Rezygnacja z koncepcji umysłu jako maszyny. ACT dla lekarzy, pielęgniarek i innych specjalistów medycznych

Autorzy Patricia Robinson, Debra A. Gould, Kirk Strosahl | Źródło
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Tekst ten daje okazję, aby przyjrzeć się nowym sposobom rozumienia i radzenia sobie z ludzkim cierpieniem – takim, jakie można napotkać w ramach praktyki medycznej. Mamy nadzieję, że rzucimy nowe światło na rolę zmiany w zachowaniu, prawdopodobnie różniące się od twoich aktualnych poglądów na ten temat. Zaczniemy od krótkiej historii podejść behawioralnych, obejmującej ponad 100 lat, a następnie porównamy tradycyjne biomedyczne podejście z nowym, kontekstualnym poglądem na to, czym jest cierpienie i zmiana.

Krótka historia stosunku podejść behawioralnych do cierpienia

Zacznijmy od przeglądu sposobów ujęcia cierpienia psychicznego w teorię w świecie zachodu w przeciągu ostatniego wieku. Na początku dwudziestego wieku zwolennicy psychoanalizy sugerowali, że cierpienie jest efektem nierozwiązanych nieświadomych konfliktów i pragnień o nieakceptowalnym społecznie charakterze. Na bazie tego rozwijali powiązane z tym punktem widzenia procedury, takie jak wolne skojarzenia oraz interpretacje snów, aby pomóc tym nieświadomym treściom wyłonić się. Ich słownik zawierał takie terminy jak id, ego, super ego, przeniesienie oraz przeciwprzeniesienie, mające opisać dynamiczne interakcje między świadomymi i nieświadomymi procesami. Jakkolwiek koncepcje te w luźny sposób odnosiły się do naukowych odkryć, to wymagały jednak dużej ilości czasu, aby w ogóle się ich nauczyć i by z nich skorzystać. W związku z tym nie stały się dostępne dla większości pacjentów, zwłaszcza tych trafiających do ośrodków pomocy medycznej.

W miarę rozwoju procedur mających zająć się problemami psychicznymi, swoje owoce zaczęło ujawniać podejście behawioralne. Behawioryści uznali za swój cel przewidywać i wpływać na ludzkie zachowanie (Watson, 1913). W ciągu wieku z rzeki szkół behawioralnych wyłoniły się trzy podstawowe nurty. Pierwsi behawioryści skupiali się na obserwacji i modyfikacji ludzkiego zachowania lub obserwowalnych działań (Wolpe, 1958). Wdrażali zasady wywiedzione z naukowych, laboratoryjnych badań, wliczając do tego zakresu te nad warunkowaniem sprawczym i klasycznym, wygaszaniem, przeciw-warunkowaniem oraz rozkładami wzmacniania. Behawioryści wprawdzie zwracali uwagę na ważność roli myślenia w problemach psychicznych, ale unikali prób przewidywania lub wpływu na język i poznanie, jako że bezpośrednia obserwacja tych zjawisk nie była możliwa.

Gdy komputery zaczęły grać ważną rolę, naukowcy zainspirowali się tym, tworząc porównania umysłu do potężnego komputera, mogącego przetworzyć ogromne ilości informacji i na ich bazie podejmować decyzje. Model taki działał dobrze jako sposób na wyjaśnienie, jak ludzkie zdolności poznawcze sprzyjają rozwiązywaniu problemów w materialnym świecie. Wydawał się też obiecujący do wyjaśniania, jak zdolności poznawcze ludzi mogą być wykorzystane w sferze problematycznych sposobów myślenia i czucia. Poznawczo-behawioralni teoretycy wiedli prym w drugim nurcie behawioryzmu, zakładając, że przyczyną cierpienia psychicznego były zaburzone, nieracjonalne sposoby myślenia oraz słabo rozwinięte umiejętności rozwiązywania problemów, składające się razem na autosabotujące zachowania (zob. np. Beck, 1995; D’Zurilla i Nezu, 1999; Ellis, 2001). Celem terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) było nauczyć pacjentów, jak usuwać błędy myślenia i rozwijać umiejętności radzenia sobie z problematycznymi sytuacjami, zakładając, że zredukuje lub wyeliminuje to szkodliwe sposoby funkcjonowania.

Terapie CBT były pierwszymi, które sprawdzono w dużych, dobrze kontrolowanych metodologicznie badaniach klinicznych. Typowe badanie najwpierw precyzowało charakter interwencji w szczegółowym protokole terapeutycznym. Następnie taki protokół był wykorzystywany także przez innych badaczy w badaniach replikacyjnych. Terapeuci prowadzący te interwencje przechodzili intensywny trening mający zapewnić wierność procedurom, a skuteczność była porównywana z grupami kontrolnymi – albo z typowymi sposobami radzenia sobie z takim problemem (TAU, treatment as usual), albo z listą czekającą na wprowadzenie jakiejkolwiek interwencji (waitlist control). Tego rodzaju badania nad CBT prowadzono przy wielu różnych problemach – depresji, atakach paniki, zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, fobiach społecznych.  Główną zmienną mierzoną przy większości badań klinicznych nad CBT była zazwyczaj redukcja objawów danego zaburzenia psychicznego. Jakkolwiek badania wskazywały na to, że terapie CBT redukowały objawy związane z danym zaburzeniem, to dowody na to, że te protokoły zmniejszały ilość nieprawidłowych, negatywnych myśli były miałkie lub żadne. Niestety, badania te rzadko mierzyły też poziom funkcjonowania pacjentów lub ich jakość życia, więc nie możemy na ich podstawie jednoznacznie określić, jak CBT wpływa na codzienne funkcjonowanie takich osób. Nie zaobserwowaliśmy żadnej poprawy terapii CBT od połowy lat 90., co wskazuje, że tradycyjne CBT weszło w okres zastoju pod względem tego, co może zaoferować. Brak obserwowalnej poprawy wyników w CBT oraz konieczność nauczenia się przy pracy z każdym zaburzeniem skomplikowanych protokołów terapeutycznych zainspirowała do poszukiwania prostszych, transdiagnostycznych podejść, które mogłyby zarazem być tak skuteczne, jak terapie CBT.

Można dostrzec pewną ironię w tym, że trzeci i zarazem najnowszy nurt behawioryzmu wyłania się z powrotu do prac B.F. Skinnera (1950) i tradycji znanej jako analiza zachowania. W jednej z ostatnich swych prac Skinner (1989) spekulował, że ludzki język oraz myślenie działają pod wpływem tych samych zasad uczenia się i wzmocnień jak obserwowalne zachowanie. Podejrzewał też, że ludzki „umysł” wchodzi w interakcję ze środowiskiem w dużej mierze tak samo, jak czyni to właśnie obserwowalne zachowanie. Jakkolwiek tradycyjni analitycy zachowania odrzucali taki tok myślenia, mała grupa badaczy znana jako „radykalni behawioryści” rozpoczęła weryfikację tego pomysłu w laboratorium. W ciągu ostatnich kilkunastu lat naukowcy na całym świecie badali owoce tych weryfikacji – behawioralny analityczny model języka zwany teorią ram relacyjnych (RFT, relational frame theory) oraz zastosowanie RFT w szerokim zakresie problemów psychicznych (Blackledge, 2003; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001).

RFT opisało procesy, za pomocą których rozwijamy myślenie, wiążemy emocjonalne pobudzenie z myślami i wspomnienia, a także rozwijamy zasady kierujące naszych zachowaniem jako odpowiedzi na wyobrażone wydarzenia (np. „Popełnienie błędu.”) lub powiązane z tymi zdarzeniami konsekwencje (np. „Bycie wyśmianym, ukaraną itp.”). Możemy wywodzić zasady uczące nas, jak unikać bolesnych wydarzeń, sytuacji lub interakcji („Nie popełniaj błędów, a nikt cię nie wyśmieje”), a także takie, które umożliwią przetrwanie intensywnego cierpienia, celem realizowania czegoś cennego („Przetrwam studia medyczne, ponieważ kieruje mną misja poprawy ludzkiego zdrowia, co uświęca rezygnację z innych, natychmiastowo nagradzających działań.”)

Można odnotować kilka ważnych i o szerokim zakresie klinicznych implikacji badań RFT:

  • Po pierwsze, to język i myślenie kontroluje ludzkie zachowanie, a społecznie mediowane zasady zakopane wewnątrz języka są jego „systemem operacyjnym”. Rozumiemy przez to to, że ludzkie zachowanie rządzone jest przez procesy językowe, które często funkcjonują poza świadomością. Twoi pacjenci przechodzą społeczne warunkowanie, uczące ich walczyć z życiowymi problemami na konkretne sposoby. Zachodzi u nich bardzo podstawowe podobieństwo w tym, jak reagują na życiowe problemy np. nie myśl o cukrzycy i nie będziesz się stresować, a jeśli nie stresujesz się, wówczas dobrze ci idzie.
  • Po drugie, jak zobaczymy niżej w tekście, społecznie przekazywane zasady mają tendencję do nadmiernie częstego, niewrażliwego na sytuację stosowania, niezależnie od rodzaju problemu. Niestety, niektóre z problemów mogą wskutek takiego radzenia sobie paradoksalnie znacząco się pogłębić. Jako że zasady te zagnieżdżone są w języku, łatwo po prostu przyjąć je za pewnik i nigdy nie sprawdzać, jak funkcjonują w rzeczywistości.
  • Po trzecie, co nie zaskakuje, zachowanie, które w taki sposób jest regulowane przez zasady, nie jest korygowane przez bezpośrednie konsekwencje. Osoby będą realizować niepomocne zasady, mimo miażdżących rezultatów, częstokroć nasilając realizowanie tych sposobów działania w obliczu negatywnych rezultatów. Pacjent, który przecierpiał lata przemocy domowej, może nalegać, że „jeśli będę bardzo ostrożna, nie zezłoszczę męża i dzięki temu nie będzie stosować wobec mnie przemocy”.
  • Po czwarte, za pośrednictwem symbolicznego języka, pacjenci mogą (i będą) bardzo szybko porównywać ciebie z innymi specjalistami zdrowia psychicznego, z którymi dotychczas się zetknęli, mimo tego, że ledwo cię znają. Pacjent doświadczający przewlekłego bólu będzie święcie przekonany, że w głębi duszy chcesz za niego podjąć decyzję na temat obniżenia stosowania opiatów, niezależnie od tego, co otwarcie deklarujesz.

Podsumowując ten wstęp, chcemy jasno podkreślić, że trzeci nurt behawioryzmu skupia się na procesach tworzących cierpienie ludzkie, zamiast na konkretnych objawach zaburzeń psychicznych. Istnieje nieskończona różnorodność sposobów, na które ludzie mogą wyrażać swe cierpienie. Stosując tutaj analogię medyczną, są to fenotypy cierpienia. W nowym behawioryzmie interesują nas bardziej genotypowe procesy tworzące wszystkie te przejawy cierpienia, ponieważ właśnie to pozwoli nam mieć wiele dalej idący wpływ na życie pacjentów. Kiedy masz je na oku, nie potrzebujesz całej godziny (ani nawet 15 minut), aby nawiązać z pacjentem taką rozmowę, która będzie wspierać szybką i długotrwałą zmianę (a właśnie to nazywamy PRAWDZIWĄ zmianą w zachowaniu). Co więcej, te pryncypia ACT mogą być stosowane tak przy poprawie funkcjonowania pacjentów, jak i w twoim życiu – przy podchodzeniu do egzaminów medycznych, obniżaniu poziomu stresu lub podwyższaniu satysfakcji z pracy.

Cierpienie ludzkie: Dwie konkurujące perspektywy

Kierujemy teraz naszą uwagę na zasadniczą kwestię, którą każdy praktyk medyczny będzie poruszać, świadomie lub nie. Kiedy widzisz pacjenta, który w jakiś sposób cierpi, jak to wyjaśnisz? Czy myślisz, że cierpienie jest nienormalnym stanem istnienia, które musi być za wszelką cenę wyregulowane? Czy widzisz cierpienie jako nieodłączną część egzystencji ludzkiej? Postawa, którą przyjmujesz, będzie wpływać na to, co mówisz pacjentom, oraz co robisz, aby im pomóc. Ujmując temat z grubsza, możemy wydzielić dwie przeciwne perspektywy, które przybliżymy poniżej.

Podejście biomedyczne

W ramach podejścia biomedycznego dużą uwagę przykłada się do formy przejawiania się objawów i tematów narzekań pacjenta. Bazując na ilości i poważności objawów, stawia się „diagnozę”, nieraz na temat jakiegoś rodzaju procesu chorobowego lub syndromu u podstaw tego zjawiska. Zakłada się, że objawy sygnalizują istnienie jakiegoś źródłowego procesu chorobowego, w związku z czym trafne rozpoznanie i pomiar ciężkości objawów jest absolutnie kluczowy. Przykładowo, temperatura 40 stopni Celsjusza z całą pewnością sugeruje, że z ciałem pacjenta coś jest nie tak. Poszukując dalszych objawów, specjalista zdrowotny może przeprowadzić diagnozę różnicową, docierając do nazwania procesu chorobowego oraz powiązanego z tym sposobu leczenia. To podejście zakłada, że choroba stanowi zaburzenie naturalnej homeostazy ciała, a celem leczenia jest zarządzać lub leczyć ten psujący stabilny obraz proces. Zatem aby dotrzeć do diagnozy depresji, osoba prowadząca leczenie zlicza ilość objawów, ich nasilenie oraz wpływ, a następnie wybiera jedną z dostępnego zakresu diagnoz zaburzeń nastroju.

U swego sedna, model biomedyczny zakorzeniony jest w dwóch osobnych filozofiach: redukcjonizmie oraz mechanicyzmie. Redukcjonizm sugeruje, że możemy lepiej poznać coś, jeśli rozłożymy to na drobne relacje przyczynowo-skutkowe. Aby zrozumieć, co wpływa na raka, musimy odkryć procesy prowadzące do formowania się nowotworu. Mechanicyzm zakłada, że relacje przyczynowo-skutkowe zakorzenione są w świecie fizycznym i mają mniej lub bardziej automatyczny charakter. Badając przyczyny raka zakłada się, że patogeneza zachodzi przez serię działań o charakterze przyczyny i skutku, które niechybnie zaburzają zdolność ciała do unicestwiania szkodliwych komórek.

Mechanicystyczny model aplikowany jest często i z sukcesami w sferze częstych problemów fizycznych (np. antybiotyki mające eliminować bakterie powodujące zapalenie płuc). Takie podejście jest także pomocne przy rozwiązywaniu wielu problemów w świecie wokół,  choćby założenie klimatyzacji będzie eliminować problem spania w bardzo gorącym pokoju. Kiedy stosujemy mechanicyzm do cierpienia psychicznego, takie podejście sugeruje już, że coś w ciele jest „zepsute” i należy je naprawić. Jedna z popularnych mechanicystycznych teorii depresji zakłada, że stanowi ona skutek nieprawidłowości w wychwycie serotoniny w szczelinie synaptycznej. Przepisanie leków „naprawia” te części mózgu, na temat których zakłada się, że szwankują. Jest to spójne z ideą depresji jako choroby. Strategie te biorą się z założenia, że możemy „poznać” depresję lepiej, jeśli tylko przebadany jej neurochemiczne części składowe, rozpoznamy niedziałające fragmenty i skorzystamy z interwencji medycznej, aby poprawić odstępstwo od normy.

Podejście kontekstualne

Podejście kontekstualne, często zwane “funkcjonalnym kontekstualizmem”, zajmuje się funkcją, a nie formą przejawiania się objawów lub tematów narzekania pacjentów. Kontekstualna ocena depresji skupiałaby się na tym, jak depresyjne zachowania pacjenta wchodzą w reakcje z jego środowiskiem. Przykładowo, zamiast skupiać się na zmęczeniu jako “objawie” depresji, skupialibyśmy się na tym, jaką funkcję pełni w życiu pacjenta. Czy pacjent uznaje zmęczenie jako “powód” unikania? Czy wtedy unika działań mogących podwyższyć poziom energii i poprawić nastrój, takich jak ćwiczenia fizycznych, spotkania, uczestnictwo w życiu wspólnoty religijnej itd.? Jakie skutki ma dla tej osoby unikanie tych działań? Czy nastrój i energia wzrastają, czy może efektem jest silniejsze poczucie izolacji oraz pogłębienie się kłopotów? Tendencja do traktowania wrażeń somatycznych oraz emocji jako usprawiedliwienia dla danego zachowania jest częsta wśród ludzi. Zaczyna to stanowić problem, kiedy odciąga ich to od tego, na czym danej osobie zależy, zamiast prowadzić w stronę czegoś ważnego i sensownego.

W podejściu kontekstualnym skupiamy się na interakcjach, jakie pacjent ma ze swymi wewnętrznymi (psychicznymi) i zewnętrznymi (środowiskowymi) kontekstami. Przy depresji specjalista zdrowia psychicznego będzie wspierać pacjenta w tym, by ten poszerzył swoją perspektywę na temat „zmęczenia jako powodu” podczas podejmowania codziennych czynności. Specjalista może poprosić o wzięcie pod uwagę krótko- oraz długoterminowych konsekwencji korzystania z poziomu zmęczenia jako „przyzwalacza do działania”. Oprócz tego może też zwracać uwagę na wartość aktywnego, nastawionego na drogę „ku” czemuś podejścia do planowania działań (np. „Kiedy byłeś najbardziej dumny z tego, jak toczyło się twoje życie, i jak wyglądał wtedy przebieg dnia?”). Nacisk w podejściu kontekstualnym stawiany jest na wsparcie w rozwijaniu nowej relacji z problematycznym przeżyciem psychicznym (takim jak zasady obiecujące jedno, a zsyłające drugie), a także w rozwoju zdolności do angażowania się w takie zachowania, które prowadzą „ku” czemuś, zastępując unikanie w roli głównego motywatora.

Jak można zauważyć na krótkim przykładzie depresji, podejście kontekstualne zakłada, że cierpienie ludzkie wywodzi się ze zwykłych procesów mentalnych. Nie są one niczym odbiegającym od normy, a  raczej należy rozumieć je jako po prostu nie wspierające w danej sytuacji najlepszych interesów danej osoby. W następnej sekcji przyjrzymy się codziennym przyczynom cierpienia oraz temu, jak manifestują się w języku używanym przez pacjentów. Póki co, ważnym jest, aby pamiętać, że kluczowym założeniem teorii kontekstualnej jest to, że pacjent nie jest „popsuty”, a raczej że utknął w pułapce sztywnych schematów zachowania, blokujących realizowanie się w bardziej sensowny sposób. Z powodów, które wyjaśnimy później, pacjent nie „rejestruje” tych negatywnych konsekwencji i nie uczy się reagować w bardziej efektywny sposób. To problem, z którym specjaliści zdrowia psychicznego i somatycznego stykają się każdego dnia – pacjent, który doświadczył zawału i wciąż pali, czy taki, który nadmiarowo pijąc zgłasza się po raz trzeci z poważnymi bólami brzucha. Są to przykłady cierpienia wymagające, aby wyjść poza podejście mechanicystyczne. Uznajemy (i liczymy, że i ciebie on przekona), że model kontekstualny będzie stanowić nowatorskie i potężne narzędzie pracy w kontekstach opieki medycznej wobec tych pacjentów, którzy odznaczają się bardziej złożonymi problemami, takich jak diabetyków, którym brakuje umiejętności radzenia sobie z własnymi objawami, a także pacjentów doświadczających przewlekłego bólu, przygnębionych licznymi problemami zdrowotnymi.

Ból i cierpienie

W ACT oraz w innych kontekstualnych podejściach do zmiany zachowania, widzimy różnicę między bólem a cierpieniem. Ból jest zawsze częścią życia. Starzejemy się, nasze ciała pogarszają swój stan w miarę upływu czasu, a w toku życia przeżywamy liczne pozytywne i negatywne źródła stresu. Ból, złamane serce i potknięcia są wpisane w nasz los, ale – jeśli tylko przyjmie się właściwą perspektywę – mogą stanowić bogate źródło mądrości oraz rozwoju.

Jakkolwiek ból jest częścią kondycji ludzkiej, cierpienie jest opcjonalne. Cierpienie jest unikalnie ludzką cechą, która bierze swój początek w naszej zdolności o oceniania, kategoryzacji, porównywania i przewidywania. Jako dzieci uczymy się rozróżniać „dobre” od „złego” – i unikać tej drugiej dziedziny. Kryteria oceniania, kategoryzacji, porównywania i przewidywania mogą być dość arbitralne, a także niespójne z tym, czego nasze bezpośrednie doświadczenie (np. zmysły oraz przeżycia z tu i teraz) może próbować nas nauczyć. Przykładowo, lekcja ze strony świata, że popełnianie błędów jest złe, może prowadzić do zawężenia poszukiwań nowych rozwiązań wobec starych problemów. Zamiast tego zachęci do krycia się, aby przypadkiem nie dosięgnął nas lęk przed krytyką z zewnątrz – kiedy przecież eksploracja i popełnianie większej ilości zauważanych przez nas błędów mogłyby działać zdecydowanie lepiej.

Jako ludzie stale otrzymujemy zaproszenie do cierpienia. To wyróżnienie wątpliwej wartości być jedynym gatunkiem, które jest w stanie doświadczyć czegoś pozytywnego, wypełnić to negatywnymi jakościami i przemienić w okazję do trwogi. Wyobraź sobie, że jesteś na wakacjach życia z dobrymi znajomymi. Spoglądasz w ocean, bawi się rewelacyjna dyskusja z nimi. Może jesz coś przesmacznego, a zachód słońca zniewala… I WTEDY twój umysł myśli “Gdyby tylko mój brat (siostra/mama/tata) był wciąż żywy i mógłby też to widzieć.” Bum! Oto ból. Ból życia i utraty kogoś… W takiej sytuacji cierpienie dołączy do ciebie, kiedy w reakcji na ból zaczniesz zmagać się, starać natychmiast przestać te rzeczy myśleć i czuć. Wrócisz wtedy do pokoju, z dala od innych, tracąc okazję na pogłębienie więzi, pociągniesz głębiej z butelki, aby się znieczulić. Cierpienie stanie się przewlekłe w naszym życiu, kiedy zorganizujemy nasze zachowanie wokół kontrolowania i unikania naturalnego, czystego bólu, które życie ma dla nas w zanadrzu. Znów, to dokładnie to, co widzimy na co dzień w ramach praktyki medycznej: pacjent narkotyzujący się, aby unikać traumatycznych wspomnień, ktoś akceptujący nieobecne życie z racji nadużywania leków, byle tylko nie czuć bólu pleców, objadająca się osoba, byle tylko skompensować czucie się samotnie itd.

Kiedy próby kontroli lub eliminacji własnego bólu stają się naszym priorytetem, tracimy z oczu widok na to, czym jest prowadzenie witalnego, przepełnionego sensem życia. Stanowi to sedno sztywności psychicznej. Bez umiejętności koniecznych do przeżycia bólu zaczynamy wprowadzać w życie strategie bazujące na unikaniu, byle tylko unikać lub choć mieć poziom cierpienia pod kontrolą, a w miarę jak wzrasta sztywność reakcji, tym silniej wzrasta też cierpienie. Oto co rozumiemy poprzez „utknięcie”. Alternatywa, elastyczność psychologiczna, stanowi zaproszenie do podejścia świadomego, akceptującego tak czy inaczej przychodzący do naszego życia ból, umożliwiając podejmowanie cennych dla nas działań.

Zasada destrukcyjnej normalności

Spojrzymy teraz na cierpienie systematycznie, biorąc pod uwagę jego części składowe. Ludzie, kiedy zostaną postawieni przed jakimś rodzajem bolesnych uwarunkowań, nie zachowują się w losowy sposób. Uczy się nas od dzieciństwa, abyśmy podchodzili do bólu w pewien konkretny sposób. Bardzo szybko dowiadujemy się, że negatywne emocje należy wyeliminować lub, w najgorszym wypadku, trzymać pod kontrolą – nie dlatego, że są szkodliwe, ale dlatego, że mają emocjonalny wpływ na innych. Głównym powodem, dla którego chcemy, aby pacjent przestał już płakać w pokoju, gdzie go przyjmujemy (pomijając strach przed spóźnieniem się na następny punkt w terminarzu) jest to, że płacz wywołuje w nas niekomfortowe odczucia. Czujemy się zmuszeni coś zrobić, aby „pomóc pacjentowi czuć się lepiej (czyli aby przestał płakać)”. Kulturowo, programowanie to skutkuje wielce destrukcyjnym społecznym mitem, który nazywamy zasadą destrukcyjnej normalności. Wedle tej zasady zdrowe osoby mają nie mieć negatywnych doświadczeń psychicznych (zwłaszcza takich, które wyrażają innym), a jeśli mają, to przecież mogą je kontrolować, kiedy tylko się pojawią. Z mechanicystycznej perspektywy, możemy niechcący pomagać naszym pacjentom pomagać realizować kulturowe oczekiwania wobec tego, co jest normalne, zachęcając ich do kontrolowania i/lub redukcji doświadczeń psychicznych.

Idea, że czucie się źle jest dla ciebie złe, jest często połączona z następną kulturową zasadą, spójną z mechanicystyczną perspektywą: aby wymyślić, jak przestać czuć się źle, trzeba wymyślić, co wywołuje te uczucia (negatywne myśli, traumatyczne wspomnienia, osobista historia) i wyeliminować tę przyczynę. Osoby realizujące te zasady znajdują się na prostej drodze w kierunku cierpienia, na co wskazują dwie poparte naukowymi danymi prawdy:

  • Różnorodne badania pokazały, że próby tłamszenia, kontroli lub eliminacji negatywnych emocji, myśli, wspomnień lub wrażeń mogą tworzyć efekt „odbicia”, związany z wysokim poziomem stresu (Wegner et al., 1987),
  • Ludzie do każdego momentu sprowadzają całą swą dotychczasową historię uczenia się, a uczenie się to nie jest w stanie być odczynione. To nie jest możliwe mieć pod kontrolą lub wyeliminować własną historię uczenia się. Ludzki układ nerwowy prowadzi tylko w jedną stronę: od teraźniejszego punktu w stronę przyszłości. Wspomnienia nie mogą być usunięte, negatywne myśli nie mogą być oduczone, uwarunkowane emocjonalne reakcje nie mogą być usunięte.

TEAMS: Model umożliwiający eksplorację cierpienia w kontekstualny sposób

Akronim TEAMS pomoże tobie korzystać z kontekstualnej perspektywy, gdy będziesz przechodzić przez kluczowe elementy aktywności psychicznej. Po angielsku elementy te to

  • T (Thoughts). Myśli.
  • E (Emotions). Emocje.
  • A (Associations). Asocjacje.
  • M (Memories). Wspomnienia.
  • S (Sensations). Wrażenia.

Po krótce przyjrzymy się dwóm metaforom – umysłu jako maszyny oraz umysłu jako kontekstu. Dzięki temu wyjaśnimy różnice między podejściem mechanicystycznym oraz kontekstualnym, a następnie wprowadzimy cię do kontekstualnego rozumienia każdego z elementu TEAMS. Jedna uwaga: nie sugerujemy, że mechanicyzm jest zły, a kontekstualizm dobry. Zapraszamy cię zamiast tego do dodania ACT, kontekstualnego podejścia do cierpienia, jako elementu twojej troski o pacjentów. Wierzymy, że zmiana ta wypłaci natychmiastową dywidendę!

Model umysłu jako maszyny. To podejście sugeruje bezpośrednie strategie kontroli celem redukcji przejawów cierpienia. Motyw kierujący nami jest pełen troski, a procedura realizacji odznacza się tutaj wysoką systematycznością. Podchodzimy do umysłu tak, jak byśmy podchodzi do komputera, wyciągając zepsuty dysk twardy (czy negatywne myśli) lub dodając więcej pamięci (czy powstrzymując wychwyt serotoniny). Podejście to zachęca nas do skupieniu się na realizowaniu zasad leczenia, a kiedy łączysię to z presją ograniczonych w czasie interakcji, taka postawa może uczynić nas mniej wrażliwymi na bezpośrednie doświadczenie kontaktu z pacjentem i mniej elastycznymi w podejściu do niego. Przykładowo, możemy być zdziwieni trudnościami pacjenta w generowaniu pozytywnych myśli lub informacją o braku poprawy w reakcji na antydepresant. Podejście mechanicystyczne sugeruje, że jest bezpośredni powód tych nieoczekiwanych rezultatów. Pacjent nie odnotowujący większej ilości pozytywnych myśli może wówczas zacząć być widziany jako „dystymiczny” lub „niepróbujący”, a pacjent nie reagujący na antydepresanty może być traktowany jako „oporny na leczenie” lub „potrzebujący wzmocnionej dawki”. W praktyce jednak tak sformułowany powód może nie zmienić wiele pod względem poprowadzienia leczenia do przodu. 

Model umysłu jako kontekstu. Istnieją trzy elementy kontekstualnej teorii, które liczą się przy pracy z pacjentami.

  • Po pierwsze, to co „prawdziwe” rozumie się przez pryzmat tego, co działa dla pacjenta. Oznacza to, że nie ma żadnej pojedynczej ścieżki, którą ludzkie muszą przebyć, aby żyć zdrowo i być spełnionym – negatywne myśli nie muszą odejść, a leki nie muszą usunąć objawów, zanim nie zaczniemy prowadzić dobrego życia.
  • Po drugie, nie jesteśmy w stanie oddzielić pacjenta od dwóch głównych kontekstów, z którymi wchodzi on w interakcję: od zewnętrznego środowiska oraz od środowiska wewnątrz – świata między uszami. Oba te konteksty reagują z pacjentem i wywierają na niego wpływ. Jeśli chodzi o świat wewnątrz, umysł może tutaj być rozumiany jak miska zupy, pełna różnorodnych składników. Każdy składnik ma swój własny kontekst, wliczając w to historię i zakres, w którym wpływa na funkcjonowanie pacjenta w danym momencie. Możliwe jest, aby dana osoba sama zaczęła nieść tę miskę, zamiast być niesioną przez nią. A gdy ktoś bierze miskę we własne ręce, nowe możliwości podejmowania decyzji na temat własnego działania w świecie stają się nie tylko możliwe, ale nawet prawdopodobne.
  • Po trzecie, jako druga (lub następna) osoba w pokoju diagnostycznym, uczestniczysz w wewnętrznych lub zewnętrznych kontekstach, a pacjent uczestniczy w twoich. Często mówimy coś takiego „Jest nas tutaj czworo, ty, ja, twój umysł oraz mój umysł!”

Rzucimy teraz okiem na każdy element TEAMS – myśli, emocje, asocjacje, wspomnienia i wrażenia w ciele – z perspektywy kontekstualnej.

Myśli

Myśli rozpoczynają swą działalność wcześnie w życiu, wraz z nabywaniem zdolności językowych. Bardzo młode, prewerbalne dzieci nie są w stanie korzystać ze słów i odznaczają się bardzo ograniczonymi umiejętnościami symbolicznymi. Nabywanie zdolności słownych oraz wiedzy o ich znaczeniu, stymulowane najpierw przez rodziców, opiera się wstępnie na kontakcie z obiektami. „Oto pies, powiedz „pies”, co to takiego?”, pyta rodzic, wskazując na zdjęcie psa i sygnalizując „Powiedz „pies”, jak przeliterujesz „pies”?”. Otrzymujemy wzmocnienie za uczenie się danego dźwięku, obrazkowej reprezentacji, przeliterowania, a także kategorii (np. czworonogi, zwierzątka domowe) oraz ocen („pies to najlepszy przyjaciel człowieka”, „psy są groźne”). Nasza zdolność do kształtowania relacji między bodźcami rozwija się szybko, więc nie mija wiele czasu, nim nie zaczniemy stosować tej umiejętności do tworzenia już takich relacji, które mają charakter arbitralny i nie są uczone bezpośrednio, choćby że „psy są groźne, więc nie można ufać właścicielom psów.” Wkrótce pewne zestawy słów, w wybranych kontekstach, zaczynają mieć większy wpływ na zachowanie niż nasze bezpośrednie, wydarzające się w danym momencie doświadczenie. Jest tak dlatego, ponieważ uczymy się widzieć świat przez pryzmat języka. Dzielimy rzeczy na części, kategoryzujemy, oceniamy i porównujemy, przewidujemy i oczekujemy. Wszystkie te operacje odbywają się na poziomie myśli, a jako że to stale włączony proces, mamy tendencję do wchodzenia w bardzo zażyłą relację z naszą maszynką słowną.

Kiedy rozumiemy ten proces rozwojowy, zaczynamy także rozumieć, dlaczego pacjenci mogą nie być świadomi, że ich myśli i zasady życiowe są po prostu myślami. Rozumiejąc ten proces kontekstualnie, nie musimy zakładać, że te myśli trzeba zmienić, aby poprawić swe życie. Zamiast tego pomagamy w tym w tym, aby w ich obecności ktoś mógł stać się bardziej obecnym i świadomym tego , że te myśli są właśnie wyłącznie myślami, a nie Najświętszą Prawdą. Wspieramy także rozwój umiejętności podejmowania takich działań, które w indywidualnym kontekście tej osoby przynoszą dobre skutki. Przykładowo, możemy zachęcić sfrustrowanego rodzica syna z ADHD, aby być świadomym i akceptującym wobec takich pojawiających myśli jak „Nie jest dobrym rodzicem”, a zarazem aby w jej obecności rodzic mógł zachować się odpowiednio wobec dziecka np. dotknąć ramienia, nakłonić doo kontaktu wzrokowego, poprosić o jakąś pojedyczną rzecz i poprosić dzieko, aby to powtórzyło. Podtrzymany przez dłuży czas kontakt ze specjalistą zdrowia psychicznego korzystającego z kontekstualnej perspektywy umożliwia pacjentowi podniesienie umiejętności w dziedzinie pracy z własnymi myślami. Dzięki takiej pracy będzie korzystać z nich, kiedy to skuteczne w jego kontekście, a tylko troskliwie „trzymać je w polu uwagi”, gdy słuchanie ich będzie nieskuteczne.

Emocje

Łaciński źródłosłów słowa “emocja” oznacza dosłownie „ruch”. Rolą emocji jest pełnić motywator dla zachowania, a wiemy, że towarzyszą nam od pierwszych chwil życia. Tworzą zarówno pozytywne (np. szczęście), jak i negatywne (np. smutek czy złość) stany wewnętrzne. Tak jak myśli, przychodzą i odchodzą, z momentu na moment, przez większość naszego życia.

Jakkolwiek emocje mają wartość związaną z przetrwaniem, nasze kulturowe uczenie się może sprawić, że ich bezpośrednie przeżywanie stanie się zagrażające. Nasi rodzice oraz uczniowie mogą nie mieć wystarczającej wiedzy na temat emocji. Nie są w stanie modelować akceptacji, zamiast tego nalegając na kontrolę: „Przestań płakać albo dam ci dobry powód do płaczu”, „Dlaczego nie możesz być uśmiechnięta, tak jak ja?”. Jako że my jako dzieci nie jesteśmy w stanie bezpośrednio zaobserwować, jak dobrze nasi starsi wzorcowi opiekunowie tłamszą lub kontrolują swe emocje, większość z nas wywnioskowuje z języka, którego używają, że są oni w tym wiele lepsi – przez co począwszy gdzieś od wieku 7 lat możemy zacząć sekretnie podejrzewać, że coś z nami nie tak, że nasze emocje czynią w nas w jakiś sposób defektami. Nasza kultura hołubi racjonalne, dedukcyjne rozumowanie, traktując intuicję, inspirację, emocje i podobne niewerbalne przeżycia z podejrzliwością. Ironia brzmi następująco: emocje nigdy nie są w błędzie. Rozwijały się przez eony, aby stawać się naszym najbardziej podstawowym „systemem sygnalizacji”. Emocje mówią nam, że dzieje się coś bardzo ważnego w świecie tuż przed naszym nosem oraz czy to coś „działa” na naszą korzyść. To system oparty na języku tworzy cierpienie – w nim w końcu jesteśmy uczeni naszą sygnalizację ignorować.

Inteligencja emocjonalna to zakres, w którym jest się w stanie angażować w działania zgodne z wartościami w kontekście trudnych emocji oraz emocjonalnie naładowanych myśli (Ciarrochi, Forgas, & Mayer, 2006; Ciarrochi & Mayer, 2007). Specjaliści zdrowia psychicznego i somatycznego mogą odgrywać centralną rolą w nauce „inteligencji emocjonalnej”, jeśli tylko będą skupiać się mniej na werbalnych rozterkach klienta, a w większym stopniu na kształtowaniu akceptacji emocjonalnych doświadczeń oraz zdolności do zachowywania się na sposób spójny z wartościami. Weźmy choćby nastoletnią pacjentkę, która szuka pomocy, jako że boli ją głowa. Chwilę później wyjaśnia, że złości się na rodzinę, ponieważ wciąż traktują ją „jak dziecko”. Jej doświadczenie złości to element jej sygnalizacji, a uważna osoba może pomóc jej zwrócić uwagę na ten sygnał i wykorzystać go, aby inspirować do takiego działania, które lepiej dla niej zadziała np. do rozpoczęcia rozmowy z rodzicami na temat ograniczeń w wychodzeniu oraz dostępie do telefonu i komputera, zamiast skupiania się na wybuchach złości.

Asocjacje

Asocjacje stanowią formy operacji psychicznych, które

  • zbierają razem doświadczenia dzielące wspólne cechy, często łącząc coś, co dzieje się aktualnie (np. myśl, emocję, wrażenie) z czymś, co wydarzyło się kiedyś (np. wspomnieniem),
  • organizują życia psychiczne np. systematyzują różne, stymulowane przez otoczenie przeżycia w zasady np. „Zbieraj dobre oceny i przełoży się to na dobre życie”, czy też zasady wywnioskowane z własnych przeżyć np. „Nie mów innym, że się boisz, albo pomyślą, że jesteś niekompetentna.”

Na bardzo wczesnym etapie uczymy się znajdować pewne ramy odniesienia dla naszych doświadczeń. Uczymy się ram porównawczych, które stosujemy tak do naszego zewnętrznego środowiska („To krzesło jest większe niż tamto.”), jak i do wewnętrznego („Czuję się gorzej niż wczoraj.”, „Ona jest mądrzejsza ode mnie.”). Mamy także ramy uczące nas szukać podobieństw i różnic, przykładowo w relacji do innych specjalistów („Jestem lekarzem, ty pielęgniarką.), grup etnicznych, religijnych lub społecznych („Głosuję na partię X, ty także.”). Łączymy te ramy ze sobą, dzięki czemu z jednej strony mocą swego myślenia rozwiązujemy pewne problemy, ale z drugiej samo to z siebie tworzy inne, nowe – w końcu możemy wykorzystać z równym powodzeniem własne myślenie, aby stygmatyzować, krzewić uprzedzenia i stereotypy. Asocjacje i różne sposoby ramowania mogą wywoływać bardzo silne reakcje tak w pozytywną, jak i negatywną stronę. W społecznym kontekście osoba będąca obywatelem jakiegoś państwa może czuć wystrzał patriotyzmu, słuchając hymnu swego kraju. W praktyce klinicznej z kolei pacjent zorientowany bardzo somatycznie, którego ramy odniesienia mówią mu, że ty jesteś „dokładnie taką samą osobą jak inni lekarze, którzy chcą spędzić cały boży czas tego świata nad tym, aby wymyślić, co powoduje moje nudności, zawroty i ból”, może wywoływać w tobie uczucie frustracji, a to z kolei może wpłynąć na jakość twojej pracy. Z kontekstualnego punktu widzenia, asocjacje działają jako „wyzwalacze” pewnych myśli, emocji, wspomnień, wrażeń, zachowania oraz jako sposoby organizacji czy ujmowania psychicznych przeżyć w ramy.

Mówiliśmy już o metaforze umysłu jako miski z zupą. Asocjacje to taki zagęszczacz. Sprawiają, że poszczególne rzeczy łączą się ze sobą, dzięki słowom sugerującym relacje: jeśli-to, teraz-wtedy, lepiej-gorzej, ja-ty. To właśnie nasza zdolność do tworzenia asocjacji i formowania ram odniesienia znajduje u samych podstaw tworzenia werbalnych, sztywnych zasad i działania na ich podstawie. Jak tylko pewne asocjacje połączą się z pewnymi wydarzeniami, nie jest już możliwe odwrócenie ich. Pojawianie się wyuczonych asocjacji nie jest w stanie być wyplenione, można tylko je przyjąć takie, jakimi są. Przykładowo, żołnierz wracający z wojny, gdzie bomby przy drogach były czymś częstym, może nauczyć się akceptować, ale już nie „usunąć” doświadczenie strachu, kiedy widzi przy drodze worek śmieci. Pacjent, który wywiódł sobie ramy czy zasady takie jak “Jeśli czuję ból, to lekarz powinien mi coś na niego przepisać” może dodać do tej zasady „Może lekarz może pomóc mi lepiej radzić sobie z bólem”, ale już nie usunąć ją. Niektóre z zasad pomagają nam (np. „Nie przechodź na czerwonym świetle.”), a inne sprawiają, że człowiek utknie w sabotujących historiach na własny temat (np. „Popełnianie błędów jest złe, a ja popełniłem ich już tyle, że już nic z tego nie wyjdzie.”)

Wspomnienia

Wspominanie to operacja psychiczna, która umożliwia nam wyciągnięcie do tu i teraz fragmentów naszych przeszłych doświadczeń. Wspomnienia często wywołują asocjacje, skutkując dużą ilością myśli, uczuć i wrażeń w ciele. Przypominając sobie coś, możemy ponownie doświadczyć jakiegoś aspektu przeszłości, mimo tego, że już dawno minął. Kontekstualnie parząc, naturalnym aspektem bycia człowiekiem jest różnorodne, czasem świadome, a czasem nieświadome przeżywanie wspomnień na wiele sposobów (jako historii, obrazów, zapachów itd.). Kiedy wspomnienia niosą ból, tendencją będzie unikać myślenia o nich oraz wystrzegać się sytuacji mogących je włączyć. Weteran wojenny może zaciągać zasłony, aby tylko nie widzieć samochodów wywołujących wspomnienia wybuchających bomb. Jednakże wspomnienia te już były obecne w trakcie odcinania się i mogą stać się wiele bardziej intruzywne, jeśli tylko osoba skupi się na unikaniu ich. Oprócz tego odcięcie widoku może też odciąć od okazji, aby dostrzec coś na temat pogodnego życia, choćby jakiejś przyjaznej wymiany zdań między dwojgiem mijających się na ulicy osób. To unikanie wspomnień, a nie wspomnienia same z siebie, skutkuje toksycznością w życiu.

Wrażenia z ciała

Jakkolwiek “wrażenia” są w akronimie ostatnie, zazwyczaj w relacjach pacjentów pojawiają się jako pierwsze. Na wrażenia składają się wszystkie zmysły, pojedynczo lub w różnych kombinacjach. W trakcie wizyt medycznych możemy usłyszeć różne spontaniczne opisy wrażeń zmysłowych, takie jak „Moje plecy palą mnie żywym ogniem” lub „Moja głowa jest jak młot pneumatyczny”. Wrażenia mieszczą w sobie także somatyczny efekt aktywności psychicznej, jak gdy pacjent w depresji narzeka na ból głowy, brzucha, zmęczenie itd. Oczywiście, korzystamy z naszych zmysłów także podczas praktykowania medycyny – “Ta grudka pod skórą jest twarda i ruchoma” czy „To ucho jest zatkane woskowiną.”

Wrażenia to bardzo interesujący składnik zupy, jako że wszystkie dzieją się na bieżąco. W każdym momencie ludzkiego ciała mieścimy w sobie nieskończoność uderzeń, zaswędzeń, gulgnięć czy innych zjawisk. A nasz ujmujący w ramy odniesienia język zwraca na nie uwagę i nadaje im znaczenie. W podejściu kontekstualnym wrażenia stają się problematyczne dopiero wtedy, gdy oceniamy je w wysoce prowokujący reakcję sposób (np. „Moje serce bije jak szalone, nie powinno tak być, coś musi dziać się źle, być może to zawał, mój ojciec tak umarł, muszę pędzić do szpitala.”) lub gdy zaczynamy korzystać z autosabotujących strategii, byle tylko uniknąć czucia (np. „Muszę walnąć sobie kielona, aby zrzucić z siebie ten lęk.”) Wrażenia i nasze oceny tychże mogą prowokować tak do uzasadnionego, jak i do nieuzasadnionego korzystania z usług medycznych. Nieraz jest tak, że te wrażenia sprzedają nam bilet do kolejki do drzwi lekarza. W związku z rozpowszechnieniem problemów w tej sferze, lekarze, pielęgniarki i inni specjaliści zdrowotni są w dobrej pozycji, aby pomagać pacjentom odpowiednio dostroić się do swych wrażeń i korzystać z nich tak, by ci mogli zakotwiczyć się z nimi w tu i teraz.

Więc… co wprowadza ACT do programu zmiany zachowania?

ACT, stanowiący kontekstualne podejście do cierpienia ludzkiego, nie próbuje wyleczyć pacjentów z ich objawów, ale stara się poprawić ich zdolność do spójnego poszukiwania sposobów na życie pełne sensu, niezależnie od wyzwań życiowych – fizycznych, psychicznych lub obu jednocześnie. Dane naukowe wskazują na zdolność ACT do poprawy jakości życia u pacjentów z cukrzycą (Gregg, Callaghan, Hayes, & Glenn-Lawson, 2007), palaczy (Gifford, Kohlenberg, Hayes, Antonuccio, Piasecki, et al., 2004), osób z przewlekłym bólem (McCracken & Eccleston, 2003; Dahl, Wilson, & Nilsson, 2004), doświadczających niekontrolowanych napadów padaczkowych (Lundgren, Dahl, Yardi, & Melin, 2008), problemów zdrowia psychicznego często obserwowanych w kontekście medycznym, wliczając w to depresję (Zettle & Hayes, 1986), uzależnienia od opiatów (Hayes, Wilson, Gifford, Bissett, Piasecki, et al., 2004) czy lęk (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). ACT uczy pacjentów

  • uznać obecność i zaakceptować pojawianie się stresujących TEAMSów,
  • jasno określić, jak brzmiałaby spójna z ich wartościami odpowiedź na te niechciane doświadczenia,
  • podjąć spójne z wartościami działanie.

Zamiast wspierać kulturowo ukształtowane mniemanie, że „dobrze życie” oznacza życie bez objawów, ACT sugeruje, aby lekarze, pielęgniarki i inni specjaliści zdrowotni normalizowali te stresujące przeżycia – aby uczyli, że rolą pacjentów jest potraktować te objawy jako sygnały i jak w ich obecności iść do przodu w życiu. Jako specjalista masz dobre warunki, aby zakorzeniać u pacjentów ów potężny i leczący przekaz, który umożliwia długoterminowo prowadzenie życie pełnego sensu.

Podsumowanie

Poruszyliśmy tutaj wiele wątków. Przyjrzyjmy się podstawom:

  • Zważywszy na brak systematycznych popraw skuteczności w ramach terapii poznawczo-behawioralnej, psychologowie zaczęli eksplorować nowe strategie zmiany zachowania.
  • Teoria ram relacyjnych prezentuje nam behawioralno-analityczny model ludzkiego języka.
  • Kiedy podejście biomedyczne sugeruje, żebyśmy patrzeli na „przejaw” narzekań czy objawów pacjenta, podejście kontekstualne prosi nas o to, aby spojrzeć na funkcję objawów lub sposób, w jaki objawy wpływają na życie tej osoby.
  • Podejście kontekstualne zachęca nas, byśmy analizowali interakcję pacjenta z jego wewnętrznym (psychicznym) lub zewnętrznym (środowiskowym) kontekstem.
  • Ból, normalna część życia, różni się od cierpienia. To drugie może być rozumiane jako dodatkowa porcja bólu i zmagania, biorąca się z naszej umiejętności oceniania, kategoryzowania, porównywania, przewidywania itd.
  • Zasada destrukcyjnej normalności jest częścią naszego kulturowego programowania. Sugeruje ona, że zdrowe osoby nie mają negatywnych doświadczeń psychicznych lub że jeśli je mają, to są je w stanie mieć pod kontrolą.
  • TEAMS (Myśli, Emocje, Asocjacje, Wspomnienia, Wrażenia) to akronim, który pomaga zwrócić uwagę na kluczowe aspekty funkcjonowania psychicznego, tak u pacjenta, jak u ciebie samego.
  • Jeśli zaczniesz myśleć o umyśle jako kontekście, a nie jako maszynie, to będziesz na dobrej drodze, aby nauczyć się i stosować nowe techniki tworzenia PRAWDZIWEJ zmiany w zachowaniu, tak u pacjenta, jak u ciebie samego.
  • ACT dostarcza nowych narzędzie do PRAWDZIWEJ zmiany w zachowaniu. To kontekstualne podejście do cierpienia psychicznego. Sugeruje, aby nie próbować leczyć pacjentów z ich objawów, ale aby pomóc im rozwijać umiejętność spójnego realizowania własnego sensu życia, niezależnie od wyzwań, psychicznych, fizycznych lub obu.

Patricia Robinson

Debra A. Gould

Kirk Strosahl