Autorzy prof. John Forsyth, Timothy Ritzert | Źródło

Rozdział pochodzi z książki Terapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach wydanej przez Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Link do pierwszej części artykułu.

Gotowość jest wyborem, aby być otwartym na wszystko, co oferują umysł i historia. Jest to rodzaj kredytu zaufania – skok w przyszłość z otwartością, ale bez pewności, co tak naprawdę się zdarzy. Stąd też kiedy pytamy klientów, czy są gotowi doświadczyć tego, co się pojawi, zachęcamy ich do kontroli nad własnymi wyborami i zachowaniem, mimo że nie wiedzą, co może ich spotkać, kiedy zrobią krok w nieznane.

Celem klientów jest gotowość do przyjęcia uważnej, pełnej współczucia postawy wobec własnych doświadczeń, dokładnie takich, jakie się pojawiają. Uczeniu się takiej postawy sprzyja rozpoczynanie od małych kroków, koncentrowanie się na rozwijaniu umiejętności akceptacji, a następnie przechodzenie do trudniejszych treści. Praktyki uważności (Brach, 2004; zob. też rozdział 26) zapewniają przydatną strukturę, jeśli chodzi o naukę gotowości. Przykładowo medytację, która kieruje uwagę klienta (jedna domena i jeden obszar naraz) w stronę między innymi emocji, do- znań cielesnych czy myśli (np. ćwiczenie dotyczące akceptowania myśli i uczuć za: Forsyth i Eifert, 2016), można wykorzystać w trakcie sesji w celu ćwiczenia uważnej akceptacji. Z kolei trudne wspomnienie można rozłożyć na „części pierwsze” w postaci myśli, wyobrażeń, doznań fizycznych i/lub pragnień, a następnie każdy z tych elementów może być badany, z każdym można z gotowością, uważnie i ze współczuciem nawiązać kontakt (zob. ćwiczenie „Potwór zrobiony z puszek” w: Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). Ćwiczenia takie stanowią zasadniczo rodzaj ćwiczeń ekspozycyjnych w kontekście gotowości i współczucia dla samego siebie.

Motywowanie do akceptacji ułatwia połączenie jej z wartościami klienta – z wybranymi właściwościami bycia i działania (zob. rozdział 25) oraz z innymi formami pozytywnej motywacji (zob. rozdział 27). W ten sposób można uniknąć przekształcenia się akceptacji w nową formę unikania i samokojenia.

Umieszczanie pracy nad akceptacją w kontekście wartości klienta jest szczególnie ważne, gdy korzysta się z ekspozycji. Celem jest pomoc klientowi w nauce zmiany relacji z nieprzyjemnymi aspektami własnej historii przy jednoczesnym poszerzaniu zakresu opcji behawioralnych. Poniższy krótki dialog ze wspomnianą klientką zmagającą się z lękiem społecznym pokazuje, jak terapeuta może to osiągnąć.

Terapeuta: Ostatnim razem rozmawialiśmy o sprawdzeniu, jak by to było, gdyby w weekend poszła pani na tańce z przyjaciółmi.

Klientka: Sama nie wiem… Myślałam o tym przez cały tydzień i naprawdę się tym denerwuję.

Następnie terapeuta zbadał wraz z klientką inne doznania, pragnienia i myśli – zajmując się nimi po kolei i pojedynczo – z uważną świadomością i łagodnym przyzwoleniem. Wielokrotnie zadawał klientce pytania, aby ocenić jej gotowość, a także sprawdzić, co nowego lub innego pojawiło się w jej doświadczeniu, gdy badała trudne treści (bądź przeszkody), które nie pozwalały jej wyjść z przyjaciółmi na tańce.

Klientka z kolei czuła się zachęcona do ćwiczenia gotowości i uważnej akceptacji w domu, najpierw w ramach samotnego tańca, a ostatecznie robiąc krok w dobrym kierunku, czyli wychodząc na tańce z przyjaciółmi. Kiedy potwór lęku pojawił się na parkiecie, nie „chwyciła liny”, lecz potraktowała go z życzliwością i ze współczuciem. Podczas sesji w następnym tygodniu żartowała nawet, że tańczyła w klubie z potworami lęku, a robiąc to, czuła się silna i pełna życia.

Praca nad akceptacją bywa wyzwaniem dla terapeutów. Poniżej przedstawiamy garść sugestii oraz opisujemy powszechne pułapki i błędy towarzyszące codziennej praktyce.

Postawa i osobista praca terapeuty. Praca nad akceptacją wymaga od terapeuty wędrowania z klientami w trudne miejsca i jednocześnie modelowania postawy otwartości, receptywności i współczucia. To bywa trudne, dlatego unikanie do- świadc zania w przypadku terapeuty może zwiastować porażkę w stosowaniu strategii ekspozycji (np. Scherr, Herbert i Forman, 2015). Aby zainicjować, modelować i wspierać akceptację, terapeuta musi ją praktykować w odniesieniu do własnych trudnych zdarzeń psychicznych. Niekoniecznie trzeba być mistrzem akceptacji, gdyż modele po prostu radzący sobie są bardziej skuteczni. Kiedy my, terapeuci, pracujemy nad dotarciem do własnej historii oraz nad niedociągnięciami w życzliwości, współczuciu i cierpliwości, łatwiej nam wspierać klientów starających się zrobić to samo.

Oparcie się pokusie proponowania łatwych wyjaśnień lub szybkich rozwią zań. Choć w terapii pokusa szybkiego proponowania rozwiązań czy wyjaśnień oraz obiecywania poprawy myślenia i samopoczucia jest duża, to jednak taki sposób postępowania może się zemścić w kontekście pracy nad akceptacją. Ważniej sze jest bowiem to, by skoncentrować się na dostrojeniu do klientów oraz ich doś wiadczeń takich, jakie są, i by wychodząc od postawy otwartości, pójść naprzód, w kierunku zmiany. Nie oznacza to, że aprobujemy nieskuteczne scenariusze w osobistej historii klienta, że popieramy jego niezdrowe zachowania czy że „akceptujemy” niezdrowe środowiska albo sytuacje. Oznacza to zaś, że rozpoczynamy od uznania zasadności doświadczenia klienta oraz że pozwalamy jego do- świadczeniu prowadzić terapię w kierunku efektywnych rozwiązań.

Stawianie na doświadczanie. Ćwiczenia doświadczeniowe są skuteczniejsze niż zwykłe instrukcje dotyczące tego, jak akceptować myśli i uczucia (McMullen i in., 2008). Intelektualne konwersacje na temat akceptacji rzadko są pomocne w kontekście terapeutycznym. Akceptacja przypomina raczej jazdę na rowerze: można się jej nauczyć poprzez bezpośrednie doświadczenie. Kiedy terapeuta złapie się na tym, że wyjaśnia, czym jest akceptacja, albo że stara się przekonywać klienta, by coś zaakceptował, powinien natychmiast przestać i powiedzieć na przykład: „Czy zauważył pan, co się stało? Oba nasze umysły się rozkręciły”. Następnie należy wrócić do płaszczyzny doświadczeniowej.

Przygotowanie gruntu i unikanie korzystania z akceptacji jako narzędzia kontroli. Akceptacja, której przyświeca cel eliminowania trudnych osobistych zdarzeń, na dłuższą metę raczej nie będzie pomocna. Przechodzenie bezpośrednio do akceptacji bez eksplorowania kosztów niepotrzebnej kontroli może przynieść skutek odwrotny do zamierzonego, ponieważ klient zacznie postrzegać akceptację jako sprytny sposób na zwyciężanie w „przeciąganiu liny”, a nie jako to, czym ona tak naprawdę jest – a jest przyjmowaniem daru zawartego w trudnych doświadczeniach. Zanim zaistnieje możliwość przyjęcia owego daru, konieczna jest postawa uosabiająca życzliwość, ciekawość, współczucie i otwartość.

Akceptacja to proces, a nie technika „raz i zrobione”. Często pojawia się silna pokusa, by koncentrować się na technikach akceptacji, a nawet by stosować je jedna po drugiej, przy czym pomija się to, że akceptacja stanowi proces funkcjonalny. Akceptacja jako proces nierzadko rozwija się stopniowo, w trakcie terapii i całego życia zaś wraca się do niej na rozmaite sposoby. Wiele metod opartych na dowodach naukowych (ekspozycja, uważność, aktywizacja behawioralna) umożliwia uczenie się akceptacji jako procesu. Terapeuci, którzy koncentrują się na procesie, będą bardziej skuteczni w kultywowaniu akceptacji z klientami.

Umieszczanie akceptacji w kontekście wartości klienta. Wartości uszlachetniają ciężką pracę terapeutyczną, szczególnie zaś pracę opartą na akceptacji. Bez pozytywnej koncentracji na życiu akceptacja może się zdawać bezprzedmiotowym taplaniem się w błocie. Jej celem nie jest otwieranie się na cierpienie jako takie. Celem akceptacji jest wspieranie tego, na czym klientowi naprawdę zależy. Stąd istotne jest, by łączyć pracę nad akceptacją z tym, co ważne dla klienta, i pozwolić, by tego właśnie dotyczyła owa praca.

Ogólnie akceptacja jest najbardziej odpowiednia do doświadczeń wewnętrznych, podczas gdy praca nad zmianą bezpośrednią często najlepiej pasuje do świata zewnętrznego. Akceptacja nie jest wskazana wtedy, gdy klient potrafi skutecznie zmienić coś w swoim otoczeniu lub zachowaniu, dzięki czemu może poprawić jakość swojego życia. Jeśli na przykład ktoś jest w miejscu pracy dyskryminowany ze względu na pochodzenie etniczne, to akceptacja takiego stanu rzeczy w niczym by nie pomogła. Z takim klientem należałoby raczej pracować nad akceptacją lęku związanego ze zgłoszeniem dyskryminacji w dziale kadr. To samo dotyczy pewnych doświadczeń wewnętrznych, choć w tym przypadku musimy być szczególnie ostrożni. Jeśli klienta boli głowa, a doświadczenie i dane sugerują, że aspiryna może temu bez szkody zaradzić, to nie ma powodu, by jej nie zażył. Z kolei osoba z zespołem bólu przewlekłego być może będzie musiała się nauczyć nosić w sobie ów ból na przykład ze względu na szkodliwe długofalowe skutki zażywania opiatów.

Aby dokonać takiego rozróżnienia, warto pomyśleć funkcjonalnie, rozważając odpowiedzi na poniższe pytania:

q Czy problem ten jest stary, stanowi element historii osobistej klienta i/lub jest problemem, w którego przypadku podejmowane zasadne próby kontroli bądź zmiany okazały się nieskuteczne (długoterminowo)? q Czy działania mające na celu kontrolę lub zmianę doprowadziły do zwiększe nia witalności i poszerzenia zakresu funkcjonowania, czy nie? q Czy doświadczenie klienta związane z problemem wskazuje, że kontynuacja tych samych działań niesie jakąkolwiek nadzieję? q Gdyby klient przerwał walkę i zarzucił kontrolę, czy mogłoby to otworzyć nowe możliwości, które teraz wydają się niedostępne?

Dowody naukowe wskazują obecnie, że akceptacja ma znacznie szersze zastosowanie, niż klienci i klinicyści początkowo przypuszczali. Mimo to ważne jest stworzenie odpowiedniego kontekstu do pracy i umiejętności opartych na akceptacji oraz pozostawanie otwartym na inne dostępne opcje. Kiedy klient opanuje już umiejętności związane z akceptacją jako nowe i potencjalnie bardziej ożywcze rozwiązanie, alternat ywne wobec typowego programu zmiany, samo życie może pomóc mu zrozum ieć, w jakich sytuacjach podejście to okaże się najlepsze, a w jakich nie.

Akceptacja psychologiczna jest to radykalnie wzmacniająca forma zmiany klinicznej. Zamiast zmieniać się przed otwarciem na to, co jest obecne, dzięki akceptacji koncentrujemy się na tym, czy możliwe jest w tej chwili bycie robiącą to, co ważne, stanowiącą całość, kompletną istotą ludzką. Choć wielu klientów rozpoczyna terapię w pułapce cierpienia i rozpaczy, desperacko szukając drogi wyj ścia, akceptacja oświetla drzwi, które od dawna stały otworem. Jest w tym ogromna wolność. Coraz więcej dowodów naukowych pokazuje, że umiejętności związane z akceptacją mają podstawowe znaczenie dla dobrostanu psychicznego, jak również pomagają wyjaśniać i ukierunkować oddziaływanie psychoterapii w przypadku wielu form ludzkiego cierpienia.

22-23 i 29-30 maja 2021 prof. John Forsyth przeprowadzi szkolenie online „Terapia akceptacji i zaangażowania ACT w zaburzeniach lękowych: Transformacja cierpienia w witalne życie”. Zapraszamy do udziału.

Brach, T. (2004). Radical acceptance: Embracing your life with the heart of a Buddha. New York: Bantam Books.

Chawla, N., Ostafin, B. (2007). Experiential avoidance as a functional dimensional approach to psychopathology: An empirical review. Journal of Clinical Psychology, 63(9), 871–890.

Cordova, J. V. (2001). Acceptance in behavior therapy: Understanding the process of change. Behavior Analyst, 24(2), 213–226.

Eifert, G. H., Forsyth, J. P. (2005). Acceptance and commitment therapy for anxiety disorders: A practitioner’s treatment guide to using mindfulness, acceptance, and values-based behavior change strategies. Oakland: New Harbinger Publications. Forsyth, J. P., Eifert, G. H. (2016). The mindfulness and acceptance workbook for an xiety: A guide to breaking free from anxiety, phobias, and worry using acceptance and commitment therapy (wyd. 2). Oakland: New Harbinger Publications.

Gross, J. J. (2002). Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences. Psychophysiology, 39(3), 281–291.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., Wilson, K. G. (2013). Terapia akceptacji i zaangażowania. Proces i praktyka uważnej zmiany. Przeł. M. Kapera. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., Strosahl, K. D. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(6), 1152–1168.

Kabat-Zinn, J. (2014). Gdziekolwiek jesteś, bądź. Przewodnik uważnego życia. Przeł. H. Smagacz. Warszawa: Czarna Owca.

Levin, M. E., Luoma, J. B., Haeger, J. A. (2015). Decoupling as a mechanism of change in mindfulness and acceptance: A literature review. Behavior Modification, 39(6), 870–911.

McMullen, J., Barnes-Holmes, D., Barnes-Holmes, Y., Stewart, I., Luciano, M., Coch rane, A. (2008). Acceptance versus distraction: Brief instructions, metaphors and exercises in increasing tolerance for self-delivered electric shocks. Behaviour Research and Therapy, 46(1), 122–129.

Neff, K. (2003). Self-compassion: An alternative conceptualization of a healthy attitude toward oneself. Self and Identity, 2(2), 85–101.

Scherr, S. R., Herbert, J. D., Forman, E. M. (2015). The role of therapist experiential avoidance in predicting therapist preference for exposure treatment for OCD. Journal of Contextual Behavioral Science, 4(1), 21–29.

Stoddard, J. A., Afari, N. (2014). The big book of ACT metaphors: A practitioner’s guide to experiential exercises and metaphors in acceptance and commitment therapy. Oakland: New Harbinger Publications.

Wenzlaff, R. M., Wegner, D. M. (2000). Thought suppression. Annual Review of Psychology, 51, 59–91.