Uzależnienie od substancji (np. alkoholu, narkotyków, papierosów) i zachowań (np. jedzenia, seksu, hazardu) jest poważnym problemem, dotykającym ok. 40% osób w świecie Zachodu. Próby zdefiniowania uzależnienia w konkretnych naukowych ramach są tematem kontrowersyjnym i stopniowo coraz bardziej upolitycznionym. Czym JEST uzależnienie? Jako naukowcy, musimy to wiedzieć, jeśli mamy mieć jakąkolwiek nadzieję nieść komuś ukojenie.

Są trzy główne kategorie definicyjne dla uzależnienia: jako choroby, wyboru lub samoleczenia. Te trzy meta-modele w pewnym stopniu nachodzą na siebie, ale każdy ma unikalne konsekwencje dla procesu terapii, zaczynając od poziomu polityki i administracji, a kończąc na opcjach leczenia dla cierpiących osób.

Dominującym nurtem w USA i Kanadzie jest założenie, że uzależnienie to choroba mózgu. Przykładowo, wedle National Institute on Drug Abuse (NIDA, Narodowy Instytut Nadużywania Narkotyków) “uzależnienie definiuje się jako przewlekłą, nawracającą chorobę mózgu, którą charakteryzuje przymusowe poszukiwanie i używanie narkotyku, pomimo szkodliwych konsekwencji.” W tym artykule chcę podważyć ten pogląd, bazując na wiedzy o normalnych zmianach w mózgu i jego rozwoju.

Dlaczego wielu specjalistów definiuje uzależnienie jako chorobę

Pogląd, że uzależnienie jest rodzajem choroby lub zaburzenia ma wielu zwolenników. Nic dziwnego, jako że najgłośniejsze i najsilniejsze głosy na wojnie o definicję pochodzą ze społeczności medycznej. Lekarze polegają na kategoriach, aby zrozumieć problemy ludzi, nawet te związane z umysłem. Każdy psychiczny i emocjonalny problem ma się zmieścić w kategorii medycznej, od zaburzenia osobowości borderline przez autyzm i depresję po uzależnienie. Stany te opisane są tak precyzyjnie, jak to możliwe, i wyliczone w DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznym) oraz ICD (International Classification of Diseases; Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób).

Nie będę próbował podsumowywać wszystkich pojęć i stanowisk związanych z określeniem uzależnienia jako choroby, ale ogólnym stanowiskiem społeczeństwa medycznego (czyli różnych organizacji medycznych w USA – NIMH, NIDA, American Medical Association) jest, że uzależnienia zmienia sposób, w jaki pracuje mózg, tak jak cukrzyca zmienia sposób, w który pracuje trzustka. Zgadza się z tym dyrektor NIDA Nora Volkov.  Posiłkując się ich stroną: „Badania nad obrazowaniem mózgu u osób uzależnionych od narkotyków pokazują fizyczne zmiany w obszarach odpowiedzialnych za ocenę, podejmowanie decyzji, uczenie się, pamięć i kontrolę nad swoim zachowaniem.” Mówiąc bardziej precyzyjnie, układ dopaminergiczny zmienia się w taki sposób, że tylko dana substancja jest w stanie wywołać wyrzut dopaminy do jądra półleżącego (NAC, nucleus accumbens), a pozostałe źródła przyjemności dają jej coraz mniej i mniej. NAC odpowiedzialne jest za zachowania nastawione na cel i motywację, aby je realizować.

Różne teorie sugerują różne role dopaminy w NAC. Dla niektórych dopamina oznacza przyjemność. Tak długo jak narkotyki i alkohol będą twoim źródłem przyjemności, tak długo będziesz oczywiście je zażywał. Dla innych dopamina oznacza przyciąganie. Teoria Berridge’a (która ma dobrą podbudowę naukową) zakłada, że sygnały związane z przedmiotem uzależnienia stają się „uwrażliwione”, przez co znacząco podwyższają wyrzut dopaminy i w konsekwencji przyciąganie – które zmienia się w pożądanie, kiedy nie ma ich od razu pod ręką. Ale praktycznie wszystkie główne teorie zgadzają się z tym, że metabolizm dopaminy zmienia się wskutek uzależnienia, i dlatego należy zaliczać je do chorób. Mózg jest koniec końców częścią ciała.

Co jest nie tak z tą definicją?

Do pewnego stopnia jest ona trafna. Wyjaśnia neurobiologię uzależnienia lepiej niż model związany z wyborem czy inne. Wyjaśnia bezsilność, którą czują uzależnieni – są w sidłach choroby, więc nie mogą sobie poradzić samodzielnie. Pomaga to też odłożyć na bok poczucie winy, wstydu i odpowiedzialności, zachęca osoby do podjęcia leczenia. Co więcej, uzależnienie jest rzeczywiście podobne do choroby, a dobra metafora i dobry model mogą nie różnić się tak mocno od siebie.

Definicja nie wyjaśnia jednak spontanicznego wyzdrowienia. Jasne, spontaniczne wyzdrowienie zdarza się i w typowo medycznych chorobach… ale niezbyt często, zwłaszcza w przypadku tych poważnych. A mimo tego wielu, jeśli nie większość, uzależnionych osiąga poprawę na własną rękę, bez leczenia medycznego, bez chodzenia na spotkania AA, często porzucając nietrafne sposoby leczenia i podchodząc do własnych problemów w bardziej kreatywny sposób. Przykładowo, osoby uzależnione od alkoholu (co samo z siebie można różnie definiować) osiągają naturalną poprawę na poziomie 50-80% zależnie od użytej statystyki zobacz ten link jako przykład). Dla wielu osób z tej grupy wyzdrowienie  najlepiej opisać jako proces rozwojowy – zmiana w motywacji do nabywania danej substancji, zmiana w zdolności do radzenia sobie z myślami i uczuciami i/lub zmiana w otoczeniu tej osoby (np. społecznym, ekonomicznym), która sprawia, że zaczynają ciężko pracować nad przezwyciężeniem uzależnienia. W rzeczy samej, większość osób pokonuje uzależnienie poprzez bardzo ciężką pracę. Gdybyśmy mogli tylko powiedzieć to samo na temat chorób medycznych!

Problem z modelem choroby z punktu widzenia mózgu

Wedle podręcznika dla studentów, „Jakkolwiek mamy tendencję do myślenia o regionach mózgu jako o posiadających sztywno określone funkcje, mózg jest plastyczny: tkanka nerwowa ma potencjał do adaptowania się do świata poprzez zmianę organizacji swoich funkcji… połączenia między nerwami w danym systemie funkcjonalnym ciągle zmieniają się w odpowiedzi na doświadczenie” (Kolb, B., & Whishaw, I.Q. [2011] An introduction to brain and behaviour. New York: Worth). Mówiąc bardziej konkretnie, każde doświadczenie mające silną emocjonalną treść zmienia NAC i poziom dopaminy. A mimo tego nie chcielibyśmy określać chorobą ekscytacji związanej z miłością twego życia lub piątą wizytą w Paryżu. NAC jest wysoce plastyczny. Musi być, aby dążyć do innych nagradzających źródeł w miarę tego, jak się rozwijamy, od najwcześniejszego dzieciństwa przez całą resztę życia. W istocie, każde wysoce nagradzające doświadczenie buduje własną sieć synaps w i wokół NAC, a sieć ta wysyła sygnał do śródmózgowia: Czekam na X, więc wyślij mi trochę dopaminy, natychmiast! Wygląda to tak samo z romantyczną miłością, Paryżem i heroiną. Podczas i po każdym z tych doświadczeń sieć synaps wzmacnia się – wówczas zwiększa „specjalizacja” szlaków dopaminowych. Londyn nie daje takiej przyjemności. To musi być Paryż. Trawa, wino, muzyka – nie kręcą cię już tak bardzo, ale kokaina wciąż działa. Fizyczne zmiany w mózgu są jedynym sposobem, w jaki się uczymy, pamiętamy i rozwijamy. Ale nie nazywalibyśmy uczenia się chorobą.

Zatem w jakim stopniu model choroby pasuje do zjawiska uzależnienia? W jakim stopniu możemy się dowiedzieć, które impulsy, przyjemności i pożądania określać jako „chorobę”, a które z nich określić jako aspekty normalnego funkcjonowania mózgu? Trzeba by gdzieś postawić jasną granicę. Nie tylko ilość uwalnianej dopaminy, nie tylko stopień specyficzności w tym, co odnajdujesz przyjemnym – to ciągłe zmienne. Nie prowadzą one do dwóch (jakościowo) innych stanów – choroby i nie-choroby.

Moim zdaniem uzależnienie (czy od jedzenia, narkotyków, hazardu czy czegokolwiek) nie pasuje do żadnej konkretnej kategorii fizjologicznej. Widzę je raczej jako ekstremalny przykład normalności, jeśli można to tak w ogóle określić. Może dokładniej: ekstremalną formę uczenia się. Bez cienia wątpliwości to przerażający, często paskudny stan do przeżycia, czy to u siebie, czy to u kogoś, kogo kochamy. Ale nie czyni to uzależnienia chorobą.