Terapia akceptacji i zaangażowania (acceptance & commitment therapy,  ACT – czytane jako jedno słowo) to jedna z najpopularniejszych metod psychoterapii i treningu psychologicznego, należąca do tzw. trzeciej fali terapii behawioralnej. W artykule poniżej zapoznasz się z najważniejszymi tematami związanymi z ACT. Rzucimy najpierw okiem na historyczne korzenie behawioryzmu, a przejść do filozofii i nauki u podstaw tej terapii oraz przyjrzeć się jej transdiagnostycznemu modelowi oraz jego mierzalnym, bazujących na dowodach wynikom w pracy z różnorodnymi problemami życia ludzkiego.

Historia

Steven Hayes z University of Nevada w Reno, główna osoba stojąca za ACT i jeden z najważniejszych żyjących psychologów związanych z psychoterapią i behawioryzmem jako takim, rozdzielił pokolenia psychoterapii behawioralnej na trzy fale.

Pierwsza fala związana była z zastosowaniem eksperymentalnych, wywiedzionych z laboratorium zasad uczenia się – warunkowania klasycznego i sprawczego w modyfikacji ludzkiego zachowania. Wprawdzie problem tego, jak podejść do ludzkiego myślenia, był podejmowany już wtedy, to wydany w 1957 Verbal Behavior B.F. Skinnera nie dał takiej teorii, która umożliwiłaby eksperymentalne badanie i wpływ na myślenie i język u normalnie rozwijających się, ale mających różnorodne problemy psychiczne nastolatków i dorosłych. Brak satysfakcjonującej odpowiedzi oraz narastająca krytyka behawioryzmu doprowadziła do kryzysu i wzrostu popularności tzw. drugiej fali, oferującej alternatywne, mniej restrykcyjne i ostatecznie bardziej popularne podejście do progresu naukowego w tej dziedzinie.

Dominującą cechą drugiej fali jest porzucenie ogólnych modeli zachowania opartych na procesach warunkowania na rzecz większej ilości mentalistycznych konstruktów psychologicznych kategoryzujących różne rodzaje myślenia wedle objawu, a nie funkcji. Behawioryści pierwszej fali analizowali zachowanie ludzkie w kategoriach pytań, jakie zachowania w jakim kontekście wzmacniają się i mają większą szansę na przyszłość, a jakie są karane, czyli osłabiają się. Psychologowie inspirowani poznawczo pytali o samą treść myślenia i różnorodne wymyślone konstrukty. Czy jest dostosowane czy przesadzone lub czarno-białe? Racjonalne czy nieracjonalne? Co mówią dane poznawcze schematy? Kto ma jaki poziom samoskuteczności, rezyliencji lub supresji – ze spójnym pośród różnych odnóg terapii założeniem, że myśli są bezpośrednią przyczyną zachowania, a zmiana treści w myślenia pociągnie zmianę w działaniu.

Steven Hayes

ACT teoretycznie

ACT, będący jednym z czołowych reprezentantów trzeciej fali terapii behawioralnej, odznacza się jednoznacznymi podstawami filozoficznymi, progresywnym programem badawczym oraz dużą, wspierającą się wzajemnie społecznością (oczywiście w tym czasie, gdy się akurat o nic nie kłócą).

Same pisma Skinnera zawierały nawet w ramach jednej książki różne, zakładane implicite podejścia, których interpretacje były przedmiotami sporów między behawiorystami. Przykładowo, sama definicja zachowania odnosiła do różnych desygnatów. Raz do widzianego na zewnątrz zachowania jako ruchu, innym razem natomiast jako relacja całego organizmu do otoczenia, gdzie rolę grał już kontekst – to co poprzedza zachowanie (antecedent), oraz to, co następuje po nim (consequence). Stąd pośród wielu nurtów behawioralnych mamy dwa nurty odwołujące się do dwóch odrębnych filozofii tego samego Burrhusa Frederica Skinnera, a także historię sporów na ten temat.

Pierwszym z nurtów jest stosowana analiza zachowania (applied behavior analysis) skoncentrowana wokół zastosowań Verbal Behavior przy problemach rozwojowych i behawioralnych najmłodszych. Fanów tego podejścia zrzesza w Polsce Polskie Towarzystwo Psychologii Behawioralnej.

Drugim jest funkcjonalny kontekstualizm (functional contextualism, FC, przeczytaj więcej), sformułowany przez Stevena Hayesa i współpracowników właśnie po to, aby ukierunkować podejście do teorii i praktyki (czyli do ACT!) na tematy dotychczas w behawioryzmie zaniedbane lub podejmowane w powierzchowny, niespójny sposób. Na świecie kontekstualne nauki o zachowaniu reprezentuje Association for Contextual Behavioral Science, a w Polsce oficjalny oddział tego stowarzyszenia.

Po początkowych obiecujących badaniach porównujących ACT z terapią poznawczą, wykonanych w połowie lat 80., laboratorium z Reno zajęło się także tworzeniem teorii ram relacyjnych (relational frame theory, RFT). RFT łata dziury teoretyczne po Skinnerze, pozwalając rozumieć ludzki język i myślenie w taki sposób, by można było go badać eksperymentalnie. Pozwoliło na postępowe badania w sferze klinicznej, pomagając wprowadzić do dziedziny precyzyjnej nauki m.in. badania nad wartościami i sensem życia, nad wzmacnianiem efektywności medytacji czy metafor – tematów podejmowanych nieraz od milleniów przez różnorodne tradycje intelektualnej.

ACT praktycznie

W gabinecie terapeuta lub trener trzeciej fali nie będzie kładł największego nacisku na to, jakie myśli, emocje i wrażenia ma dana osoba, gdyż każdy z nas jest w stanie martwić się, porównywać, przewidywać, wspominać i czuć pełen zakres emocji. ACT podkreśla, że to naturalne, ludzkie doświadczenia, będące konsekwencją tego, że potafimy oprócz oddychania także cenić czy kochać. Największy nacisk położony jest natomiast na to, jaka jest relacja tej osoby z tym, co ona przeżywa.

Dla przykładu przyjrzyjmy się strachowi przed występami na przykładzie muzyka, który odbył udaną terapię ACT. , a jak . Dwoje muzyków mających tę samą myśl „nie uda się” może mieć zupełnie odmienne reakcje na nie.

Jak reagował na myśl „nie uda się” przed podjęciem terapii? Wiernie się jej słuchał, rezygnując z planów koncertowych ilekroć to ona była u mikrofonu. Czuł wtedy trochę więcej ulgi od razu, ale na dłuższą metę coraz częściej uczył się wycofywać w obecności takiej myśli – pojedyncze zachowania przekształciły się w nawyk. Tracił wtedy kontakt z pomysłami na satysfakcjonujące życie, zamiast tego spędzając coraz więcej czasu w swojej głowie – nawet gdy to w niczym nie pomagało.

W trakcie terapii ACT muzyk najpierw w ogóle nauczył się zauważać tę myśl jako myśl, skoro tylko się pojawi, zamiast pozwalać jej niepostrzeżenie wpływać na to, co robi. W jej obecności zauważy też, że ona mówi do kogoś – że to on jest osobą, która ją posiada, co pozwala na więcej perspektywy i dystansu. Przypomni sobie o tym, że twórczość i odwaga w życiu są dla niego ważne i w imię tego jest gotów robić miejsce miejsce na niejednoznaczne odczucia, zwłaszcza gdy stają się silniejsze, dokładnie tam, gdzie boli – gdy jest tuż przed koncertem i ma wyjść ze skrzypcami przed publiczność. Nauczył się brać więcej trudu na siebie teraz i przestać regulować emocje natychmiast, by na dłuższą metę mieć kontrolę nad swoim życiem i żyć w zgodzie ze swoimi wartościami i celami.

Te dwie postawy są modelowe dla filozofii ACT i drogi od utknięcia do swobody nawet w obliczu tych samych przeszkód.

Trzecią falę w wydaniu ACT można zatem ująć jako behawioryzm z ludzką twarzą – z jednej strony pozostający wiernym swoim głęboko osadzonym w nauce korzeniom, a z drugiej podejmujący wielkie (i subiektywne) pytania na tego, czym jest sens życia, jaką postawę przyjąć wobec świata i własnej natury.

Dowiedz się więcej oglądając poniższe nagrania.

Pierwsze sformułowanie problematycznej diady - unikanie doświadczania i akceptacja

Dwie odmienne u muzyka wiążą się z pojęciem elastyczności psychologicznej – głównego konstruktu w ACT. Pierwsze jego sformułowanie pochodzi z 1996, kiedy rozumiano ją jako wymiar z dwoma biegunami, akceptacją oraz unikaniem doświadczania.

Akceptacja (acceptance) to gotowość na doświadczanie (czyli brak prób zmiany formy, częstotliwości lub wrażliwości) niechcianych wewnętrznych doświadczeń, celem realizacji wartości i celów danej osoby. Muzyk jest gotów przyjąć wszystkie myśli i emocje, jeśli tylko wiąże się to z wyjściem na scenę i życiem w zgodzie z własną wizją szczęścia.

Unikanie doświadczania (experiential avoidance) to próba zmiany formy, częstotliwości lub sytuacyjnej wrażliwości na trudne wewnętrzne doświadczenia (czyli myśli, uczucia, wrażenia fizjologiczne), nawet kiedy prowadzi to do działań, które są niespójne z wartościami i celami danej osoby. Muzyk próbuje ograniczać swój lęk, wchodzi w dyskusje z myślami. Wskutek tego rzadziej gra przed publicznością, ponieważ niejednoznaczne uczucia są częścią występu.

Z perspektywy elastyczności psychologicznej nie ma obiektywnie właściwych i niewłaściwych działań. Nie ma nic złego w tym, aby szukać okazji do czucia się lepiej, ani w tym, że unikamy nieprzyjemnych bodźców tak na zewnątrz skóry, jak i w bogatym świecie pod jej powierzchnią. Jednak gdy próby uniknięcia lęku czy smutku sprawiają, że tracimy kontakt z czymś ważnym, wówczas im bardziej sztywne nasze podejście, tym węższe staną się możliwości na cenne życie. Osoba obawiająca się ataków paniki lub epileptycznych będzie zostawać w domu zamiast iść do pracy. Osoba bojąca się cudzej oceny oraz unikająca wyrzutów sumienia przed lustrem będzie jeść tylko, gdy nikt inny nie patrzy, a najlepiej wcale, kosztem własnego zdrowia. Osoba chcąca uciec przed samotnością, frustracją, smutkiem będzie pić, ciąć się lub mieć próby samobójcze, rezygnując z wszystkiego, co może zaoferować życie. Zatem dopiero w kontekście oddalania się lub zbliżania do cenionych celów możemy zrozumieć, czy ma się problem z unikaniem lub nie.

Krok dalej - elastyczność psychologiczna

Nie wszystkie problemy psychiczne płyną jednakże z unikania. Ktoś posiadający silny, skrupulatny schemat wyniesiony z domu wcale nie musi unikać, aby zachowywać się w sposób sztywny lub oceniający. Bujanie w obłokach w pracy nie musi być motywowane czymś nieprzyjemnym, aby obniżać wydajność. Wybuch złości może być wspaniałym uczuciem, które jednak rujnuje relacje rodzinne. Kokaina czy heroina mogą dawać osobie wiele doznań i droga do uzależnienia się wcale nie zacznie się od prób niemyślenia o czymś trudnym. W związku z tym w 2006 zaproponowano nowe ujęcie tematu na wymiarze właśnie od elastyczności psychologicznej do jego braku.

Elastyczność psychologiczna (flexibility) to zdolność do pełnego kontaktu z chwilą obecną oraz myślami i uczuciami, jakie się z nimi wiążą, bez niepotrzebnego bronienia się, i w zależności od sytuacji, do utrzymania lub zmiany zachowania na rzecz własnych celów i wartości.

Brak elastyczności psychologicznej (inflexibility) to sztywna dominacja reakcji psychicznych nad wybranymi wartościami i uwarunkowaniami. Zdarza się to często, gdy osoby są w fuzji z oceniającymi i opisującymi ich myślami i próbują unikać doświadczania niechcianych przeżyć, tracąc kontakt z tu i teraz.

Fuzję rozumiemy zatem jako sztywne spojenie treści psychicznych z zachowaniem. Ktoś ma myśl „moja partnerka chce mnie zdradzić” i ilekroć się ona pojawia osoba ta zaczyna zachowywać się podejrzliwie i ostrożnie.

Defuzja to rozłączenie sztywnego, automatycznego wpływu myśli na inne myśli czy zachowanie. Nawet gdy ta osoba będzie miećpodejrzenia i oceny, będzie rozumieć także, że to owoc przeszłej zdrady w innym związku i będzie mieć umiejętności, jak wyjrzeć poza to echo przeszłosci, dzieląc się swoimi obawami w niedestrukcyjny sposób lub skupiając się po prostu na tym, co prowadzi w zwiazku w dobrym kierunku. Defuzja zamiast fuzji, podobnie jak akceptacja zamiast unikania, tworzy przestrzeń do zdania sobie sprawy z własnych wartości i zmiany tych idei w pozytywnie motywowane działanie.

Ewolucja modelu ACT

Model elastyczności psychologicznej doczekał się wielu konceptualizacji. Dostosowane one są do różnorodnych kontekstów, w jakich pracować może psychoterapeuta, trener, coach czy pracownik socjalny, ale także są owocem bujnego życia naukowego tej teorii, gdzie konfrontują się różne wizje, jak najlepiej wykorzystać dotychczasową wiedzą i jak iść do przodu.

 

  • Najpopularniejszy model to tzw. hexaflex. Składa się z 6 procesów – akceptacji, defuzji, kontaktu z tu i teraz, ja jako kontekstu, wartości i zaangażowanego działania. Na nim oparte jest 95% badań nad ACT.
  • Russ Harris zaproponował jego uproszczony model – triflex – który grupuje powyższe procesy po 2, w postaci postaw otwartej, uważnej oraz zaangażowanej. Ułatwia to diagnozę, stosowanie, samą naukę psychoterapii czy rozumienie ich podstawowych ról.
  • Louise Hayes jest autorką modelu elastyczności psychicznej DNA V. Model pracy dostosowany jest dla etapu rozwojowego, w jakim znajdują się dzieci i młodzież, gdzie same pytania określenie o sens życia może zaburzyć proces odkrywania go, a bardziej skrupulatne metody pracy mogą raczej zniechęcić niż motywować.
  • Mindfulness-Acceptance-Commitment (MAC) to model elastyczności dostosowany do pracy ze sportowcami.
  • Niklas Törneke, Carmen Luciano, Yvonne Barnes-Holmes oraz Frank Bond ujęli elastyczność tak, by można było ją rozumieć w podstawowych terminach eksperymentalnych RFT, co pozwala na wyższą precyzję interwencji i korzystanie z dotychczasowych odkryć laboratoryjnych za cenę zapoznania się z behawioralnym żargonem. Dla zdrowia czytelników nie podajemy tutaj pełnej definicji.

Russ Harris wymyślający triflex

Transdiagnostyczne podejście

Kluczową cechą modelu elastyczności psychologicznej jest jego transdiagnostyczność. Oznacza to, że można przy pomocy tych samych kategorii rozpisać na nim każdy problem psychiczny.

Dla kontrastu, w terapii poznawczo-behawialnej nacisk kładziony jest na nauczenie się wielu modeli problemów psychicznych połączonych z daną jednostką diagnostyczną wedle DSM/ICD (osobny model dla lęku społecznego, osobny dla zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego itd.).

W ACT, o ile nie jest się zmuszonym zewnętrznymi okolicznościami jak praca w szpitalu, wymogi ubezpieczyciela czy prowadzenie badania naukowego, które otrzyma grant tylko pod wąsko określonymi warunkami, terapeuta może zrezygnować z diagnoz według DSM/ICD i stosować ten sam model rozumienia cierpienia i rozwoju ludzkiego, aby pracować z szerokim zakresem osób prezentujących różnorodne, nachodzące na siebie z różnych diagnoz objawy.

Postawa ta wzięła się z naukowego rozczarowania – po wprowadzeniu w 1980 DSM III skuteczność psychoterapii wbrew nadziejom nie wzrosła w mierzalny sposób. Z tego powodu amerykański National Institute of Mental Health, największa na świecie instytucja grantowa w dziedzinie zdrowia psychicznego, przestała w 2013 akceptować zgłoszenia zawierające jedynie diagnozę DSM jako kryterium doboru uczestników badania.

Samo etykietowanie diagnostyczne stworzyło też nowy problem. Większość z klientów nie czyta przecież podręcznika diagnostycznego i nie wie, że dla wygody diagnosty powinni mieć jeden konkretny syndrom pasujący pod jeden wycinkowy model np. tylko lęk społeczny albo samą depresję. Wręcz przeciwnie, współwystępowanie kilku różnych diagnoz jest częściej regułą niż wyjątkiem, a dana ściśle określona diagnoza rzadko ma wpływ na sam proces terapii.

W kontraście do objawowych DSM i ICD, konceptualizacja przypadku ACT skupia się na transdiagnostycznych procesach u podstaw cierpienia ludzkiego. W związku z niepomyślnymi przejściami od strony naukowej Steven Hayes nie przepada jednak za pojęciem transdiagnostyczności, argumentując, że to jak nazywanie wszystkich osób nie mających problemu alkoholowego niealkoholikami – jest to wprawdzie intuicyjnie zrozumiałe, ale niekoniecznie powinno być czołowym punktem odniesienia. Zamiast tego proponuje określenie model „opartego na procesach terapeutycznych” (process-based therapy).

Terapeuta wedle niego zajmuje się nie etykietami, a tendencją do unikania, zbytniego słuchania się własnych myśli, braku kontaktu z tu i teraz oraz własnym Ja, niewiedzą o własnym sensie życia i brakiem działania lub szybko wypalającą się impulsywnością. To pozwala na łatwiejsze dostosowanie się do klienta – niezależnie od tego, jaki problem widać na zewnątrz.

 

Dowody naukowe ACT

Współcześnie ACT odznacza się dokładnie 225 RCT (stan na marzec 2018, pełna lista dostępna tutaj).

RCT (randomized-control trial) to badanie z losowym doborem do próby kontrolnej. Wedle niego grupa naukowców musi losowo przydzielić uczestników mających jakąś cechę wspólną (np. spełniających daną diagnozę lub przejawiających podobne zachowanie) do grupy badawczej, zwierających aktywny czynnik (np. terapię ACT w całości lub fragmencie) lub do grupy kontrolnej. W najlepszym wypadku grupa kontrolna zawiera inny aktywny czynnik np. trwającą podobną ilość czasu terapię CBT lub farmakoterapię, ale przy mniej wspieranych finansowo badaniach jest to zazwyczaj poczekalnia i brak jakiejkolwiek pomocy psychologicznej.

Owe RCT wskazują, że ACT jest skutecznym narzędziem pracy w szerokim zakresie problemów psychicznych, od depresji przez różnorodne problemy lękowe, przez zaburzenia odżywiania, uzależnienia, borderline (jako dodatek do DBT) aż po schizofrenię.

Przy negatywnym wpływie na psychikę i proces leczenia różnych problemów zdrowownych ACT pomaga radzić sobie w obliczu przewlekłego bólu, cukrzycy, otyłości.

Poza kontekstem kliniczno-szpitalnym istnieją badania wskazujące na użyteczność modelu elastyczności psychologicznej w pracy coachingowej, w kontekstach pracy i sportu, oraz w obniżaniu stygmatyzacji cierpiących osób lub należących do innych narodowości.

RCT są w stanie powiedzieć, czy dana modalność terapeutyczna działa czy nie, oraz porównać jej skuteczność z CBT (ACT wypada tutaj zazwyczaj na równi, a odchylenia znikają w większych metaanalizach). Nie są jednak w stanie powiedzieć dlaczego terapia działa, czyli czy jej model teoretyczny pozwala wyjaśnić, skąd się wzięły zmiany.

Takim rodzajem badań zajmuje się analiza mediacyjna, a nacisk na nią jest jedną ze spuścizn naukowej społeczności ACT w dyskusji nad skutecznością terapii. Mediator to zmienna, której przesuwanie się w górę lub w dół zapowiada pomyślne zmiany w przyszłości na innych zmiennych takich jak np. jakość życia, poziom funkcjonowania, ilość wypalonych papierosów, wypitego alkoholu lub dni na urlopie chorobowym. Nie jest to zwykła korelacja, czyli współwystępowanie zmiennych – wpływając na poziom mediatora w mierzalny sposób możemy później oczekiwać poprawy stanu psychicznego klienta.

Ok. 50 badań wskazuje, że podczas terapii ACT zachodzi mediacja efektu za sprawą albo elastyczności psychologicznej jako takiej, albo związanych z nią konstruktów jak defuzja, unikanie doświadczania czy świadomość i zaangażowanie we własne wartości.

Co ciekawe, istnieje ok. 6-8 badań wskazującyh, że elastyczność psychologiczna jest także mediatorem w terapii poznawczo-behawioralnej! Innymi słowy, mimo że zakłada ona w ramach swych teoretycznych podstaw, że zmiana funkcjonowania zachodzi poprzez zmianę treści myślenia, w praktyce badania te wskazują, że techniki poznawcze działają tylko u tych klientów, u których stymulowana jest właśnie elastyczne podejście do swych treści psychicznych, nawet jeśli te nie ulegną zmianie.

Takie badania mediacyjne wskazują na wspólny grunt u źródeł różnorodnych podejść i dają nadzieję na ich integrację u badaczy i praktyków w oparciu nie o eklektyzm, a spójne podstawy filozoficze i naukowe.

napisał Bartosz Kleszcz