? Co się dla ciebie liczy w głębi serca? O czym chcesz, aby świadczyło twoje życie?”

10. Powracaj do użyteczności: „Jak to dla ciebie działa? Jeśli dalej to robisz, dokąd cię to kieruje w życiu? Jeśli będziesz działać wedle tej myśli, to jak to działa w kategoriach tworzenia takiego życia, jakiego sobie życzysz?”

11. Jeśli nie jesteś pewien lub pewna, dokąd zmierza terapia, poproś klienta, aby ocenił jakość życia od 0 do 10. Spytaj następnie, co się musi wydarzyć, aby podwyższyć to o jeden poziom. To prowadzi prosto do celów, wartości i przeszkód.

12. Upewnij się, że klient nie wprowadził cię na tory kontroli np. aby próbować czuć mniej lęku lub próbując pozbyć się depresji.

13. Upewnij się, że nie jesteś w fuzji z własnymi nieużytecznymi myślami jak „Już po tym kliencie, nie ma dla niego ratunku.” Albo „ten klient nigdy się nie zmieni.”

14. Upewnij się, że nie wszedłeś lub weszłaś w nieużyteczne historie klienta o sobie („Jestem trwale uszkodzony”, „Zawsze będę już taka”, „Nikt nigdy mnie nie zechce” itd.)

15. Zaakceptuj, że przyjdzie i taki czas, kiedy klient nie ma ochoty na nic lub pogrąża się znów w zaogniających problematyczny stan strategiach opartych na kontroli.

Okazując troskę i współodczuwając z klientem, sprowadź ich uwagę do tego, co właśnie robią – bez frustracji, irytacji, robienia wykładu, ostrzegania czy zastraszania. Jeśli się na tym złapiesz, przyznaj to i przeproś.

16. Położenie: spróbuj zmienić swoje położenie w pokoju np. przesuń swoje krzesło, abyś siedział lub siedziała po boku klienta i zachowuj się, jakby „ów problem” siedział prosto przed obojgiem z was. „Teraz spójrzmy temu prosto w oczy. Chcę to widzieć tak, jak ty to widzisz.”

17. Odkrywanie się: „Wiem, że nie wydaje ci się, że to zadziała i prawdą jest, że ja też nie wiem, czy to dla ciebie będzie działać. Mam nadzieje, że będzie, ale nigdy nie można być w 100% pewnym.”

18. Określ swoje intencje: „Jestem zaangażowany w ten temat. Chcę, byś prowadziła pełne, wartościowe życie.”

19. Chwila obecna / oddech: „Czy moglibyśmy tylko oddychać przez chwilę? Oddychajmy i nawiążmy kontakt z tym, czemu działamy w ogóle razem.”

20. Określ ukryte przeszkody do zmiany: „Jeśli uczyniłabyś pozytywne zmiany w swym życiu, kto by przez to nie miał racji? Kto by miał rację? Jakie mogą być tego nieprzyjemne konsekwencje, jeśli uczynisz postępy?”

21. Przejdź przez akronim F.E.A.R. (ang. Fusion, Evaluation, Avoidance, Reasons – Fuzja z nieużytecznymi myślami, Ocena wewnętrznych doświadczeń, Unikanie ich, Szukanie wymówek dla zachowania), aby rozpoznać przeszkody.

22. Spytaj: „Co się liczy? Co jest dla ciebie ważne? Co się liczy choćby troszkę?”

23. Spytaj: „O czym marzyłaś jako dziecko/nastolatek, na co miałaś nadzieje? Wiem, że może być to bolesne, więc powiedz mi odrobinę z tego, jeśli chcesz.”

24. Spytaj: „Komu zależy na tym, na czym zależy też tobie? Idź więc do domu i porozmawiaj z tą osobą o tym.”

25. Jeśli klient mówi, że na niczym mu nie zależy, spytaj „Dokąd to prowadzi? Jak to dla ciebie działa? Idziemy tutaj w analizę funkcjonalną języka, a nie bezpośrednią wiarę w podawane treści.

26. Spytaj: „Jakie chcesz, aby było twoje życie? Czego się obawiasz? Jeśli mógłbyś mieć te wszystkie ważne, znaczące rzeczy w swoim życiu, czy byłbyś gotów stworzyć trochę przestrzeni dla nieprzyjemnych myśli i uczuć? Czy jesteś gotowy czuć się trochę niekomfortowo, jeśli zwraca ci to życie?”

27. Obniż swoje oczekiwania: „Wydaje mi się, że zbyt silnie cię popychałam. Nie zdawałam sobie sprawy, że to, co proponowałam, byłoby taki wyzwaniem. Skupmy się na czymś mniejszym.”

28. Uprawomacniaj wszystkie wysiłki, nieważne jak drobne! Jako praktykę między sesjami: ustal z klientem małą zmianę w pozytywnym kierunku – i upewnij się, że TO KLIENT JEJ CHCE!

29. Jeśli klient uporczywie nie zgadza się na zmiany: „Być może nie jesteś na to gotowa, jeszcze. Może potrzebujesz wciąż robić to, co robisz, póki naprawdę nie doświadczysz, że to nie działa.”

Albo bardziej bezpośrednio: „Być może nie cierpiałeś wystarczająco dużo. Być może potrzebujesz wycierpieć więcej, aby dostrzec, że to nie działa.”

Lub „Być może nie jestem dla ciebie właściwym terapeutą. Może poradzisz sobie lepiej z kimś, kto pracuje inaczej.” (I bądź gotów lub gotowa przekazać ich dalej, jeśli okaże się to konieczne. Nie każdy reaguje dobrze na ACT.)

30. Dla przymuszonych klientów: „Jak działa to dla ciebie, bycie przymuszonym do przychodzenia i oglądania kogoś takiego jak ja każdego tygodnia? Czy właśnie tak chcesz, aby wyglądało twoje życie?”

31. Dla przymuszonych klientów: „Chcę, byś wiedziała, że moim celem tutaj jest pomoku tobie. Nie jestem tutaj, by realizować cele twego męża/rodziców/prawnika/lekarza/urzędnika więziennego/systemu. Jestem tutaj, aby wspomóc cię w tworzeniu najlepszego możliwego życia. Nie oczekuję, że uwierzysz w to. Mówię ci tylko jak to wygląda z mojej perspektywy.”

32. Powróć do realistycznych oczekiwań, zarówno klienta i swoich. Złożone umiejętności wychodzą z wielokrotnych prób. (Większość byłych palaczy rzuca 8 razy nim nabywa umiejętności odstawienia ich na dobre.)

Okazuj postawę współodczuwania i troski w obliczu kroków w tył.

Przypominaj im: zaangażowanie nie oznacza realizacji wszystkich celów i pustej historii porażek!

33. Jeśli klient nalega, że nie jest w stanie dołożyć niczego nowego w życiu, znajdź coś, co już robi (co naprawdę ceni) i poproś o utrzymanie robienia właśnie tego.

34. Jeśli klient utknie w wyborze między alternatywami, wskaż, że „niewybieranie” jest wyborem. Co oznacza, że nie ma sposobu, aby nie wybierać. Jedynym wyborem jest: wybierz w zgodzie z wartościami lub wybierz w zgodzie z unikaniem (czyli tym, co da ci najmniejszą porcję nieprzyjemnych odczuć na krótką metę).

Natomiast który wybór z największym prawdopodobieństwem da ci pełne, bogate i żywotne życie?

W tej sytuacji cokolwiek wybierzesz doprowadzi do jakichś nieprzyjemnych odczuć – więc możesz wybrać wartościową opcję, poruszać się w kierunku dyktowanym przez sens życia, tworzyć trochę przestrzeni dla dyskomfortu, który idzie wraz z tym.

Lub możesz podjąć unikową decyzję, odchodzić od tego, co naprawdę uznajesz za wartościowe oraz zmagać się z nieprzyjemnymi odczuciami, które idą wraz z tym. Nie ma wyboru bez nich. Który ich rodzaj wolisz?”

35. Wybierając cele z klientem, spytaj: „Czy jest cokolwiek, co stanie temu na drodze, pomijając twój umysł, który podaje ci nieprzydatne historie?” Odnieś się do tych przeszkód.

Następnie spytaj: „Jak pewna jesteś, w skali od 1 do 10, że podejmiesz czy utrzymasz to działanie?” Jeśli oceniają szanse na niskie – krok w tył, pomóż uczynić cel mniejszym.

36. Uważaj na „przynętę klienta”. Odpowiedz: „To brzmi bardzo istotnie… (uprawomacniaj, co powiedzieli)… i jednak wydaje mi się, że jeśli skupimy się na tym, to będzie to odciągać nas od pracy, w którą potrzebujemy zaangażować się tutaj.”

37. Pomóż klientowi zdać sobie sprawę, że dokonują wyboru, wskazując na coś takiego: „Kiedy taka sytuacja wydarza się – masz opcje. Możesz zrobić A, B, C, D, E. Dotąd wybierałeś robić A. Jak to dla ciebie działa?”

Jeśli klient mówi „Ale nie mam wyboru w tej kwestii. Muszę robić A.”, odpowiedz: „Zatem twój umysł mówi, że nie masz wyboru. Jeśli pozwolisz temu rządzić twoim życiem, jakie są konsekwencje? Dokąd cię to prowadzi? Czy zbliża cię to do takiego życia, jakie chcesz mieć? Co naprawdę tu się dzieje, to że wybierasz robić A zamiast B czy C i jednocześnie twój umysł mówi ‘Ale ja nie mam wyboru’ i wchodzisz w to – uczepiasz się, lecisz z tym w dół, toniesz.”

Jeśli klient nalega „Ale ja nie mam wyboru” – możesz wskazać, że „Obecnie masz wybór, czy wziąć tę myśl dosłownie, jako absolutną prawdę – lub czy zrobić krok w tył i ujrzeć ją w całości – jako zbieraninę słów.”

Następnie poświęć trochę pracy z defuzją wokół zdania „Nie mam wyboru” np. śpiewając to, mówiąc to dziwnym głosem.

38. Jeśli klient wraca raz po raz do historii o tym, jak „stał się uszkodzoną osobą”, możesz odpowiedzieć (empatycznie): „Możemy spędzić godziny, dni, tygodnie przechodząc przez to – czy to zbliży cię do takiego życia, jakie chcesz mieć?”

Także: „Ile godzin spędziłeś już przechodząc przez to, zanim trafiłaś do mnie? Co ci to dało?”

Także: zaproponuj metaforę naprawienia skrzyni biegów, zamiast spędzając godziny analizując każdą podróż, jaką kiedykolwiek auto miało, aby wyjaśnić, czemu skrzynia biegów przestała działa.

39. Klient ciągle żongluje obiekcjami: „Nie mam czasu.”, „To zbyt trudne.”, „To nie podziała.”, „Nie jestem w stanie tego uczynić.”

Odpowiedź: „Gwarantuję ci, że w miarę tego, jak będziemy działać razem, twój umysł będzie wyrzucał różnego rodzaju obiekcje. Te, które właśnie wymieniłaś i wiele innych. Twój umysł nie stanie się nagle cheerleaderką. Nie zacznie nagle krzyczeć ‘Raz! Dwa! Możesz to zrobić’ Będzie się sprzeciwiać i sprzeciwiać. Zatem czy możesz pozwolić twemu umysłowi rzucać te obiekcje i kontynuować robienie tego, co jest tu ważne?”

Także, kiedy ustalacie cele bazujące na wartościach, mógłbyś lub mogłabyś powiedzieć: „Gwarantuję ci, że twój umysł będzie się sprzeciwiał. I im bardziej będziesz przeć, tym silniej będzie rzucać kłody. To jak małe dziecko, które chce wymusić swoją własną wolę. Więc zobaczmy, czy możesz naprawdę je wkurzyć. Zobacz, czy możesz sprowokować je tak, by rzucało się i krzyczało na cały głos. I pokaż mu, że niezależnie, jak bardziej krzyczy i płacze i wrzeszczy i grozi, będziesz robić to, co chcesz robić – nie to, co mówi ci twój umysł!”

40. Określ, czy są jakieś ważne umiejętności, których brak klientowi – takie jak rozwiązywanie problemów, asertywność, zarządzania czasem, komunikacyjne, rozwiązywania konfliktów, społeczne, radzenia sobie z kryzysem itd. Być może będziesz potrzebować spędzić kilka sesji rozwijając te umiejętności (lub proponując klientowi kogoś innego w tym zakresie), zanim będzie można osiągnąć znaczący postęp w konkretnym cenionym kierunku.

Darmowe materiały dra Russa Harrisa po polsku:

10 kroków dla każdego dylematu

Rozwijanie autentycznej pewności siebie

Checklista wartości

Metafory umysłu jaskiniowca (ebook)

Pomaganie klientom w defuzji wobec własnych przeszkód w terapii (ebook)

Szkolenia na żądanie Russa Harrisa:

Terapia ACT w pracy z traumą

Zderzenie z rzeczywistością, czyli jak radzić sobie z kryzysem, stratą lub traumą (polskojęzyczny)

Reality slap or how to deal with a crisis, loss or trauma (anglojęzyczny)

Russ Harris