Autor Eric Morris | Źródło
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Ekspozycja jest jedną z najpotężniejszych i najskuteczniejszych metod, jakimi dysponują terapeuci, aby pomagać klientom, których życie jest ograniczone przez zmaganie się z lękiem i niepokojem. Jest to klasyczna metoda terapii behawioralnej, której stosowanie potwierdza ponad 40 lat badań.

Niezależnie od tego, jakie podejście do pracy z  treściami poznawczymi i wewnętrznymi doświadczeniami przyjmie terapeuta poznawczo-behawioralny, pomagając klientom z lękiem (podejście poznawcze, takie jak Beckowskie CBT lub kontekstualne, jak terapia akceptacji i zaangażowania), zwykle stosuje się ekspozycję.

Choć wydawać by się mogło, że powinniśmy wiedzieć, jak działa ekspozycja, ostatnie badania sugerują, że jest jeszcze wiele do odkrycia na temat najlepszych sposobów angażowania klientów w to podejście.

Wielu terapeutów zostało przeszkolonych w stosowaniu ekspozycji opartej na modelu habituacyjnym. Zazwyczaj prowadzi się sesje podczas których klient proszony jest o określenie poziomu swojego dystresu (przy użyciu skali SUDS – subiektywnych jednostek dystresu) w ramach ekspozycji w ciągu danej sesji. Ma to na celu zmniejszenie dystresu do końca trwającego spotkania (standardowe protokoły terapii sugerują co najmniej 50% redukcję dystresu, np. Foa i in., 2012). Monitorowane jest również zmniejszanie się dystresu pomiędzy sesjami. Uważa się, że proces ekspozycji przebiega pomyślnie, jeśli dystres został zredukowany (habituacja).

Nie ma jednak wielu dowodów na to, że habituacja jest procesem zmiany w ekspozycji. Na przykład stwierdzono, że:

1) ludzie nie muszą doświadczać redukcji dystresu podczas sesji, aby ekspozycja była skuteczna (np. Baker i in., 2010),

2) ludzie nie muszą doświadczać redukcji dystresu pomiędzy sesjami, aby ekspozycja była skuteczna (np. Prenoveau, Craske i in., 2013),

[Omówienie tych badań – zob. Craske i in., 2014].

Jeśli redukcja dystresu podczas sesji ekspozycyjnych wydaje się nieistotna dla rezultatu, to na czym zamiast tego powinien skupiać się terapeuta?

Współczesna literatura empiryczna dostarcza pewnych wskazówek, czerpiąc z perspektywy inhibicyjnego uczenia się oraz modelu elastyczności psychologicznej (opartego na teorii ram relacyjnych, która leży u podstaw ACT).

Model inhibicyjnego uczenia się zakłada, że uczenie się lęku podlega wygaszaniu, gdy ludzie uczestniczą w ekspozycji. Zamiast habituacji ludzie uczą się nowych skojarzeń z tym, czego się boją, a to nowe uczenie się hamuje stare uczenie się (takie jak lękowe reagowanie). Z tego modelu wynika, że celem terapii ekspozycyjnej jest maksymalizacja sposobów, w jakich to nowe uczenie się zachodzi. Można to osiągnąć poprzez:

1) Naruszanie oczekiwań klienta dotyczących tego, co się stanie podczas wykonywania ekspozycji (tzn. uczenie się jest skoncentrowane na tym, czy oczekiwany negatywny wynik wystąpił, czy nie, czy był tak „zły”, jak oczekiwano), oraz stopnia „zaskoczenia” klienta praktyką ekspozycji. W tym modelu wpływ na nowe uczenie się ma stopień rozbieżności między tym, czego klient się spodziewa, a tym, czego doświadcza. Sesje koncentrują się na tym celu, a nie na redukcji dystresu.

2) Zwiększanie niepewności związanej z uczeniem się poprzez okazjonalnie wzmacniane wygaszanie. Klient doświadcza okazjonalnych negatywnych rezultatów, takich jak odrzucenie społeczne w przypadku fobii społecznej, poprzez ćwiczenia „ataku wstydu” lub celowe robienie rzeczy, które wywołają krytykę ze strony innych. Może to wzmocnić inhibicyjne uczenie się, jeśli klient znajdzie się później w kontekstach, które mogą grozić nawrotem reakcji lękowych.

3) Usuwanie sygnałów bezpieczeństwa i zachowań zabezpieczających, ponieważ przeszkadzają one w nowym uczeniu się. Terapeuta zwraca uwagę na pojawianie się wszelkich nowych sygnałów bezpieczeństwa, takich jak uczenie się przez klienta, że redukcja dystresu w sposób wiarygodny następuje podczas ekspozycji.

4) Stosowanie zmiennej ekspozycji, gdzie ekspozycja wobec rzeczy z listy jest prowadzona w przypadkowej kolejności, bez względu na poziom dystresu lub jego redukcję – zwykle zaczynając od pozycji wywołującej najmniejszy lęk, aby uniknąć rezygnacji z terapii, i przez zróżnicowane okresy czasu (ponownie, za zgodą klienta).

5) Pogłębiona ekspozycja, w której łączy się wiele sygnałów (które wcześniej były używane oddzielnie podczas sesji ekspozycji), takich jak użycie ekspozycji in-vivo (np. skażenie „nieczystym” środowiskiem) i ekspozycji wyobrażeniowej (np. wyobrażenie sobie, że ktoś zachorował z powodu kontaktu ze skażonymi rękami klienta) jednocześnie ramach jednej sesji.

6) Prowadzenie ekspozycji w wielu kontekstach – kreatywne podejście do różnych okazji, w których można przeprowadzić ekspozycję, np. w samotności, w nieznanych miejscach, o różnych porach dnia lub w różnych dniach tygodnia. Zmniejsza to ryzyko, że nowe uczenie się będzie „związane z kontekstem” (zwiększając szansę na nawrót), tak jak w przypadku ekspozycji wykonywanych tylko w gabinecie terapeuty.

7) Poszerzanie kontaktu poprzez angażowanie się w etykietowanie afektu, gdzie terapeuta prosi klienta o określenie jego reakcji emocjonalnych, bez próby zmiany tych reakcji, w trakcie ekspozycji.

Model elastyczności psychologicznej kładzie nacisk na pomoc klientowi w uczeniu się, jak dążyć do życia opartego na wartościach, niezależnie od niepokoju, lęku i popędów (takich jak ucieczka lub unikanie). W tym modelu nacisk kładzie się na maksymalizację tych działań klienta, które mają osobiste znaczenie, niezależnie od tego, czy występują bodźce ograniczające życie, czy nie. Funkcje pełnione przez niepokój i lęk są transformowane poprzez doświadczanie ich w kontekście wartości, co pomaga na te doświadczenia reagować z otwartością, ciekawością i współczuciem. Połączenie z wartościami może oznaczać, że klient jest nagradzany za bycie w kontakcie z lękiem i niepokojem, w kontekście działania w osobiście znaczący sposób:

1) Zaangażowanie w ekspozycję jest wyraźnie powiązane z wartościami klienta, ze znaczącymi (powiązanymi z wartościami) działaniami wybranymi do sesji ekspozycyjnej. Tak więc istnieje wyraźny związek między bodźcami i zadaniami wybranymi na ekspozycję a życiem, jakie klient chce przeżywać.

2) Sesje ekspozycji odzwierciedlają podejście ACT: zamiast monitorowania ocen poziomu dystresu podczas ekspozycji (SUDS), klient proszony jest o określenie gotowości do przeżywania lęku i innych wewnętrznych doświadczeń (popędów, niechcianych myśli, uczuć) podczas wykonywania zadań związanych z ekspozycją. W ramach sesji ekspozycyjnych pracuje się nad zwiększeniem gotowości (np. poprzez stosowanie ćwiczeń związanych z akceptacją, defuzją, kontaktem z chwilą obecną i elastycznym przyjmowaniem perspektywy).

3) Nie ma znaczenia, czy zadanie w ramach ekspozycji jest łatwe czy trudne (w sensie poziomu dystresu). Chodzi raczej o to, jak bardzo klient jest otwarty i akceptujący na to, co pojawia się podczas ekspozycji.

4) Ekspozycja stanowi doskonałą okazję do doświadczalnego przećwiczenia umiejętności związanych z elastycznością psychologiczną, którą promuje ACT.

5) Po sesji klient powinien być zachęcany do refleksji na temat gotowości i otwartości podczas ekspozycji, aby wzmocnić uczenie się oparte na doświadczaniu. Jeśli klient w trakcie ekspozycji zaczyna reagować w sposób sztywno oparty na regułach („np. muszę po prostu pozwolić temu uczuciu tam być i nie walczyć z nim”), wtedy terapeuta powinien zachęcać do większej ciekawości, rozumianej w świetle użyteczności (Terapeuta: „A jak to zadziałało w kontekście Twoich celów? Jak to działa w porównaniu z innymi rzeczami, które robisz?”).

Biorąc pod uwagę zalecenia z obu tych modeli ekspozycji, można zauważyć, że znaleźliśmy daleko od tradycyjnego, opartego na habituacji podejścia. Choć modele te różnią się od siebie teoretycznie (zob. omówienie Arch & Abramowitz, 2015), istnieją pewne podobieństwa.

Dla terapeutów ACT myślę, że te zalecenia mogą stanowić punkt wyjścia do tego, jak angażować klientów w taką ekspozycję, która maksymalizuje uczenie się i elastyczność. Będzie się to dziać poprzez:

• Skupienie się na gotowości i zauważaniu doświadczenia lęku i niepokoju, bez pracy nad redukcją dystresu w ramach sesji lub pomiędzy sesjami.
• Łączenie ekspozycji z „ostatecznymi konsekwencjami”, poprzez angażowanie klienta w podejście do ekspozycji w ramach inspiracji oferowanych przez wartości.
• Wzmacnianie gotowości terapeuty i klienta do tego, by sesje ekspozycji charakteryzowały się zmiennością w natężeniu dystresu, bez kontrolowania tego lub unikania (oraz prowadzenie sesji, w których dystres może się zmieniać, wliczając doń momenty, gdy pozostaje wysoki pod koniec sesji).
• Promowanie świadomości chwili obecnej i poszerzonego kontaktu poprzez etykietowanie afektu podczas ekspozycji.
• Praca z klientem, aby był w kontakcie z tym, czego się obawia (in-vivo, wyobrażeniowo) w ramach otwartości na doświadczanie i odkrywanie.
• Zachęcanie klienta do ciekawości w stosunku do tego, czego się uczy podczas ekspozycji, bez skupiania się na tym, że istnieje „właściwy” lub „ostateczny” pogląd, który należy przyjąć.
• Odejście od stosowania hierarchii bodźców jako środków strukturyzacji ekspozycji.
• Wprowadzenie większej zmienności do sesji ekspozycjnych pod względem jej złożoności (przy jednoczesnym upewnieniu się, że klient dobrowolnie decyduje się na zaangażowanie w ekspozycję).
• Poszerzenie kontekstów, w których ekspozycja jest praktykowana, tak aby nowe uczenie się nie było związane z ograniczoną ilością sytuacji.

Jest to interesujący okres w prowadzeniu terapii ekspozycyjnej. Ze względu na zwiększone zainteresowanie empiryczne procesami, które wzmacniają uczenie się oraz odkrywanie nowych sposobów prowadzenia sesji, w konsekwencji skuteczność terapii może rosnąć. Te nowe sposoby prowadzenia ekspozycji zwiększają w sposób elastyczny i kreatywny możliwości pracy terapeuty i klienta.

Na YT Uczę się ACT jest dostępny za darmo cały warsztat Patricii Zurity Ony „Elastyczna ekspozycja przy OCD i pokrewnych problemach”, który podejmuje tematy ekspozycji wedle modelu inhibicyjnego oraz ACT.

Zapraszam do wykupienia dostępu do szkolenia online „Terapia akceptacji i zaangażowania ACT w zaburzeniach lękowych: Transformacja cierpienia w witalne życie”, poprowadzonego przez Johna Forsytha dla polskiej publiczności. To 18 godzin nauki na temat tego, jak podjąć temat lęku zgodnie z ACT, aby klient był w stanie doświadczyć go w pełni i uwolnić swoje zasoby na temat czegoś więcej niż tylko kontrolowania objawów.