Autor Barent W. Walsh
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Walsh, B. W. (2019). Atypical, Severe Self-Injury. Nonsuicidal Self-Injury: Advances in Research and Practice.

To jest część druga rozdziału. Zapoznaj się najpierw z pierwszą.

Jeśli osoby z tymi atypowymi NSSI są podatne na: (1) zestawy innych ryzykownych zachowań, a także (2) odznaczają się podwyższonym ryzykiem samobójczych myśli i zachowań, to jak prowadzić ich terapie? Jakkolwiek z całą pewnością nie ma żadnych rygorystycznie przeprowadzonych badań na ten temat, jesteśmy w stanie przynajmniej zaproponować rozsądne zalecenia kliniczne.

Po pierwsze, w ramach terapii osób z atypowymi, ciężkimi NSSI logicznym będzie, aby stosować „hierarchię ryzyka” (Walsh, 2012), jako że mamy do czynienia z osobami stosującymi wiele zachowań samouszkadzających jednocześnie. Nie jest ani praktyczne – ani rozsądne – aby takie osoby miały przezwyciężyć wszystkie autodestrukcyjne działania za jednym razem. Mimo tego nie jest rzadkie, żeby widzieć w programach terapii czy różnych ośrodkach takie oczekiwania jak „Klient [czy pacjent] ma powstrzymać się od samouszkadzania się przez następne 30 dni.” Takie cele terapii stanowią ogólnie rzecz biorąc receptę na porażkę. Bardziej realistyczną strategią będzie skorzystać z hierarchii, która w pierwszej kolejności weźmie na cel potencjalnie najbardziej śmiertelne zachowania, a następnie przejdzie do następnego najbardziej alarmującego itd. Przykładowo, osoba korzystająca z wielu autodestrukcyjnych strategii (Walsh, 2012) może coś wynieść z planu terapii wprowadzającego w hierarchicznej kolejności ograniczenie lub rezygnację z:

1. Planów samobójczych i fantazji o przedawkowaniu
2. Nadużywania przepisanych opiatów
3. Atypowych ciężkich NSSI poprzez przecinanie szwów lub PCO
4. Napadowego jedzenia w średnim nasileniu
5. Powszechnych, odznaczających się niską śmiertelnością sposobów samouszkadzania kończyn, nie wymagających uwagi medycznej

Osoba z prostszą (ale nie bez wyzwań) kombinacją problemów może skorzystać z hierarchii takiej, jak ta poniżej:

1. Atypowe ciężkie NSSI – ponowne otwieranie zaszytych ran
2. Epizodyczne upijanie się
3. Cięcie kończyn nie wymagające uwagi medycznej

Drugą zasadą kliniczną będzie zastosowanie serii bazujących na dowodach sposobów terapii jedna po drugiej. Korzystaliśmy w The Bridge z takiego sposobu pracy z wieloma klientami. Częstym punktem startu będzie prowadzona zgodnie z protokołem dialektyczna terapia behawioralna (DBT; Linehan, 2015). Nauka w ramach DBT umiejętności uważności, tolerancji na stres, regulacji emocji oraz efektywności interpersonalnej będzie stanowić podstawową skrzynkę z narzędziami – grunt pod następne metody terapeutyczne. Intensywny stres emocjonalny, który zwykle będzie spustem dla atypowego ciężkiego NSSI, musi być możliwy do poradzenia sobie, jeśli klient ma zaprzestać jakiegoś rodzaju zachowania. Oprócz tego klient musi zachowywać się efektywnie w sferze interpersonalnej, aby być w stanie poprosić innych o pomoc zanim zacznie się samouszkadzać. Muszą także nauczyć się umiejętności rozwiązywania konfliktów, co także zredukuje ilość wyzwalaczy NSSI. Jak tylko klient weźmie udział w jednej lub dwóch edycjach DBT (przeważnie trwających po 6 miesięcy każda), mogą przejść do bardziej wyspecjalizowanych sposobów prowadzenia terapii. Możemy mieć tutaj do czynienia z efektem zależnym od dawki. Badanie nad DBT stosowanym w The Bridge u nastolatków pokazało znaczące obniżenia nasilenia się zachowań samobójczych, NSSI oraz hospitalizacji psychiatrycznych u tych badanych, którzy ukończyli jedną lub dwie edycje DBT, w porównaniu z osobami, które ukończyły mniej niż jedną (Walsh, Doerfler & Perry, 2012).

Częstym drugim sposobem terapii jest restrukturyzacja poznawcza (cognitive restructuring; CR) dla PTSD (Mueser, Rosenberg, & Rosenberg, 2009; Walsh, 2012). Spora większość klientów zgłaszająca atypowe formy samouszkadzania się ma także historię traumy. Przykładowo, w jakościowym badaniu dziewięciu osób z PCO wspominanym wyżej, wszyscy (100%) doświadczyli nadużyć seksualnych jako dzieci. Oprócz tego 6 z 9 osób (67%) doświadczyło przemocy fizycznej. Osoby te bezsprzecznie mają za sobą ekstremalnie problematyczne dzieciństwo. Wybraliśmy CR dla PTSD jako terapię bazującą na dowodach, jako że jest to terapia niebazująca na ekspozycji. Odkryliśmy, że wielu z klientów w The Bridge nie jest w stanie tolerować terapii ekspozycyjnej (np. Foa, Hembree, & Rothbaum, 2007), jako że podwyższała ona ilość destrukcyjnych zachowań w trakcie jej przeprowadzania. W przeciwieństwie do niej, CR dla PTSD stanowi 12-16 tygodniowy, sprotokolizowany sposób terapii, który uczy technik oddechowych i dostarcza psychoedukacji na temat objawów PTSD. Sercem terapii jest restrukturyzacja poznawcza i planowanie działania. Zamiast wymagać szczegółowej dyskusji na temat przeszłych traumatycznych wydarzeń (ekspozycji), terapia bierze na cel myśli i przekonania wyniesione z traumy. Przykładowo, terapia skupia się na nietrafnych, niepomocnych przekonaniach, jakie są powszechne u osób z PTSD, takich jak „przemoc musiała być moją winą, ponieważ trwała tak długo” albo „kiedy powiedziałam o tym, złamałam rodzinę w pół” albo „moje ciało jest zanieczyszczone przez przemoc.” Obok danych empirycznych zebranych przez Muesera na temat skuteczności CR dla PTSD (Mueser et al., 2015), posiadamy także dane pierwszych 88 klientów, którzy przebyli CR w The Bridge, które wskazują na znaczące obniżenie wyników na skalach PTSD oraz depresji (Walsh, 2017).

Trzecia terapia bazująca na dowodach, jaką oferujemy osobom prezentującym atypowe, ciężkie NSSI i inne związane z NSSI zachowania samouszkadzające to model IMR (illness, management and recovery; choroba, radzenie sobie i powrót do zdrowia; McGuire et al. 2016; Mueser et al., 2006). Terapia ta jest zaprojektowana dla osób z poważnymi chorobami psychicznymi (zwłaszcza psychozami), podatnymi na dekompensację i nawrót. Ten rodzaj terapii pasuje lepiej niż DBT dla osób z psychozą, jako że DBT skupia się przede wszystkim na rozregulowaniu emocjonalnym. IMR jest bardzo pomocne w redukcji samouszkodzeń w tej populacji, ponieważ stanowi podejście bardzo ustrukturyzowane i sprotokolizowane – co będzie pomocne dla osób zdezorganizowanych poznawczo. Podręcznik IMR zawiera 10 modułów przechodzących przez następujące tematy:

• Strategie powrotu do zdrowia,
• Praktyczne fakty na temat chorób psychicznych,
• Model podatność-stres,
• Budowanie wsparcia społecznego,
• Efektywne korzystanie z leków,
• Redukcja nawrotów,
• Radzenie sobie ze stresem,
• Radzenie sobie z objawami,
• Zaspokojenie potrzeb w ramach służby zdrowia psychicznego,
• Korzystanie z alkoholu i narkotyków.

Oprócz tego, IMR bazuje na modelu powrotu do zdrowia, który kładzie nacisk na osobisty wybór i autodeterminację (Mueser et al., 2006). Inne wyspecjalizowane terapie bazujące na dowodach, jakie oferowaliśmy dotąd osobom z atypowym NSSI, to CBT dla zaburzeń odżywiania (Fairburn, 2008), CBT dla agresji (Reilly & Shopshire, 2002) oraz CBT dla psychoz (Turkington & Kingdon, 2005).

Rozdział kończy się dwoma studiami przypadku, demonstrującymi sekwencyjne korzystanie z podejść opartych na dowodach w terapii atypowego NSSI i innych problematycznych zachowań. Jedno (w momencie pisania) miało negatywny efekt, a drugie bardzo pozytywne uwieńczenie.

Pani M jest trzydziestoośmioletnią kobietą z długą historią zinstytucjonalizowania. Zgłasza 19 z 28 ryzykownych zachowań opisanych wyżej, wliczając w to próby samobójcze, atypowe ciężkie NSSI (cięcia z wieloma szwami, PCO), powszechne NSSI, nadużywanie substancji, zaburzenia odżywiania, rezygnacja z zażywania przepisanych leków. Starała się funkcjonować w ramach społeczności w mieszkaniu przydzielonym jej w ramach The Bridge, jednakże jej przewlekła niestabilność skutkowała wieloma wizytami w ciągu miesiąca w szpitalu i kilkoma hospitalizacjami psychiatrycznymi w ciągu kwartału. Jej ubezpieczyciel założył 30 000$ kosztów dowozu jej ambulansem w ciągu ostatnich 6 miesięcy. [Koszty dowozu ambulansem są jednym z wielu karykaturalnie wywindowanych kosztów opieki medycznej w USA. Wielu biednych stara się w razie nagłemu problemu zdrowotnego korzystać z taksówki lub odmawia podróży ambulansem ze strachu przed popadnięciem w długi. – przyp. BK] Częste PCO, inwazyjne procedury medyczne i prześwietlenia każą podejrzewać potencjalne uszkodzenie przełyku. Prezentuje nawracające myśli samobójcze i konkretne plany. W ramach terapii podstawową przeszkodą jest odmowa zaangażowania się w terapie bazujące na dowodach. Kiedy próbowała, jej pobyty w społeczności były tak krótkie z racji hospitalizacji, że mijała ją znaczna ilość sesji. Kiedy spędzała czas w społeczności, obracała się w niej z najwyższym trudem. Z dużym prawdopodobieństwem powróci do szpitala stanowego na dłuższy pobyt.

Ta dwudziestosześcioletnia kobieta dołączyła do społecznościowego programu terapeutycznego 3,5 roku temu, po wypisaniu jej ze stanowego szpitala. W ramach programu zaangażowała się od samego początku w IMR. Określiła swe cele związane z powrotem do zdrowia jako: (1) obniżenie zachowań samouszkadzających, (2) przeprowadzka do własnego mieszkania. Przed zaangażowaniem się w program prezentowała 16 z 28 zachowań ryzykownych, wliczając w to próby samobójcze, atypowe NSSI (cięcie ze szwami, PCO), powierzchowne cięcia na wielu obszarach ciała, otyłość, nadużywanie alkoholu i leków, rezygnowanie z leków, ucieczki, ryzykowne zachowania seksualne etc.

W ciągu pierwszych sześciu miesięcy terapii dokonała postępów w ramach jej „hierarchii ryzyka”. Stała się biegła w komunikowaniu impulsów samobójczych kadrze, udało się też jej zaprzestać dokonywania prób samobójczych. Nie przejawiała także już atypowych ciężkich NSSI, choć kontynuowała okazjonalne cięcie skóry. Zachowania te były do opanowania w ramach samego programu, bez polegania na hospitalizacjach psychiatrycznych.

W ciągu pierwszych sześciu miesięcy uczestnictwa w programie zaczęła także uczestniczyć w grupach DBT. Terapia ta przygotowała ją do wykonania pracy z traumą, związaną z jej historią wykorzystania seksualnego i przemocy w dzieciństwie. Po roku DBT ukończyła CR dla PTSD, ze znaczącymi redukcjami wyników PTSD i depresji. Rok później udało się jej dostąpić możliwości mieszkania w osobnym mieszkaniu i aktualnie jej beneficjentką intensywnie świadczonej opieki domowej. Zawiązała kilka przyjaźni w ramach tej społeczności i pracuje na pół etatu w piekarni. Pozostaje stabilna i bezpieczna!

Atypowe, poważne NSSI może być konceptualizowane w ramach trzech podgrup: (1) uszkodzenia wymagające uwagi medycznej; (2) uszkodzenia nietypowych obszarów ciała, wliczając do nich twarz, oczy, piersi i genitalia; oraz (3) połknięcie ciała obcego. Te trzy podgrupy mogą pełnić różne funkcje w sferze intrapersonalnej i interpersonalnej. Te trzy podtypy atypowego ciężkiego NSSI współdzielą kluczowe markery poważnych psychopatologii, innych ryzykownych zachowań oraz prób samobójczych. Mimo tego atypowe, ciężkie NSSI stanowi absolutnie niedobadany obszar wiedzy. Zasługuje na wiele więcej uwagi z racji klinicznych powikłań związanych z tego rodzaju zachowaniem. Nawet jednak z niewielką ilością dostępnej wiedzy empirycznej, terapia atypowych, ciężkich NSSI jest koniecznością. Rozsądnym podejściem do terapii atypowych, ciężkich NSSI i związanych z tym problemów może być zaczęcie od hierarchii ryzyka i sekwencyjne stosowanie terapii bazujących na dowodach.

Weź udział w szkoleniu online Barenta Walsha „Rozumienie i terapia samouszkodzeń”. Szkolenie trwa 6 godzin, dostęp do nagrania przyznawany jest na 2 miesiące. Zapraszamy do zainteresowania się szkoleniem!

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ( 2002) .  Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointestinal Endoscopy,  55 , 8 02 – 806 .

 Ammerman,  B. A. ,  Jacobucci,   R.,   Kleiman,   E. M.,   Uyeji,   L. L. , &  McCloskey,   M. S. ( 2018) .  The relationship between nonsuicidal self-i njury age of onset and severity of self-h arm.  Suicide and Life- Threatening Behavior , 4 8 , 3 1 – 37 . doi:10.1111/ sltb.12330

 Buser,   T. J. ,  Buser ,  J. K., &  R utt , C . C. ( 2017) .  Predictors of unintentionally severe self- harm during nonsuicidal self-i njury .  Journal of Counseling and Development, 9 5, 1 4 – 23 . DOI:10.1002/j cad.12113

 Fairburn, C. G. (2008).  Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York :  Guilford .

 Foa,   E. ,  Hembree,   E. , &  Rothbaum,   B. O. ( 2007 ).  Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences therapist guide . O xford : O xford University Press .

 Grossman , R . (2 001 ). P sychotic self- injurious behaviors: Phenomenology, neurobiology, and treatment.  In  D. S imeon &  E . H ollander (Eds.), Self-i njurious behaviors: Assessment  and treatment .  Washington, DC:   American Psychiatric Association. 

 Hom,   M. A. ,  Rogers ,  M. L. ,  Schneider ,  M. E. ,  Chiurliza,   B. ,  Doerfl er,   L. ,  Walsh ,  B.W. , &  Joiner ,  T. E. ( 2017 ). Atypical non-s uicidal self- injury as an indicator of severe psychopathology and suicide risk: Findings from a sample of high- risk community mental health clients. Unpublished.

 Klonsky ,  E. D. ( 2007) .  The functions of deliberate self-i njury: A review of the evidence .  Clinical Psychology Review , 2 7 ,  226–  239. 

 Linehan,   M. M. ( 2015) .  DBT skills training manual , 2nd edition. N ew York : G uilford Press .

 McGuire , A . B.,  K ukla , M .,  G reen , A .,  G ilbride , D .,  M ueser , K . T. , &  Salyers , M . P. 2 016 ).  Illness management and recovery: A review of the literature (2014) .  Psychiatric Services ,  65(  2) ,  171–  170.  doi:10.1176/ appi.ps.201200274.

 Mueser,   K. T. , G ottlieb , J . D.,  X ie , H .,  Y anos , P . T.,  R osenberg , S . D.,  S ilverstein , S . M. …   McHugo ,  G. J. ( 2015) .  Evaluation of cognitive restructuring for post-t raumatic stress disorder in people with severe mental illness . British Journal of Psychiatry  , 2 05 (6  ), 5 01 –  508 . doi:10.1192/ bip.bp.114.147926.

 Mueser,   K. T. ,  Meyer ,  P. S.,   Penn,   D. L. ,  Clancy,   R.,   Clancy ,  D. M.,  &  Salyers ,  M. P. ( 2006) .

 The illness management and recovery program: Rationale, development, and preliminary fi ndings .  Schizophrenia Bulletin, 3 2,  32–  43 .

 Mueser,   K. T.,  R osenberg , S . D. , &  Rosenberg , H . J. (2009). Treatment of posttraumatic stress disorder in special populations: A cognitive restructuring program . W ashington, DC:  American Psychological Association. 

Nock, M. K. (2010) .  Self-injury .  Annual Review of Clinical Psychology, 6, 3 39 – 363 .

Nock, M. K. & Prinstein , M . J. (2 004 ). A functional approach to the assessment of self- mutilative behavior.   Journal of Consulting and Clinical Psychology,  72 (5  ),  885 – 890 .

 Poynter, B. A., Hunter, J. J., Coverdale, M. D. , &  Kampinsky,   C. A. ( 2011) .  Hard to swallow: A systematic review of deliberated foreign body ingestion. General Hospital  

Psychiatry , 3 3 ,  5 ,  518–  524. 

 Reilly,   P. M. &  S hopshire , M . S. (2 002 ) Anger management for substance abuse and mental  health clients, a CBT manual . R ockville, MD :  SAMHSA. 

 Turkington,   D. G. &  K ingdon , D . (2 005 ). Cognitive therapy of schizophrenia             . N ew York :  Guilford .

 Walsh , B . W. (2 012 ). Treating self-i njury: A practical guide  , 2nd edition. N ew York :  Guilford Press. 

 Walsh,   B. W. (April 2 017 ). Workshop on “Understanding, Managing and Treating Non- Suicidal Self- Injury,” at the American Association of Suicidology Annual Meeting, Phoenix, AZ.

 Walsh,   B. W.  &  Doerfl er ,  L. A. (December  2016) .  Van Gogh’s ear: Why atypical, severe self-i njury is an especially alarming form of self- harm. Presentation at the Harvard Medical School/C ambridge Health Alliance conference on Treating Self- Destructive Behavior, Boston, MA.

 Walsh,   B. W. , D oerfl er , L . A. , &  Perry ,  A. ( 2012) .  Residential treatment for adolescents targeting self- injury and suicidal behavior.  In  B. W.  Walsh (Ed.).  Treating self- injury: A practical guide , 2nd edition. N ew York : G uilford Press .

 Walsh,   B. W ., &  Rosen,   P. M. (1 988 ). Self- mutilation: Theory, research and treatment .   New York : G uilford Press .

 Washburn,   J. J.,   Juzwin,   K. R. , S tyer , D . M. , & A ldridge , D . (2 010 ).  Measuring the urge to self-i njure: Preliminary data from a clinical sample .  Psychiatry Research ,  178 ,  540 – 544 . doi:10.1016/j .psychres.2010.05.018

 Whitlock,   J.,  M uehlenkamp , J .,  P urington , A .,  E ckenrode , J .,  B arreira , P .,  A brams , G . B. , &  Knox,   K. (2 011 ). N onsuicidal self- injury in a college population: General trends and sex diff erences . Journal of American College Health  , 5 9 ,  691 – 698 . doi:10.1080/ 07448481.2010.529626.