Kategoria: Różnorodne obszary zastosowania psychoterapii

Śc ieżki wiodące z dala od depresji

Autorzy Kirk Strosahl, Patricia Robinson | Źródło
Tłumaczenie Izabela Watanabe

Jeśli zainteresowałeś się tym tekstem, prawdopodobnie zmagasz się z poważnymi problemami, których nie byłaś / nie byłeś w stanie dotychczas rozwiązać. Możesz tkwić w złej relacji, może nawet w takiej, w której doświadczasz przemocy. Może utknęłaś/eś ze swoim życiem zawodowym w ślepym zaułku i brakuje ci odwagi, by to zmienić ze względu na ryzyko, jakie taka zmiana ze sobą niesie. Możesz być po prostu zniechęcona/y wymaganiami, jakie stawia przed Tobą życie i ciągłym stresem, jaki się z tym wiąże. Być może starasz się godzić opiekę nad starzejącym się rodzicem z wychowywaniem swoich dzieci i karierą zawodową. Może doświadczasz trudności w relacji z jednym lub z kilkorgiem swoich dzieci i nie jesteś w stanie znaleźć właściwego sposobu postępowania w tej sytuacji. Albo w ogóle nie szukasz rozwiązania, bo chcesz uniknąć konfliktu. Być może zmagasz się z przewlekłymi problemami zdrowotnymi, takimi jak chroniczny ból, czy choroba przewlekła, jaką jest np. cukrzyca.

Być może walczysz z ukrywanym lub wcale nie będącym tajemnicą uzależnieniem od alkoholu, narkotyków, seksu, internetu albo jedzenia – nawykami, które szybko pomagają ci uciec i uśmierzyć osobisty ból, ale na dłuższą metę prowadzą do pogłębienia depresji. Może być też tak, że jesteś tak zajęta/y ponownym przeżywaniem swojej przeszłości, że zapomniałaś/eś, jak to jest żyć w teraźniejszości, albo – co gorsza – pozwalasz, by przeszłość dyktowała ci, jak możesz żyć w teraźniejszości. Może żyjesz ściśle według obowiązujących zasad, mając nadzieję, że odniesiesz większe korzyści przestrzegając tych wszystkich reguł. Być może nawet twoje życie wygląda na udane, dobrze zarabiasz, masz ładny dom i mnóstwo „zabawek”, ale i tak czujesz się nieszczęśliwa/y i przygnębiona/y.

Na pierwszy rzut oka w żadnych z tych scenariuszy nie ma nic nadzwyczajnego. Osobiste wyzwania tego typu stanowią chleb powszedni codziennego życia. Ludzie zakochują się i odkochują, rozwodzą, zmieniają lub tracą pracę i zmagają się z niechcianymi wydarzeniami jak problemy zdrowotne lub śmierć bliskich. Ludzie często radzą sobie ze stresem w sposób, który im nie służy. W samych Stanach Zjednoczonych, uzależnionych od alkoholu i innych używek jest blisko 24 miliony ludzi (Grant i in., 2004), co stanowi ok. 8.6 procenta całej populacji. W szczególności prawdziwą epidemią w skali całego kraju stało się uzależnienie od narkotyków, m.in. z powodu łatwości, z jaką narkotyki można legalnie zdobyć. Śmierć w wyniku przedawkowania narkotyków jest obecnie wiodącą przyczyną nieumślnej śmierci w 29 stanach. Przewyższa tym samym liczbę śmiertelnych ofiar wypadków samochodowych, której przypadało dotychczas pierwsze miejsce. Roczny wskaźnik nowych zaburzeń psychicznych w USA wynosi obecnie 27% (SAMSHA, 2013; Kessler i in., 2005), co oznacza, że każdego roku co czwarty Amerykanin doświadcza poważnych problemów ze zdrowiem na tle emocjonalnym.

Wszechobecność problemów związanych ze zdrowiem psychicznym i nadużywaniem substancji przekłada się na znaczące ryzyko zachorowania w ciągu całego życia na depresję. Współczynnik wynosi ok. 20 procent w przypadku kobiet i 10 procent w przypadku mężczyzn (Kessler i in., 2005). Oznacza to, że w ciągu swojego życia, depresji doświadczy jedna na pięć kobiet i co dziesiąty mężczyzna. Czy te liczby sugerują, że jest coś nie tak z naszym podstawowym ludzkim przygotowaniem? Czy może depresja jest niczym zwykłe przeziebienie we współczesnym świecie? A jeśli tak, to jaki patogen odpowiada za tą epidemię cierpienia?

Celem tego rozdziału jest przybliżenie ci pewnych nowych możliwości spojrzenia na depresję. Pomogą ci one zobaczyć temat w inny, bardziej przystępny sposób. Będziemy więc przyglądać się depresji inaczej niż ma to miejsce w tradycyjnym biologiczno-medycznym podejściu. Ta perspektywa wywodzi się z opartej na dowodach terapii poznawczo-behawioralnej o nazwie Terapia Akceptacji i Zaangażowania (ACT, Hayes, Strosahl, Wilson, 2010). W ramach leczeniu depresji z wykorzystaniem ACT, nieodłączną rolę pełni uważność, która stanowi również odrębny przedmiot badań naukowych. Z całą pewnością możemy już stwierdzić, że możesz wyjść z depresji, jeżeli nauczysz się praktykować uważność w swoim codziennym życiu. Odkrycia afektywnej neuronauki sugerują, że dzięki regularnym ćwiczeniom uważności już po 1-2 miesiącach osłabiasz połączenia nerwowe produkujące depresję, a wzmacniasz te połączenia nerwowe, które wspierają istniejące poczucie witalności, celu i sensu. W skrócie, możesz dosłownie wytrenować swój umysł tak, aby na nowo zaprogramował twój mózg! Nowe badania w dziedzinie depresji jasno wskazują, że przyjęcie postawy życzliwości i czułości wobec samego siebie, nawet gdy cierpisz, jest niezwykle potężnym narzędziem wspierającym twoje dążenie, by wyjść z depresji i odzyskać życie. Ponadto wiemy też teraz, że gdy na co dzień kierujesz swoją uwagę na angażowanie się w pozytywne, przyjemne emocjonalnie zachowania, tworzysz coś w rodzaju „konta oszczędnościowego” pozytywnych emocji, dzięki któremu rozwijasz odporność psychiczną pomocną w zmaganiach z życiowymi trudnościami i niepowodzeniami, które w przeszłości mogły wciągać cię w depresję (Frederickson).

W ramach tego rozdziału chcielibyśmy rozprawić się z pewnymi powszechnymi mitami na temat depresji, które – jeżeli spotkałabyś / spotkałbyś się z nimi starając się rozwiązać swój problem depresji – mogą okazać się niczym szukanie wiatru w polu. Jeżeli zamierzasz skupić całą swoją energię, by zapanować nad depresją, chcemy pomóc ci skupić się na strategiach, które przyniosą ci najwięcej korzyści. Naszym zdaniem, kiedy tylko wyposażymy cię w nowy punkt widzenia odnośnie tego, czym depresja jest, a czym nie jest, niewątpliwie zauważysz, że wyjście z depresji jest zdecydowanie bardziej realne. Możesz więc odprężyć się, wziąć spokojny, głęboki wdech świeżego powietrza i podejść do problemu z pewnością i jasnym poczuciem kierunku działania.

Pięć współczesnych perspektyw na temat depresji

By zrozumieć na nowo depresję, istotne jest zrozumienie zarówno współczesnych teorii na ten temat jak i wyników badań z różnych, odrębnych od siebie dziedzin psychologii. Gdy połączymy te różnorodne perspektywy, powstaje nowy „podręcznik użytkownika” do zrozumienia depresji i tego, co można z nią zrobić.

Perspektywa ACT

W Terapii Akceptacji i Zaangażowania (ACT) uważa się, że depresja jest tylko jednym z wielu przykładów tego, jak ludzie cierpią, gdy przestrzegają wpajanych kulturowo reguł dotyczących konieczności czucia się dobrze jako głównej oznaki zdrowia i dobrego samopoczucia. Reguły te sugerują, że naturalne, ważne ludzkie emocje jak smutek, złość, odrzucenie, żal, przerażenie, samotność, poczucie winy, czy zaniepokojenie są zagrożeniem dla twojego zdrowia – w związku z czym powinny być kontrolowane lub wyeliminowane z wykorzystaniem wszelkich dostępnych środków. Problem polega jednak na tym, że osobiste doświadczenia, takie jak bolesne emocje, niepokojące myśli, przygnębiające wspomnienia lub nieprzyjemne reakcje fizyczne, nie mogą być skontrolowane lub wyeliminowane przez „akt woli”. Paradoksalnie, kiedy próbuje się je kontrolować lub wyeliminować, stają się one jeszcze bardziej natarczywe w twojej świadomości i wydają się jeszcze bardziej wymykać spod kontroli.

Większość z nas nie wie nawet, że stosuje się do tych reguł. Są one tak dobrze zakorzenione, że stały się niemalże automatyczne. Tak więc, zamiast spróbować czegoś całkowicie sprzecznego z taką regułą, stosujemy się do niej z jeszcze większą sztywnością i zawziętością. W miarę jak pogrążamy się w bagnie tej niewykonalnej, daremnej metody, uzasadnione wydają się być coraz bardziej ekstremalne strategie radzenia sobie. Są to więc na ogół albo strategie szybkiego działania, których celem jest zagłuszenie świadomości niepokojacych doświadczeń (np. picie, zażywanie narkotyków, przejadanie się, objadanie się i zmuszanie się do wymiotów, cięcie, próba samobójcza), albo strategie działające wolniej, takie jak wycofanie się, zaprzestanie aktywności lub emocjonalne zdrętwienie (wszystkie typowe objawy depresji). Ludzie szybko odkrywają, że unikanie sytuacji, zdarzeń lub interakcji, które wywołują nieprzyjemne doznania emocjonalne, jest kolejnym sposobem na ich skuteczne kontrolowanie. Tak więc możesz zauważyć w pewnym momencie, że przestałaś/eś uczestniczyć w życiowych aktywnościach, które mogą wywoływać w tobie nieprzyjemne uczucia. Możesz unikać rozmowy ze swoim współmałżonkiem lub partnerem o pewnych potencjalnie bolesnych sprawach, które dotyczą waszego związku. Możesz unikać spotykania się z przyjaciółmi, bo wydaje się, że radzą sobie w życiu lepiej niż ty, co sprawia, że w ich obecności czujesz się nie na miejscu. Oni w końcu są szczęśliwi, a ty nie. Upraszczając, chronisz się przed osobistym bólem, wycofując się lub unikając tych rzeczy w swoim życiu, które mają dla ciebie największe znaczenie. Ale powodem, dla którego te sytuacje są emocjonalnie bolesne, jest właśnie to, że SĄ dla ciebie ważne.

Zastanow się przez chwilę nad swoją obecną sytuacją życiową i wyzwaniami emocjonalnymi, które ona przynosi. Być może ktoś w domu nauczył cię wierzyć, że właściwym celem jest bycie silna / silnym, co oznacza nie pozwalać sobie na emocje. Co gorsza, być może szczerze wierzysz, że odczuwanie negatywnych emocji, takich jak smutek, poczucie winy, złość czy strach jest znakiem, że coś jest z tobą nie tak. Ta wiadomość lokuje cię w sytuacji ty kontra twoje uczucia, w jednej sytuacji po drugiej. Znajdujesz się na rozdrożu: możesz albo przeznaczać swoją energię na zarządzanie tym jak się czujesz, albo wykorzystać ją na życie zgodne z twoimi zasadami i robienie tego, co jest dla ciebie naprawdę ważne. Co wybierasz? Być może już wpadłaś/eś w nawók unikania kłopotliwych sytuacji w swoim życiu w nadziei, że one po prostu odejdą. Liczysz, że wówczas twoje emocje uspokoja j się i znow będziesz zdrowa/y.

W ACT postrzegamy depresję nie jako problem do rozwiązania, ale jako ważny sygnał, że coś nie działa do końca dobrze. Chcemy wykorzystać informacje zawarte w twojej depresji, aby pomóc ci stworzyć nowy plan życiowy, który nie będzie wiązał się z tłumieniem tego, co czujesz, ani unikaniem ważnych sytuacji życiowych, mających istotny wpływ na ogólną jakość życia. W ACT uważamy, że unikanie emocji i sytuacji, które je wywołują, jest problemem, a nie rozwiązaniem. Nie stajesz się zdrowsza/y, odwracając się plecami od tego, jak się czujesz. Wówczas stajesz się bardziej podatna/y dokładnie na to, od czego próbujesz trzymać się z daleka. Unikanie problemów w małżeństwie, rodzinie, pracy czy zdrowiu nie sprawia, że problem znika – w rzeczywistości pogarsza sytuację. Jeśli nie rozwiążesz ważnych problemów w intymnym związku, możesz poczuć, jak łącząca was więź staje się coraz słabsza i zaczynasz się oddalać. W miarę pogarszania się sytuacji, twoja depresja pogłębi się i prawdopodobnie zaczniesz unikać innych problemów. Podobnie, jeśli twoja praca nie daje ci satysfakcji, unikanie problemu może jedynie sprawić, że twoja praca będzie coraz mniej interesująca i w końcu będziesz musiał/a radzić sobie z wypaleniem zawodowym. I być może, gdzies w tyle głowy, intuicja ci podpowiada, że depresja zamienia cię w osobę, którą nigdy nie chciałaś lub nie chciałeś się stać. Nawet jeśli jest to niezamierzone, wpadanie w schemat unikania nieprzyjemnych lub bolesnych uczuć i sytuacji, które je wywołują, jest główną przyczyną depresji.

Perspektywa uważności

Kluczowe dla powstania depresji, zgodnie z modelem ACT, jest przywiązanie do i poleganie na zestawie myśli o tym, jak radzić sobie z niepokojacymi, niechcianymi emocjami. Możesz mieć takie myśli jak, nie powinnam / powinienem być aż tak zdenerwowany. Co jest ze mną nie tak? Dlaczego nie mogę czuć się dobrze ze sobą? Wszyscy inni wydają się być szczęśliwi i pewni siebie. Kiedy utożsamiasz się z tymi myślami, stają się niekwestionowaną prawdą i zapominasz, że są to tylko myśli. Co by się stało, gdybyś mogła / mógł po prostu wrócić do postrzegania tych myśli jako myśli? Jeśli wywołały chęć działania w określony sposób, co by było, gdyby zacząć móc postrzegać tę chęć jedynie jako fizyczny impuls do działania? Co gdyby nauczyć się tworzyć przestrzeń pomiędzy twoją świadomością, zauważającą twoje myśli, a twoimi późniejszymi działaniami, tak żebyś nie musieć robić tego, co podpowiadają ci twoje myśli? Dzięki takiej postawie można dopiero wówczas usłyszeć to ciągłe gadanie twojego „mentalnego doradcy” – tej części naszego mózgu, która nieustannie ocenia i mówi nam co robić – ale bez konieczności robienia tego, co mówi! Zatem, zamiast podejmowania kolejnych prób sprzeczania się z twoim doradcą, mogłabyś / mógłbyś pozostać po prostu w świadomej obecności tej paplaniny umysłu. W jakiej postawie możliwe zastanowić się nad tym, co jest teraz dla ciebie naprawdę ważne i oprzeć swoje zachowanie na tym, co ma znaczenie. Rozwijanie uważności, którą zarówno opisujemy w tej książce bardziej szczegółowo, jak i zachęcamy do ćwiczenia, to naprawdę potężna metoda tworzenia tej przestrzeni między tobą a działaniami twojego umysłu.

Powodem, dla którego rozwijanie uważności sprawdza się tak dobrze w depresji, jest to, że pomaga ona stworzyć przestrzeń pomiędzy myśleniem a działaniem. Ta przestrzeń jest potrzebna, by umożliwić ci wybieranie zachowań przybliżających zamiast unikania. Zachowania przybliżające pozwalają ci angażować się w ważne w życiu działania, nawet jeśli są one trudne do wykonania (Barnhofer i in., 2009; Bihari i Mullen, 2014, Williams, 2008). Zachowania unikowe, choć obiecują bezpieczeństwo emocjonalne, w rzeczywistości oddalają cię od „pola gry”, zamiast tego spychając na peryferia twojego życia. To prowadzi do poczucia, jakby twoje życie cię omijało, co byłoby absolutnie depresyjne niemal dla każdego!

Jak skuteczne jest rozwijanie uważności w leczeniu depresji? Badania nad pacjentami z depresją korzystającymi z podstawowej opieki zdrowotnej wykazały, że ćwiczenie uważności (Finucane i Mercer, 2006) pomogło istotnie obniżyć poziom depresji u 72 procent pacjentów. Pacjenci ci deklarowali, że ćwiczenia uważności sprawiały im przyjemność i ponad połowa z nich kontynuowała stosowanie tych technik po zakończeniu badania. Korzyści płynące z uważności nie kończą się wcale na pomocy w kontrolowaniu depresji. Praktykowanie uważności przynosi w istocie wiele innych korzyści, takich jak większa sprawność umysłowa (Deshmukh, 2006), lepsze umiejętności rozwiązywania problemów (Hankey, 2006), zwiększony poziom współczucia dla innych i zwiększony poziom samoakceptacji (Fennell, 2004).

Innym powodem, dla którego uważność jest tak skuteczna w przypadku depresji, jest to, że prowadzi do skrócenia ruminacji. Ruminacje to szczególnie niezdrowa forma depresyjnego myślenia, polegająca na ponownym przeżywaniu przeszłych lub obecnych trudności życiowych, nadmiernym analizowaniu swoich wad i słabości, porównywaniu siebie do innych i rozpamiętywaniu swojej niezdolności do „czucia się dobrze” (Hoen-Nokasema i in.). Brytyjscy badacze odkryli wręcz, że osoby, które reagują na leczenie depresji, są mniej narażone na przyszłe problemy z depresją, jeśli przejdą trening uważności (Teasdale i in. 2000), a to dlatego, że pozostawanie uważną/ym i zwracanie uwagi na obecny moment skraca ruminacje (Williams, 2010). Kiedy jesteś w stanie znaleźć się w tu i teraz i stworzyć przestrzeń pomiędzy tobą a tymi pochłaniającymi myślami, znacząco obniżasz prawdopodobieństwo wpadnięcia w pułapkę ruminacji. Mówiąc dokładniej, pułapka ruminacji pojawia się, gdy zapłączesz się w rozmyślania, a potem zaczynasz rozpamiętywac, dlaczego nie możesz przestać rozmyślać!

Perspektywa współczucia wobec siebie

Współczucie wobec siebie jest potężną umiejętnością, którą będziesz chciał(a) nabyć radząc sobie z depresją. Współczucie wobec siebie polega na przyjęciu otwartej, akceptującej i nieosadzającej postawy wobec swoich wad, niedociągnięć i porażek i postrzegania ich jako część kondycji ludzkiej. Jak mówi stare powiedzenie „Błądzić jest rzeczą ludzką”. Faktem jest, że jeśli jesteś przygnębiona/y przez dłuższy czas, prawdopodobnie doświadczysz pewnych negatywnych skutków tego w życiu, jak rozpad głównego związku, utrata pracy lub bycie odrzuconą/ym przez przyjaciół. Wielokrotnie depresja zaczyna się od wydarzeń związanych z osobistą stratą, niepowodzeniami w karierze, chorobą, śmiercią bliskiej osoby itp. Okazuje się, że sposób, w jaki traktujesz siebie w tych momentach cierpienia, bezpośrednio przekłada się na twoje ryzyko depresji. Jeśli przyjmujesz postawę suro wą, samokrytyczną i odrzucającą siebie, twoje ryzyko depresji systematycznie rośnie. Jeśli traktujesz siebie z życzliwością i akceptacją, twoje ryzyko depresji stale spada (Leary i in., 2007; Neff, 2003a; Neff, Rude, & Kirkpatrick, 2007). Ze względu na to, że surowy, pozbawiony akceptacji dla siebie i pogrążający styl myślenia jest tak charakterystyczny dla depresji, interwencje mające na celu rozwijanie umiejętności współczucia dla samego siebie są naturalnym dopasowaniem.

Perspektywa psychologii pozytywnej

Psychologia pozytywna to nauka zajmująca się badaniem sposobów, w jaki ludzie utrzymują optymistyczne nastawienie do życia i pozytywne stany nastroju, nawet w wymagających lub trudnych sytuacjach. Badacze psychologii pozytywnej odkrywają, że pozytywne stany nastroju są wywoływane w dokładnie taki sam sposób jak doświadczenia depresyjne – napędzane spiralą izolacji, wycofywania się i biernego unikania – tyle, że w przeciwnym kierunku (Garland i in., 2010; Frederickson i Losada, 2005). Mówiąc prościej, ładunek emocjonalny twojego zachowania (czy to pozytywnego czy negatywnego) będzie kontrolował kierunek twojego stanu nastroju. Zatem najpotężniejszym lekarstwem, które możesz wziąć na depresję, jest wytrwałe angażowanie się w pozytywne, zdrowe działania w twoim codziennym życiu. Chodzi tu o aktywności takie jak hobby, ćwiczenia, relaksujący czas wolny i przelotne lub bliższe kontakty społeczne. W literaturze poświęconej leczeniu depresji znaleźć można również obszerne dowody na to, że angażowanie się w pozytywne, zdrowe zachowania wywołujące emocje ma bezpośredni wpływ na depresję (Martel, Addis, Jacobson).

Perspektywa neurobiologii

Aby podjąć próbę wyjaśnienia ważnej roli, jaką zaczyna odgrywać neurobiologia zarówno w pogłębianiu naszego rozumienia depresji, jak i w tym, co należy z nią zrobić, zamierzamy w tym podrozdziale założyć nasze naukowe kapelusze dla maniaków. Zanim zaczniemy ważne będzie jednak zrozumienie, że wejście na poziom neurobiologii nie jest jednoznaczne z przyjęciem przez nas biologicznego modelu depresji. Neurobiolodzy badają funkcjonalną organizację mózgu, czyli jak zorganizowane są obwody mózgowe odpowiedzialne za wytwarzanie typowych ludzkich charakterystyk – poczucia własnego ja, osądu społecznego, percepcji wizualnej i przestrzennej, pamięci, emocji itd. Podejście biologiczne w dużej mierze koncentruje się na strukturalnych i chemicznych właściwości mózgu. Jest więc całkowicie możliwe, by autentycznie wierzyć w funkcjonalną neurobiologię depresji, bez podpisywania się pod pomysłem, że depresję wywołują chemiczne nieprawidłowości w mózgu.

Dziedzina neuronauki afektywnej bada mózgowe podstawy ludzkich emocji. Włączają się do tego tematy tego, jak rozwijamy emocje, gdzie są one zlokalizowane w mózgu oraz jak je regulujemy i jak uczymy się na podstawie emocjonalnych doświadczeń. Badacze mózgu badają również potencjalne korzenie nerwowe depresji, mając nadzieję na zlokalizowanie obszarów mózgu tkniętych depresją, w których możliwe byłoby wprowadzanie zmian za pomocą interwencji polegających na treningu mózgu. Przypomnijmy, że pojęcie neuroplastyczności oznacza, że możesz wzmocnić połączenia nerwowe w twoim mózgu działając z zewnątrz. Zachowania, które ćwiczysz na co dzień, faktycznie wzmacniają te połączenia nerwowe w twoim mózgu, które wspierają tego typu zachowania. Tak więc, na przykład, jeśli regularnie praktykujesz uważność i/lub umiejętność współczucia wobec siebie, wzmocnisz w swoim mózgu obwody nerwowe, które wspierają bycie uważnym i współczującym. Oczywistym jest zatem, że lokalizowanie obszarów mózgu odpowiedzialnych za promowanie zarówno pozytywnych jak i bolesnych stanów emocjonalnych ma decydujące znaczenie dla wykorzystania potencjału neuroplastyczności.

Dotychczasowe badania nad depresją przyniosły bardzo ciekawe rezultaty. W mózgu istnieje rozległa sieć neuronowa związana z depresją o nazwie Sieć Standardowej Aktywności, w skrócie SSA (ang. Default Mode Network, DMN). Jak sama nazwa wskazuje, SSA działa jak rodzaj „wygaszacza ekranu” dla mózgu, gdy mózg jest w stanie spoczynku. SSA została nazwana „ciemną energią umysłu” ze względu na jej tendencję do ingerowania w zachowania mózgu o bardziej zadaniowym charakterze i pożeranie zasobów skończonej mózgowej uwagi (Raichle, 2010). Aktywację tej sieci łączy się z różnymi wydarzeniami psychicznymi, mającymi związek z depresją. Wliczamy do nich, by wymienić tylko kilka, snucie marzeń (fantazjowanie), chwile nieuwagi, ograniczona wrażliwość na bodźce sensoryczne z ciała czy intensywniejsze odpływanie we wspomnieniach (Buckner, Andrews-Hanna, & Schacter, 2008; Spreng, Sepulcre, Turner, Stevens, & Schacter, 2013). Choć istnieje pokusa, by myśleć o SSA jak o niedogodności, w rzeczywistości odgrywa cenną rolę w utrzymaniu naszego zdrowia psychicznego. Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że systemy SSA mózgu aktywowane podczas odpoczynku są również ważne dla aktywnych, ukierunkowanych do wewnątrz psychospołecznych procesów myślowych, na przykład przypominania sobie osobistych wspomnień, wyobrażania sobie przyszłości i odczuwanie społecznych emocji na tle moralnym (Andrews-Hanna 2012).

Jest jeszcze inna duża sieć neuronowa w mózgu zwana Siecą Reagującą na Zadania, w skrócie SRnZ (ang. Task Positive Network, TPN). Odpowiada ona za pozyskiwanie i wykorzystanie zasobów mózgu potrzebnych do realizacji określonych zadań. Działa ona niezależnie od tego, czy te zadania są ukierunkowane na zewnątrz, czy do wewnątrz, oraz niezależnie od ich negatywnego bądź pozytywnego wydzięku emocjonalnego. SRnZ czynnie konkuruje z Siecą Standardowej Aktywności o ograniczone zasoby mózgu i w idealnym świecie SRnZ i SSA wpływałyby na siebie naturalnie w balansujący się sposób. Innymi słowy, z perspektywy neurobiologii, zdrowe funkcjonowanie człowieka jest rezultatem dynamicznej równowagi pomiędzy skupieniem uwagi na zadaniach a zdolnością do odpoczynku, marzeń, wyobrażania i ponownego włączania wspomnień i doświadczeń z przeszłości do nowych, potężnych sieci (Spreng, Sepulcre, Turner, Stevens, i Schacter, 2013). Problem pojawia się, gdy któraś z tych sieci staje się długotrwale nadmiernie aktywna. W przypadku depresji, to właśnie nadmierna aktywacja Sieci Standardowej Aktywności stanowi główny przedmiot zainteresowania. Aktualne metody leczenia wymagają od osoby cierpiącej na depresję obecności, zwracania uwagi i angażowania się w konkretne zadania związane z myśleniem lub zachowaniem. Skutkiem tego jest reaktywacja Sieci Reagującej na Zadania, tak aby przeciwdziałała dominacji SSA.

Istnieje trzecia nadrzędna sieć neuronowa, która nazywa się Siecą Kontroli Wykonawczej / SKW (z ang. Executive Control Network – ECN; Spreng, Sepulcre, Turner, Stevens, i Schacter, 2013). Jak sama nazwa wskazuje, to połączenie nerwowe funkcjonuje zarówno w celu ochrony ograniczonych zasobów mózgu, jak i ich dystrybucji w najbardziej efektywny sposób. Jest odpowiedzialna za zarządzanie tzw. potencjałem pamięci roboczej (Working Memory Capacity). Potencjał pamięci roboczej to zdolność do wykonywania zadań nawet w sytuacjach, gdy zadania są ze sobą sprzeczne, takie jak pozostawanie przy strategii rozwiązania problemu, jaką jest np. głębokie oddychanie, nawet jeśli zmagasz się z dużym smutkiem (Marchetti i in. 2012).

Co to wszystko oznacza dla naszego rozumienia depresji? Po pierwsze, depresja związana jest z nadmierną aktywacją Sieci Standardowej Aktywności i niedostateczną aktywacją Sieci Reagującej na Zadania, co wydaje się mieć związek z niedostateczną aktywacją Sieci Kontroli Wykonawczej. Innymi słowy, depresja – mówiąc w przenośni – usypia SKW, w konsekwencji czego SSA pożera nieproporcjonalnie dużą część zasobów mózgu. Wyjaśnia to problem „bezwładności” w depresji. W szczególności możesz zauważyć to wtedy, gdy trudność sprawia ci rozpoczęcie nowego zachowania mającego poprawić twoje samopoczucie. Motywacji potrzebnej do robienia rzeczy po prostu nie ma: jest to spowodowane niedostateczną aktywnością sieci mózgu Reagującej na Zadania. Wiesz, że czułabyś / czułbyś się lepiej wychodząc na zewnątrz i fundując sobie ożywczy spacer po parku, ale gdy próbujesz wstać i to zrobić, masz wrażenie jakbyś chodził(a) po błocie. Po drugie, niewystarczająca aktywacja SKW bardzo szybko wyczerpuje potencjał pamięci roboczej. Prowadzi to do problemów z koncentracją i pamięcią krótkotrwałą, gdy próbujesz wykonywać kilka zadań jednocześnie. W sytuacjach z dużym ładunkiem emocjonalnym, będziesz odczuwać dezorientację, niezdecydowanie i możesz utknąć w bezruchu zamiast działać na rzecz czegoś ważnego.

W oparciu o to, co obecnie wiemy, przeanalizowane tutaj różne perspektywy depresji, bardzo dobrze wpisują się w ramy neurobiologii. Te podstawy mogą być wykorzystane do stworzenia nowych metod leczenia, a także pomóc nam zrozumieć wpływ mózgu na te już istniejące (Singh & Gotlib, 2014; Sambataro i in., 2013). Na przykład, perspektywa ACT zakłada, że nadmierna identyfikacja z myślami jest podstawowym procesem prowadzącym do depresji. Ostatnie badania wykazały, że sieć kontroli wykonawczej (SKW) wspiera połączenia nerwowe, które pozwalają nam pozostać w pewnej separacji od myśli i ocen, które wywołują negatywne stany emocjonalne. Aktywacja neuronowej sieci odłączenia wiąże się ze zmniejszoną aktywacją ciała migdałowatego, części mózgu odpowiedzialnej za wytwarzanie emocji (Shiota i Levenson, 2012; Sheppes, Brady, i Samson, 2014).

Badania neurobiologiczne pokazują, że praktyka uważności wpływa bezpośrednio na połączenia w mózgu kluczowe w procesie zwracania uwagi w elastyczny, pomocny sposób. W niedawnym badaniu poproszono osoby doświadczone w medytacji oraz takie, które nie miały dotychczas tego typu doświadczeń, o wykonanie trzech różnych ćwiczeń medytacyjnych. Wyniki wskazywały, że dla doświadczonych medytujących każdy typ medytacji skutkował zmniejszoną aktywnością sieci trybu domyślnego i zwiększoną aktywnością pomiędzy kilkoma strukturami mózgu kojarzonymi z siecą kontroli wykonawczej. Takich zmian nie zaobserwowano u uczestników bez doświadczenia w medytacji (Brewer i in., 2011).

Z badań neurobiologicznych dotyczących współczucia płyną dwa bardzo przekonujące wnioski, które bezpośrednio odnoszą się do depresji. Pierwszy z nich to taki, że nie potrzeba szczególnie intensywnej czy długo trwającej praktyki współczucia, aby zaobserwować zmiany w gęstości tkanek mózgowych i w aktywacji ścieżek nerwowych. W jednym z tych badań, uczestnicy tylko praktykowali modlitwę współczucia przez 30 minut dziennie przez okres dwóch tygodni i to wystarczyło do odnotowania wyraźniejszych zmian w mózgu (Lutz i in.). Drugim wniosek jest taki, że trening współczucia prowadził do generalnie bardziej altruistycznego podejścia do cierpienia. Nie tyle uczysz się, jak być współczującym wobec kogoś, ale jednocześnie uczysz się jak być współczującym wobec ludzkiego losu. To są drzwi do praktykowania współczucia wobec siebie, ponieważ jesteś częścią ludzkości, a nie bytem od niej odrębnym.

Badania neurobiologiczne w dziedzinie psychologii pozytywnej pokazują, że negatywne emocje mają wyraźnie zawężający wpływ na uwagę. W trakcie silnego przygnębienia to, na co zwracasz uwagę, tak się zawęża, że to, czego jesteś świadoma/y, jest w dużej mierze zdeterminowane przez twój nastrój. Będziesz świadoma/y w o wiele większym stopniu negatywnych myśli, niż tych pozytywnych, będziesz pamiętać o wiele więcej negatywnych wydarzeń w swoim życiu, będziesz doświadczał szeregu negatywnych emocji. Kiedy angażujesz pozytywne emocje, twoja uwaga poszerza się i to samo dzieje się z twoją zdolnością do patrzenia na swoje życie z pewnej perspektywy. Z dużo większą łatwością będziesz przywoływał(a) zarówno wspomnienia pozytywne jak i negatywne i zazwyczaj w równym stopniu będziesz doświadczać różnych emocji działających pokrzepiająco.

Z powyższych perspektyw wynikają różne umiejętności, których celem jest pomóc ci przejść przez depresję. Umiejętności te można ćwiczyć w domu w formie krótkich ćwiczeń treningu mózgu. Używamy tego terminu celowo, ponieważ dosłownie trenujesz ścieżki nerwowe swojego mózgu, aby angażować się w działania, które wspierają Twoje dobre samopoczucie. Jest pewna prosta prawda związana z pojęciem treningu mózgu: ZAWSZE ćwiczysz swój mózg, aby coś zrobić. Pytanie brzmi: do czego go ćwiczysz?

Krótkoterminowa terapia akceptacji i zaangażowania w depresji i zachowaniach samobójczych

Jeśli chcesz poznać podejście do ACT rozwinięte przez Kirka Strosahla i Patricję Robinson, zapraszam cię na czteroczęściowe szkolenie online Krótkoterminowa terapia akceptacji i zaangażowania w depresji i zachowaniach samobójczych. Odbyło się 28-29 listopada 2020 oraz 5-6 grudnia 2020. To 16 godzin nauki na temat tego, jak w sposób skoncentrowany przekraczać kulturowe uwarunkowania i stymulować prawdziwą zmianę w zachowaniu.

Zapoznaj się z powiązanymi artykułami i nagraniami

• Darmowy webinar Kirka i Patricii na temat FACT na YouTube
• Rezygnacja z koncepcji umysłu jako maszyny. ACT dla lekarzy, pielęgniarek i innych specjalistów medycznych
• Unikanie i zaangażowanie w depresji

Kirk Strosahl

Patricia Robinson

Izabela Watanabe

Rezygnacja z koncepcji umysłu jako maszyny. ACT dla lekarzy, pielęgniarek i innych specjalistów medycznych

Autorzy: Patricia Robinson, Debra A. Gould, Kirk Strosahl | Źródło
Tłumaczenie: Bartosz Kleszcz

Tekst ten daje okazję, aby przyjrzeć się nowych sposobom rozumienia i radzenia sobie z ludzkim cierpieniem – takim, jakie można napotkać w ramach praktyki medycznej. Mamy nadzieję, że rzucimy nowe światło na rolę zmiany w zachowaniu, prawdopodobnie różniące się od twoich aktualnych poglądów na ten temat. Zaczniemy od krótkiej historii podejść behawioralnych, obejmującej ponad 100 lat, a następnie porównamy tradycyjne biomedyczne podejście z nowym, kontekstualnym poglądem na to, czym jest cierpienie i zmiana.

Krótka historia stosunku podejść behawioralnych do cierpienia

Zacznijmy od przeglądu sposobów ujęcia cierpienia psychicznego w teorię w świecie zachodu w przeciągu ostatniego wieku. Na początku dwudziestego wieku zwolennicy psychoanalizy sugerowali, że cierpienie jest efektem nierozwiązanych nieświadomych konfliktów i pragnień o nieakceptowalnym społecznie charakterze. Na bazie tego rozwijali powiązane z tym punktem widzenia procedury, takie jak wolne skojarzenia oraz interpretacje snów, aby pomóc tym nieświadomym treściom wyłonić się. Ich słownik zawierał takie terminy jak id, ego, super ego, przeniesienie oraz przeciwprzeniesienie, mające opisać dynamiczne interakcje między świadomymi i nieświadomymi procesami. Jakkolwiek koncepcje te w luźny sposób odnosiły się do naukowych odkryć, to wymagały jednak dużej ilości czasu, aby w ogóle się ich nauczyć i by z nich skorzystać. W związku z tym nie stały się dostępne dla większości pacjentów, zwłaszcza tych trafiających do ośrodków pomocy medycznej.

W miarę rozwoju procedur mających zająć się problemami psychicznymi, swoje owoce zaczęło ujawniać podejście behawioralne. Behawioryści uznali za swój cel przewidywać i wpływać na ludzkie zachowanie (Watson, 1913). W ciągu wieku z rzeki szkół behawioralnych wyłoniły się three podstawowe nurty. Pierwsi behawioryści skupiali się na obserwacji i modyfikacji ludzkiego zachowania lub obserwowalnych działań (Wolpe, 1958). Wdrażali zasady wywiedzione z naukowych, laboratoryjnych badań, wliczając do tego zakresu te nad warunkowaniem sprawczym i klasycznym, wygaszaniem, przeciw-warunkowaniem oraz rozkładami wzmacniania. Behawioryści wprawdzie zwracali uwagę na ważność roli myślenia w problemach psychicznych, ale unikali prób przewidywania lub wpływu na język i poznanie, jako że bezpośrednia obserwacja tych zjawisk nie była możliwa.

Gdy komputery zaczęły grać ważną rolę, naukowcy zainspirowali się tym, tworząc porównania umysłu do potężnego komputera, mogącego przetworzyć ogromne ilości informacji i na ich bazie podejmować decyzje. Model taki działał dobrze jako sposób na wyjaśnienie, jak ludzkie zdolności poznawcze sprzyjają rozwiązywaniu problemów w materialnym świecie. Wydawał się też obiecujący do wyjaśniania, jak zdolności poznawcze ludzi mogą być wykorzystane w sferze problematycznych sposobów myślenia i czucia. Poznawczo-behawioralni teoretycy wiedli prym w drugim nurcie behawioryzmu, zakładając, że przyczyną cierpienia psychicznego były zaburzone, nieracjonalne sposoby myślenia oraz słabo rozwinięte umiejętności rozwiązywania problemów, składające się razem na autosabotujące zachowania (zob. np. Beck, 1995; D’Zurilla i Nezu, 1999; Ellis, 2001). Celem terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) było nauczyć pacjentów, jak usuwać błędy myślenia i rozwijać umiejętności radzenia sobie z problematycznymi sytuacjami, zakładając, że zredukuje lub wyeliminuje to szkodliwe sposoby funkcjonowania.

Terapie CBT były pierwszymi, które sprawdzono w dużych, dobrze kontrolowanych metodologicznie badaniach klinicznych. Typowe badanie najwpierw precyzowało charakter interwencji w szczegółowym protokole terapeutycznym. Następnie taki protokół był wykorzystywany także przez innych badaczy w badaniach replikacyjnych. Terapeuci prowadzący te interwencje przechodzili intensywny trening mający zapewnić wierność procedurom, a skuteczność była porównywana z grupami kontrolnymi – albo z typowymi sposobami radzenia sobie z takim problemem (TAU, treatment as usual), albo z listą czekającą na wprowadzenie jakiejkolwiek interwencji (waitlist control). Tego rodzaju badania nad CBT prowadzono przy wielu różnych problemach – depresji, atakach paniki, zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, fobiach społecznych. Główną zmienną mierzoną przy większości badań klinicznych nad CBT była zazwyczaj redukcja objawów danego zaburzenia psychicznego. Jakkolwiek badania wskazywały na to, że terapie CBT redukowały objawy związane z danym zaburzeniem, to dowody na to, że te protokoły zmniejszały ilość nieprawidłowych, negatywnych myśli były miałkie lub żadne. Niestety, badania te rzadko mierzyły też poziom funkcjonowania pacjentów lub ich jakość życia, więc nie możemy na ich podstawie jednoznacznie określić, jak CBT wpływa na codzienne funkcjonowanie takich osób. Nie zaobserwowaliśmy żadnej poprawy terapii CBT od połowy lat 90., co wskazuje, że tradycyjne CBT weszło w okres zastoju pod względem tego, co może zaoferować. Brak obserwowalnej poprawy wyników v CBT oraz konieczność nauczenia się przy pracy z każdym zaburzeniem skomplikowanych protokołów terapeutycznych zainspirowała do poszukiwania prostszych, transdiagnostycznych podejść, które mogłyby zarazem być tak skuteczne, jak terapie CBT.

Można dostrzec pewną ironię w tym, że trzeci i zarazem najnowszy nurt behawioryzmu wyłania się z powrotu do prac B.F. Skinnera (1950) i tradycji znanej jako analiza zachowania. W jednej z ostatnich swych prac Skinner (1989) spekulował, że ludzki język oraz myślenie działają pod wpływem tych samych zasad uczenia się i wzmocnień jak obserwowalne zachowanie. Podejrzewał też, że ludzki „umysł” wchodzi w interakcję ze środowiskiem w dużej mierze tak samo, jak czyni to właśnie obserwowalne zachowanie. Jakkolwiek tradycyjni analitycy zachowania odrzucali taki tok myślenia, mała grupa badaczy znana jako „radykalni behawioryści” rozpoczęła weryfikację tego pomysłu w laboratorium. W ciągu ostatnich kilkunastu lat naukowcy na całym świecie badali owoce tych weryfikacji – behawioralny analityczny model języka zwany teorią ram relacyjnych (RFT, relational frame theory) oraz zastosowanie RFT w szerokim zakresie problemów psychicznych (Blackledge, 2003; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001).

RFT opisało procesy, za pomocą których rozwijamy myślenie, wiemy emocjonalne pobudzenie z myślami i wspomnienia, a także rozwijamy zasady kierujące naszych zachowaniem jako odpowiedzi na wyobrażone wydarzenia (np. „Popełnienie błędu.”) lub powiązane z tymi zdarzeniami konsekwencje (np. „Bycie wyśmianym, ukaraną itp.”). Możemy wywodzić zasady uczące nas, jak unikać bolesnych wydarzeń, sytuacji lub interakcji („Nie popełniaj błędów, a nikt cię nie wyśmieje”), a także takie, które umożliwią przetrwanie intensywnego cierpienia, celem realizowania czegoś cennego („Przetrwam studia medyczne, ponieważ kieruje mną misja poprawy ludzkiego zdrowia, co uświęca rezygnację z innych, natychmiastowo nagradzających działań.”)

Można odnotować kilka ważnych i o szerokim zakresie klinicznych implikacji badań RFT:

• Po pierwsze, to język i myślenie kontroluje ludzkie zachowanie, a społecznie mediowane zasady zakopane wewnątrz języka są jego „systemem operacyjnym”. Rozumiemy przez to to, że ludzkie zachowanie rządzone jest przez procesy językowe, które często funkcjonują poza świadomością. Twoi pacjenci przechodzą społeczne warunkowanie, uczące ich walczyć z życiowymi problemami na konkretne sposoby. Zachodzi u nich bardzo podstawowe podobieństwo w tym, jak reagują na życiowe problemy np. nie myśl o cukrzycy i nie będziesz się stresować, a jeśli nie stresujesz się, wówczas dobrze ci idzie.
• Po drugie, jak zobaczymy niżej w tekście, społecznie przekazywane zasady mają tendencję do nadmiernie częstego, niewrażliwego na sytuację stosowania, niezależnie od rodzaju problemu. Niestety, niektóre z problemów mogą wskutek takiego radzenia sobie paradoksalnie znacząco się pogłębić. Jako że zasady te zagnieżdżone są w języku, łatwo po prostu przyjąć je za pewnik i nigdy nie sprawdzać, jak funkcjonują w rzeczywistości.
• Po trzecie, co nie zaskakuje, zachowanie, które w taki sposób jest regulowane przez zasady, nie jest korygowane przez bezpośrednie konsekwencje. Osoby będą realizować niepomocne zasady, mimo miażdżących rezultatów, częstokroć nasilając realizowanie tych sposobów działania w obliczu negatywnych rezultatów. Pacjent, który przecierpiał lata przemocy domowej, może nalegać, że „jeśli będę bardzo ostrożna, nie zezłoszczę męża i dzięki temu nie będzie stosować wobec mnie przemocy”.
• Po czwarte, za pośrednictwem symbolicznego języka, pacjenci mogą (i będą) bardzo szybko porównywać ciebie z innymi specjalistami zdrowia psychicznego, z którymi dotychczas się zetknęli, mimo tego, że ledwo cię znają. Pacjent doświadczający przewlekłego bólu będzie święcie przekonany, że w głębi duszy chcesz za niego podjąć decyzję na temat obniżenia stosowania opiatów, niezależnie od tego, co otwarcie deklarujesz.

Podsumowując ten wstęp, chcemy jasno podkreślić, że trzeci nurt behawioryzmu skupia się na procesach tworzących cierpienie ludzkie, zamiast na konkretnych objawach zaburzeń psychicznych. Istnieje nieskończona różnorodność sposobów, na które ludzie mogą wyrażać swe cierpienie. Stosując tutaj analogię medyczną, są to fenotypy cierpienia. W nowym behawioryzmie interesują nas bardziej genotypowe procesy tworzące wszystkie te przejawy cierpienia, ponieważ właśnie to pozwoli nam mieć wiele dalej idący wpływ na życie pacjentów. Kiedy masz je na oku, nie potrzebujesz całej godziny (ani even 15 minut), aby nawiązać z pacjentem taką rozmowę, która będzie wspierać szybką i długotrwałą zmianę (a właśnie to nazywamy PRAWDZIWĄ zmianą w zachowaniu). Co więcej, te pryncypia ACT mogą być stosowane tak przy poprawie funkcjonowania pacjentów, jak i w twoim życiu – przy podchodzeniu do egzaminów medycznych, obniżaniu poziomu stresu lub podwyższaniu satysfakcji z pracy.

Cierpienie ludzkie: Dwie konkurujące perspektywy

Kierujemy teraz naszą uwagę na zasadniczą kwestię, którą każdy praktyk medyczny będzie poruszać, świadomie lub nie. Kiedy widzisz pacjenta, który w jakiś sposób cierpi, jak to wyjaśnisz? Czy myślisz, że cierpienie jest nienormalnym stanem istnienia, które musi być za wszelką cenę wyregulowane? Czy widzisz cierpienie jako nieodłączną część egzystencji ludzkiej? Postawa, którą przyjmujesz, będzie wpływać na to, co mówisz pacjentom, oraz co robisz, aby im pomóc. Ujmując temat z grubsza, możemy wydzielić dwie przeciwne perspektywy, które przybliżymy poniżej.

Podejście biomedyczne

W ramach podejścia biomedycznego dużą uwagę przykłada się do formy przejawiania się objawów i tematów narzekań pacjenta. Bazując na ilości i poważności objawów, stawia się „diagnozę”, nieraz na temat jakiegoś rodzaju procesu chorobowego lub syndromu u podstaw tego zjawiska. Zakłada się, że objawy sygnalizują istnienie jakiegoś źródłowego procesu chorobowego, w związku z czym trafne rozpoznanie i pomiar ciężkości objawów jest absolutnie kluczowy. Przykładowo, temperatura 40 stopni Celsjusza z całą pewnością sugeruje, że z ciałem pacjenta coś jest nie tak. Poszukując dalszych objawów, specjalista zdrowotny może przeprowadzić diagnozę różnicową, docierając do nazwania procesu chorobowego oraz powiązanego z tym sposobu leczenia. To podejście zakłada, że choroba stanowi zaburzenie naturalnej homeostazy ciała, a celem leczenia jest zarządzać lub leczyć ten psujący stabilny obraz proces. Zatem aby dotrzeć do diagnozy depresji, osoba prowadząca leczenie zlicza ilość objawów, ich nasilenie oraz wpływ, a następnie wybiera jedną z dostępnego zakresu diagnoz zaburzeń nastroju.

U swego sedna, model biomedyczny zakorzeniony jest w dwóch osobnych filozofiach: redukcjonizmie oraz mechanicyzmie. Redukcjonizm sugeruje, że możemy lepiej poznać coś, jeśli rozłożymy to na drobne relacje przyczynowo-skutkowe. Aby zrozumieć, co wpływa na raka, musimy odkryć procesy prowadzące do formowania się nowotworu. Mechanicyzm zakłada, że relacje przyczynowo-skutkowe zakorzenione są w świecie fizycznym i mają mniej lub bardziej automatyczny charakter. Badając przyczyny raka zakłada się, że patogeneza zachodzi przez serię działań o charakterze przyczyny i skutku, które niechybnie zaburzają zdolność ciała do unicestwiania szkodliwych komórek.

Mechanicystyczny model aplikowany jest często i z sukcesami w sferze częstych problemów fizycznych (np. antybiotyki mające eliminować bakterie powodujące zapalenie płuc). Takie podejście jest także pomocne przy rozwiązywaniu wielu problemów w świecie wokół, choćby założenie klimatyzacji będzie eliminować problem spania w bardzo gorącym pokoju. Kiedy stosujemy mechanicyzm do cierpienia psychicznego, takie podejście sugeruje już, że coś w ciele jest „zepsute” i należy je naprawić. Jedna z popularnych mechanicystycznych teorii depresji zakłada, że stanowi ona skutek nieprawidłowości v wychwycie serotoniny w szczelinie synaptycznej. Przepisanie leków „naprawia” te części mózgu, na temat których zakłada się, że szwankują. Jest to spójne z ideą depresji jako choroby. Strategie te biorą się z założenia, że możemy „poznać” depresję lepiej, jeśli tylko przebadany jej neurochemiczne części składowe, rozpoznamy niedziałające fragmenty i skorzystamy z interwencji medycznej, aby poprawić odstępstwo od normy.

Podejście kontekstualne

Podejście kontekstualne, często zwane “funkcjonalnym kontekstualizmem”, zajmuje się funkcją, a nie formą przejawiania się objawów lub tematów narzekania pacjentów. Kontekstualna ocena depresji skupiałaby się na tym, jak depresyjne zachowania pacjenta wchodzą w reakcje z jego środowiskiem. Przykładowo, zamiast skupiać się na zmęczeniu jako “objawie” depresji, skupialibyśmy się na tym, jaką funkcję pełni w życiu pacjenta. Czy pacjent uznaje zmęczenie jako “powód” unikania? Czy wtedy unika działań mogących podwyższyć poziom energii i poprawić nastrój, takich jak ćwiczenia fizycznych, spotkania, uczestnictwo w życiu wspólnoty religijnej itd.? Jakie skutki ma dla tej osoby unikanie tych działań? Czy nastrój i energia wzrastają, czy może efektem jest silniejsze poczucie izolacji oraz pogłębienie się kłopotów? Tendencja do traktowania wrażeń somatycznych oraz emocji jako usprawiedliwienia dla danego zachowania jest częsta wśród ludzi. Zaczyna to stanowić problem, kiedy odciąga ich to od tego, na czym danej osobie zależy, zamiast prowadzić w stronę czegoś ważnego i sensownego.

W podejściu kontekstualnym skupiamy się na interakcjach, jakie pacjent ma ze swymi wewnętrznymi (psychicznymi) i zewnętrznymi (środowiskowymi) kontekstami. Przy depresji specjalista zdrowia psychicznego będzie wspierać pacjenta w tym, by ten poszerzył swoją perspektywę na temat „zmęczenia jako powodu” podczas podejmowania codziennych czynności. Specjalista może poprosić o wzięcie pod uwagę krótko- oraz długoterminowych konsekwencji korzystania z poziomu zmęczenia jako „przyzwalacza do działania”. Oprócz tego może też zwracać uwagę na wartość aktywnego, nastawionego na drogę „ku” czemuś podejścia do planowania działań (np. „Kiedy byłeś najbardziej dumny z tego, jak toczyło się twoje życie, i jak wyglądał wtedy przebieg dnia?”). Nacisk w podejściu kontekstualnym stawiany jest na wsparcie w rozwijaniu nowej relacji z problematycznym przeżyciem psychicznym (takim jak zasady obiecujące jedno, a zsyłające drugie), a także w rozwoju zdolności do angażowania się w takie zachowania, które prowadzą „ku” czemuś, zastępując unikanie w roli głównego motywatora.

Jak można zauważyć na krótkim przykładzie depresji, podejście kontekstualne zakłada, że cierpienie ludzkie wywodzi się ze zwykłych procesów mentalnych. Nie są one niczym odbiegającym od normy, a raczej należy rozumieć je jako po prostu nie wspierające w danej sytuacji najlepszych interesów danej osoby. W następnej sekcji przyjrzymy się codziennym przyczynom cierpienia oraz temu, jak manifestują się w języku używanym przez pacjentów. Póki co, ważnym jest, aby pamiętać, że kluczowym założeniem teorii kontekstualnej jest to, że pacjent nie jest „popsuty”, a raczej że utknął w pułapce sztywnych schematów zachowania, blokujących realizowanie się w bardziej sensowny sposób. Z powodów, które wyjaśnimy później, pacjent nie „rejestruje” tych negatywnych konsekwencji i nie uczy się reagować w bardziej efektywny sposób. To problem, z którym specjaliści zdrowia psychicznego i somatycznego stykają się każdego dnia – pacjent, który doświadczył zawału i wciąż pali, czy taki, który nadmiarowo pijąc zgłasza się po raz trzeci z poważnymi bólami brzucha. Są to przykłady cierpienia wymagające, aby wyjść poza podejście mechanicystyczne. Uznajemy (i liczymy, że i ciebie on przekona), że model kontekstualny będzie stanowić nowatorskie i potężne narzędzie pracy w kontekstach opieki medycznej wobec tych pacjentów, którzy odznaczają się bardziej złożonymi problemami, takich jak diabetyków, którym brakuje umiejętności radzenia sobie z własnymi objawami, a także pacjentów doświadczających przewlekłego bólu, przygnębionych licznymi problemami zdrowotnymi.

Ból i cierpienie

W ACT oraz w innych kontekstualnych podejściach do zmiany zachowania, widzimy różnicę między bólem a cierpieniem. Ból jest zawsze częścią życia. Starzejemy się, nasze ciała pogarszają swój stan w miarę upływu czasu, a w toku życia przeżywamy liczne pozytywne i negatywne źródła stresu. Ból, złamane serce i potknięcia są wpisane w nasz los, ale – jeśli tylko przyjmie się właściwą perspektywę – mogą stanowić bogate źródło mądrości oraz rozwoju.

Jakkolwiek ból jest częścią kondycji ludzkiej, cierpienie jest opcjonalne. Cierpienie jest unikalnie ludzką cechą, która bierze swój początek w naszej zdolności o oceniania, kategoryzacji, porównywania i przewidywania. Jako dzieci uczymy się rozróżniać „dobre” od „złego” – i unikać tej drugiej dziedziny. Kryteria oceniania, kategoryzacji, porównywania i przewidywania mogą być dość arbitralne, a także niespójne z tym, czego nasze bezpośrednie doświadczenie (np. zmysły oraz przeżycia z tu i teraz) może próbować nas nauczyć. Przykładowo, lekcja ze strony świata, że popełnianie błędów jest złe, może prowadzić do zawężenia poszukiwań nowych rozwiązań wobec starych problemów. Zamiast tego zachęci do krycia się, aby przypadkiem nie dosięgnął nas lęk przed krytyką z zewnątrz – kiedy przecież eksploracja i popełnianie większej ilości zauważanych przez nas błędów mogłyby działać zdecydowanie lepiej.

Jako ludzie stale otrzymujemy zaproszenie do cierpienia. To wyróżnienie wątpliwej wartości być jedynym gatunkiem, które jest w stanie doświadczyć czegoś pozytywnego, wypełnić to negatywnymi jakościami i przemienić w okazję do trwogi. Wyobraź sobie, że jesteś na wakacjach życia z dobrymi znajomymi. Spoglądasz w ocean, bawi się rewelacyjna dyskusja z nimi. Może jesz coś przesmacznego, a zachód słońca zniewala… I WTEDY twój umysł myśli “Gdyby tylko mój brat (siostra/mama/tata) był wciąż żywy i mógłby też to widzieć.” Bum! Oto ból. Ból życia i utraty kogoś… W takiej sytuacji cierpienie dołączy do ciebie, kiedy w reakcji na ból zaczniesz zmagać się, starać natychmiast przestać te rzeczy myśleć i czuć. Wrócisz wtedy do pokoju, z dala od innych, tracąc okazję na pogłębienie więzi, pociągniesz głębiej z butelki, aby się znieczulić. Cierpienie stanie się przewlekłe w naszym życiu, kiedy zorganizujemy nasze zachowanie wokół kontrolowania i unikania naturalnego, czystego bólu, które życie ma dla nas w zanadrzu. Znów, to dokładnie to, co widzimy na co dzień w ramach praktyki medycznej: pacjent narkotyzujący się, aby unikać traumatycznych wspomnień, ktoś akceptujący nieobecne życie z racji nadużywania leków, byle tylko nie czuć bólu pleców, objadająca się osoba, byle tylko skompensować czucie się samotnie itd.

Kiedy próby kontroli lub eliminacji własnego bólu stają się naszym priorytetem, tracimy z oczu widok na to, czym jest prowadzenie witalnego, przepełnionego sensem życia. Stanowi to sedno sztywności psychicznej. Bez umiejętności koniecznych do przeżycia bólu zaczynamy wprowadzać w życie strategie bazujące na unikaniu, byle tylko unikać lub choć mieć poziom cierpienia pod kontrolą, a w miarę jak wzrasta sztywność reakcji, tym silniej wzrasta też cierpienie. Oto co rozumiemy poprzez „utknięcie”. Alternatywa, elastyczność psychologiczna, stanowi zaproszenie do podejścia świadomego, akceptującego tak czy inaczej przychodzący do naszego życia ból, umożliwiając podejmowanie cennych dla nas działań.

Zasada destrukcyjnej normalności

Spojrzymy teraz na cierpienie systematycznie, biorąc pod uwagę jego części składowe. Ludzie, kiedy zostaną postawieni przed jakimś rodzajem bolesnych uwarunkowań, nie zachowują się w losowy sposób. Uczy się nas od dzieciństwa, abyśmy podchodzili do bólu v pewien konkretny sposób. Bardzo szybko dowiadujemy się, że negatywne emocje należy wyeliminować lub, w najgorszym wypadku, trzymać pod kontrolą – nie dlatego, że są szkodliwe, ale dlatego, że mają emocjonalny wpływ na innych. Głównym powodem, dla którego chcemy, aby pacjent przestał już płakać w pokoju, gdzie go przyjmujemy (pomijając strach przed spóźnieniem się na następny punkt w terminarzu) jest to, że płacz wywołuje w nas niekomfortowe odczucia. Czujemy się zmuszeni coś zrobić, aby „pomóc pacjentowi czuć się lepiej (czyli aby przestał płakać)”. Kulturowo, programowanie to skutkuje wielce destrukcyjnym społecznym mitem, który nazywamy zasadą destrukcyjnej normalności. Wedle tej zasady zdrowe osoby mają nie mieć negatywnych doświadczeń psychicznych (zwłaszcza takich, które wyrażają innym), a jeśli mają, to przecież mogą je kontrolować, kiedy tylko się pojawią. Z mechanicystycznej perspektywy, możemy niechcący pomagać naszym pacjentom pomagać realizować kulturowe oczekiwania wobec tego, co jest normalne, zachęcając ich do kontrolowania i/lub redukcji doświadczeń psychicznych.

Idea, że czucie się źle jest dla ciebie złe, jest często połączona z następną kulturową zasadą, spójną z mechanicystyczną perspektywą: aby wymyślić, jak przestać czuć się źle, trzeba wymyślić, co wywołuje te uczucia (negatywne myśli, traumatyczne wspomnienia, osobista historia) i wyeliminować tę przyczynę. Osoby realizujące te zasady znajdują się na prostej drodze w kierunku cierpienia, na co wskazują dwie poparte naukowymi danymi prawdy:

• Różnorodne badania pokazały, że próby tłamszenia, kontroli lub eliminacji negatywnych emocji, myśli, wspomnień lub wrażeń mogą tworzyć efekt „odbicia”, związany z wysokim poziomem stresu (Wegner et al., 1987),
• Ludzie do każdego momentu sprowadzają całą swą dotychczasową historię uczenia się, a uczenie się to nie jest w stanie być odczynione. To nie jest możliwe mieć pod kontrolą lub wyeliminować własną historię uczenia się. Ludzki układ nerwowy prowadzi tylko w jedną stronę: od teraźniejszego punktu w stronę przyszłości. Wspomnienia nie mogą być usunięte, negatywne myśli nie mogą być oduczone, uwarunkowane emocjonalne reakcje nie mogą być usunięte.

TEAMS: Model umożliwiający eksplorację cierpienia w kontekstualny sposób

Akronim TEAMS pomoże tobie korzystać z kontekstualnej perspektywy, gdy będziesz przechodzić przez kluczowe elementy aktywności psychicznej. Po angielsku elementy te to

• T (Thoughts). Myśli.
• E (Emotions). Emocje.
• A (Associations). Asocjacje.
• M (Memories). Wspomnienia.
• S (Sensations). Wrażenia.

Po krótce przyjrzymy się dwóm metaforom – umysłu jako maszyny oraz umysłu jako kontekstu. Dzięki temu wyjaśnimy różnice między podejściem mechanicystycznym oraz kontekstualnym, a następnie wprowadzimy cię do kontekstualnego rozumienia każdego z elementu TEAMS. Jedna uwaga: nie sugerujemy, że mechanicyzm jest zły, a kontekstualizm dobry. Zapraszamy cię zamiast tego do dodania ACT, kontekstualnego podejścia do cierpienia, jako elementu twojej troski o pacjentów. Wierzymy, że zmiana ta wypłaci natychmiastową dywidendę!

Model umysłu jako maszyny. To podejście sugeruje bezpośrednie strategie kontroli celem redukcji przejawów cierpienia. Motyw kierujący nami jest pełen troski, a procedura realizacji odznacza się tutaj wysoką systematycznością. Podchodzimy do umysłu tak, jak byśmy podchodzi do komputera, wyciągając zepsuty dysk twardy (czy negatywne myśli) lub dodając więcej pamięci (czy powstrzymując wychwyt serotoniny). Podejście to zachęca nas do skupieniu się na realizowaniu zasad leczenia, a kiedy łączy się to z presją ograniczonych w czasie interakcji, taka postawa może uczynić nas mniej wrażliwymi na bezpośrednie doświadczenie kontaktu z pacjentem i mniej elastycznymi w podejściu do niego. Przykładowo, możemy być zdziwieni trudnościami pacjenta w generowaniu pozytywnych myśli lub informacją o braku poprawy w reakcji na antydepresant. Podejście mechanicystyczne sugeruje, że jest bezpośredni powód tych nieoczekiwanych rezultatów. Pacjent nie odnotowujący większej ilości pozytywnych myśli może wówczas zacząć być widziany jako „dystymiczny” lub „niepróbujący”, a pacjent nie reagujący na antydepresanty może być traktowany jako „oporny na leczenie” lub „potrzebujący wzmocnionej dawki”. W praktyce jednak tak sformułowany powód może nie zmienić wiele pod względem poprowadzienia leczenia do przodu.

Model umysłu jako kontekstu. Istnieją trzy elementy kontekstualnej teorii, które liczą się przy pracy z pacjentami.

• Po pierwsze, to co „prawdziwe” rozumie się przez pryzmat tego, co działa dla pacjenta. Oznacza to, że nie ma żadnej pojedynczej ścieżki, którą ludzkie muszą przebyć, aby żyć zdrowo i być spełnionym – negatywne myśli nie muszą odejść, a leki nie muszą usunąć objawów, zanim nie zaczniemy prowadzić dobrego życia.
• Po drugie, nie jesteśmy w stanie oddzielić pacjenta od dwóch głównych kontekstów, z którymi wchodzi on w interakcję: od zewnętrznego środowiska oraz od środowiska wewnątrz – świata między uszami. Oba te konteksty reagują z pacjentem i wywierają na niego wpływ. Jeśli chodzi o świat wewnątrz, umysł może tutaj być rozumiany jak miska zupy, pełna różnorodnych składników. Każdy składnik ma swój własny kontekst, wliczając w to historię i zakres, w którym wpływa na funkcjonowanie pacjenta v danym momencie. Możliwe jest, aby dana osoba sama zaczęła nieść tę miskę, zamiast być niesioną przez nią. A gdy ktoś bierze miskę we własne ręce, nowe możliwości podejmowania decyzji na temat własnego działania w świecie stają się nie tylko możliwe, ale nawet prawdopodobne.
• Po trzecie, jako druga (lub następna) osoba w pokoju diagnostycznym, uczestniczysz v wewnętrznych lub zewnętrznych kontekstach, a pacjent uczestniczy v twoich. Często mówimy coś takiego „Jest nas tutaj czworo, ty, ja, twój umysł oraz mój umysł!”

Rzucimy teraz okiem na każdy element TEAMS – myśli, emocje, asocjacje, wspomnienia i wrażenia w ciele – z perspektywy kontekstualnej.

Myśli

Myśli rozpoczynają swą działalność wcześnie w życiu, wraz z nabywaniem zdolności językowych. Bardzo młode, prewerbalne dzieci nie są w stanie korzystać ze słów i odznaczają się bardzo ograniczonymi umiejętnościami symbolicznymi. Nabywanie zdolności słownych oraz wiedzy o ich znaczeniu, stymulowane najpierw przez rodziców, opiera się wstępnie na kontakcie z obiektami. „Oto pies, powiedz „pies”, co to takiego?”, pyta rodzic, wskazując na zdjęcie psa i sygnalizując „Powiedz „pies”, jak przeliterujesz „pies”?”. Otrzymujemy wzmocnienie za uczenie się danego dźwięku, obrazkowej reprezentacji, przeliterowania, a także kategorii (np. czworonogi, zwierzątka domowe) oraz ocen („pies to najlepszy przyjaciel człowieka”, „psy są groźne”). Nasza zdolność do kształtowania relacji między bodźcami rozwija się szybko, więc nie mija wiele czasu, nim nie zaczniemy stosować tej umiejętności do tworzenia już takich relacji, które mają charakter arbitralny i nie są uczone bezpośrednio, choćby że „psy są groźne, więc nie można ufać właścicielom psów.” Wkrótce pewne zestawy słów, v wybranych kontekstach, zaczynają mieć większy wpływ na zachowanie niż nasze bezpośrednie, wydarzające się v danym momencie doświadczenie. Jest tak dlatego, ponieważ uczymy się widzieć świat przez pryzmat języka. Dzielimy rzeczy na części, kategoryzujemy, oceniamy i porównujemy, przewidujemy i oczekujemy. Wszystkie te operacje odbywają się na poziomie myśli, a jako że to stale włączony proces, mamy tendencję do wchodzenia v bardzo zażyłą relację z naszą maszynką słowną.

Kiedy rozumiemy ten proces rozwojowy, zaczynamy także rozumieć, dlaczego pacjenci mogą nie być świadomi, że ich myśli i zasady życiowe są po prostu myślami. Rozumiejąc ten proces kontekstualnie, nie musimy zakładać, że te myśli trzeba zmienić, aby poprawić swe życie. Zamiast tego pomagamy w tym w tym, aby w ich obecności ktoś mógł stać się bardziej obecnym i świadomym tego, że te myśli są właśnie wyłącznie myślami, a nie Najświętszą Prawdą. Wspieramy także rozwój umiejętności podejmowania takich działań, które v indywidualnym kontekście tej osoby przynoszą dobre skutki. Przykładowo, możemy zachęcić sfrustrowanego rodzica syna z ADHD, aby być świadomym i akceptującym wobec takich pojawiających myśli jak „Nie jest dobrym rodzicem”, a zarazem aby w jej obecności rodzic mógł zachować się odpowiednio wobec dziecka np. dotknąć ramienia, nakłonić do kontaktu wzrokowego, poprosić o jakąś pojedynczą rzecz i poprosić dziecko, aby to powtórzyło. Podtrzymany przez dłuższy czas kontakt ze specjalistą zdrowia psychicznego korzystającego z kontekstualnej perspektywy umożliwia pacjentowi podniesienie umiejętności v dziedzinie pracy z własnymi myślami. Dzięki takiej pracy będzie korzystać z nich, kiedy to skuteczne v jego kontekście, a tylko troskliwie „trzymać je w polu uwagi”, gdy słuchanie ich będzie nieskuteczne.

Emocje

Łaciński źródłosłów słowa “emocja” oznacza dosłownie „ruch”. Rolą emocji jest pełnić motywator dla zachowania, a wiemy, że towarzyszą nam od pierwszych chwil życia. Tworzą zarówno pozytywne (np. szczęście), jak i negatywne (np. smutek czy złość) stany wewnętrzne. Tak jak myśli, przychodzą i odchodzą, z momentu na moment, przez większość naszego życia.

Jakkolwiek emocje mają wartość związaną z przetrwaniem, nasze kulturowe uczenie się może sprawić, że ich bezpośrednie przeżywanie stanie się zagrażające. Nasi rodzice oraz uczniowie mogą nie mieć wystarczającej wiedzy na temat emocji. Nie są w stanie modelować akceptacji, zamiast tego nalegając na kontrolę: „Przestań płakać albo dam ci dobry powód do płaczu”, „Dlaczego nie możesz być uśmiechnięta, tak jak ja?”. Jako że my jako dzieci nie jesteśmy w stanie bezpośrednio zaobserwować, jak dobrze nasi starsi wzorcowi opiekunowie tłamszą lub kontrolują swe emocje, większość z nas wywnioskowuje z języka, którego używają, że są oni v tym wiele lepsi – przez co począwszy gdzieś od wieku 7 lat możemy zacząć sekretnie podejrzewać, że coś z nami nie tak, że nasze emocje czynią w nas w jakiś sposób defektami. Nasza kultura hołubi racjonalne, dedukcyjne rozumowanie, traktując intuicję, inspirację, emocje i podobne niewerbalne przeżycia z podejrzliwością. Ironia brzmi następująco: emocje nigdy nie są v błędzie. Rozwijały się przez eony, aby stawać się naszym najbardziej podstawowym „systemem sygnalizacji”. Emocje mówią nam, że dzieje się coś bardzo ważnego v świecie tuż przed naszym nosem oraz czy to coś „działa” na naszą korzyść. To system oparty na języku tworzy cierpienie – w nim w końcu jesteśmy uczeni naszą sygnalizację ignorować.

Inteligencja emocjonalna to zakres, w którym jest się w stanie angażować v działania zgodne z wartościami v kontekście trudnych emocji oraz emocjonalnie naładowanych myśli (Ciarrochi, Forgas, & Mayer, 2006; Ciarrochi & Mayer, 2007). Specjaliści zdrowia psychicznego i somatycznego mogą odgrywać centralną rolą v nauce „inteligencji emocjonalnej”, jeśli tylko będą skupiać się mniej na werbalnych rozterkach klienta, a v większym stopniu na kształtowaniu akceptacji emocjonalnych doświadczeń oraz zdolności do zachowywania się na sposób spójny z wartościami. Weźmy choćby nastoletnią pacjentkę, która szuka pomocy, jako że boli ją głowa. Chwilę później wyjaśnia, że złości się na rodzinę, ponieważ wciąż traktują ją „jak dziecko”. Jej doświadczenie złości to element jej sygnalizacji, a uważna osoba może pomóc jej zwrócić uwagę na ten sygnał i wykorzystać go, aby inspirować do takiego działania, które lepiej dla niej zadziała np. do rozpoczęcia rozmowy z rodzicami na temat ograniczeń v wychodzeniu oraz dostępie do telefonu i komputera, zamiast skupiania się na wybuchach złości.

Asocjacje

Asocjacje stanowią formy operacji psychicznych, które

• zbierają razem doświadczenia dzielące wspólne cechy, często łącząc coś, co dzieje się aktualnie (np. myśl, emocję, wrażenie) z czymś, co wydarzyło się kiedyś (np. wspomnieniem),
• organizują życia psychiczne np. systematyzują różne, stymulowane przez otoczenie przeżycia v zasady np. „Zbieraj dobre oceny i przełoży się to na dobre życie”, czy też zasady wywnioskowane z własnych przeżyć np. „Nie mów innym, że się boisz, albo pomyślą, że jesteś niekompetentna.”

Na bardzo wczesnym etapie uczymy się znajdować pewne ramy odniesienia dla naszych doświadczeń. Uczymy się ram porównawczych, które stosujemy tak do naszego zewnętrznego środowiska („To krzesło jest większe niż tamto.”) jak i do wewnętrznego („Czuję się gorzej niż wczoraj.”, „Ona jest mądrzejsza ode mnie.”). Mamy także ramy uczące nas szukać podobieństw i różnic, przykładowo v relacji do innych specjalistów („Jestem lekarzem, ty pielęgniarką.”), grup etnicznych, religijnych lub społecznych („Głosuję na partię X, ty także.”). Łączymy te ramy ze sobą, dzięki czemu z jednej strony mocą swego myślenia rozwiązujemy pewne problemy, ale z drugiej samo to z siebie tworzy inne, nowe – w końcu możemy wykorzystać z równym powodzeniem własne myślenie, aby stygmatyzować, krzewić uprzedzenia i stereotypy. Asocjacje i różne sposoby ramowania mogą wywoływać bardzo silne reakcje tak v pozytywną, jak i negatywną stronę. W społecznym kontekście osoba będąca obywatelem jakiegoś państwa może czuć wystrzał patriotyzmu, słuchając hymnu swego kraju. W praktyce klinicznej z kolei pacjent zorientowany bardzo somatycznie, którego ramy odniesienia mówią mu, że ty jesteś „dokładnie taką samą osobą jak inni lekarze, którzy chcą spędzić cały boży czas tego świata nad tym, aby wymyślić, co powoduje moje nudności, zawroty i ból”, może wywoływać v tobie uczucie frustracji, a to z kolei może wpłynąć na jakość twojej pracy. Z kontekstualnego punktu widzenia, asocjacje działają jako „wyzwalacze” pewnych myśli, emocji, wspomnień, wrażeń, zachowania oraz jako sposoby organizacji czy ujmowania psychicznych przeżyć v ramy.

Mówiliśmy już o metaforze umysłu jako miski z zupą. Asocjacje to taki zagęszczacz. Sprawiają, że poszczególne rzeczy łączą się ze sobą, dzięki słowom sugerującym relacje: jeśli-to, teraz-wtedy, lepiej-gorzej, ja-ty. To właśnie nasza zdolność do tworzenia asocjacji i formowania ram odniesienia znajduje u samych podstaw tworzenia werbalnych, sztywnych zasad i działania na ich podstawie. Jak tylko pewne asocjacje połączą się z pewnymi wydarzeniami, nie jest już możliwe odwrócenie ich. Pojawianie się wyuczonych asocjacji nie jest v stanie być wyplenione, można tylko je przyjąć takie, jakimi są. Przykładowo, żołnierz wracający z wojny, gdzie bomby przy drogach były czymś częstym, może nauczyć się akceptować, ale już nie „usunąć” doświadczenie strachu, kiedy widzi przy drodze worek śmieci. Pacjent, który wywiódł sobie ramy czy zasady takie jak “Jeśli czuję ból, to lekarz powinien mi coś na niego przepisać” może dodać do tej zasady „Może lekarz może pomóc mi lepiej radzić sobie z bólem”, ale już nie usunąć ją. Niektóre z zasad pomagają nam (np. „Nie przechodź na czerwonym świetle.”), a inne sprawiają, że człowiek utknie v sabotujących historiach na własny temat (np. „Popełnianie błędów jest złe, a ja popełniłem ich już tyle, że już nic z tego nie wyjdzie.”)

Wspomnienia

Wspominanie to operacja psychiczna, która umożliwia nam wyciągnięcie do tu i teraz fragmentów naszych przeszłych doświadczeń. Wspomnienia często wywołują asocjacje, skutkując dużą ilością myśli, uczuć i wrażeń v ciele. Przypominając sobie coś, możemy ponownie doświadczyć jakiegoś aspektu przeszłości, mimo tego, że już dawno minął. Kontekstualnie parząc, naturalnym aspektem bycia człowiekiem jest różnorodne, czasem świadome, a czasem nieświadome przeżywanie wspomnień na wiele sposobów (jako historii, obrazów, zapachów itd.). Kiedy wspomnienia niosą ból, tendencją będzie unikać myślenia o nich oraz wystrzegać się sytuacji mogących je włączyć. Weteran wojenny może zaciągać zasłony, aby tylko nie widzieć samochodów wywołujących wspomnienia wybuchających bomb. Jednakże wspomnienia te już były obecne v trakcie odcinania się i mogą stać się wiele bardziej intruzywne, jeśli tylko osoba skupi się na unikaniu ich. Oprócz tego odcięcie widoku może też odciąć od okazji, aby dostrzec coś na temat pogodnego życia, choćby jakiejś przyjaznej wymiany zdań między dwojgiem mijających się na ulicy osób. To unikanie wspomnień, a nie wspomnienia same z siebie, skutkuje toksycznością v życiu.

Wrażenia z ciała

Jakkolwiek “wrażenia” są v akronimie ostatnie, zazwyczaj v relacjach pacjentów pojawiają się jako pierwsze. Na wrażenia składają się wszystkie zmysły, pojedynczo lub v różnych kombinacjach. W trakcie wizyt medycznych możemy usłyszeć różne spontaniczne opisy wrażeń zmysłowych, takie jak „Moje plecy palą mnie żywym ogniem” lub „Moja głowa jest jak młot pneumatyczny”. Wrażenia mieszczą w sobie także somatyczny efekt aktywności psychicznej, jak gdy pacjent v depresji narzeka na ból głowy, brzucha, zmęczenie itd. Oczywiście, korzystamy z naszych zmysłów także podczas praktykowania medycyny – “Ta grudka pod skórą jest twarda i ruchoma” czy „To ucho jest zatkane woskowiną.”

Wrażenia to bardzo interesujący składnik zupy, jako że wszystkie dzieją się na bieżąco. W każdym momencie ludzkiego ciała mieścimy w sobie nieskończoność uderzeń, zaswędzeń, gulgnięć czy innych zjawisk. A nasz ujmujący v ramy odniesienia język zwraca na nie uwagę i nadaje im znaczenie. W podejściu kontekstualnym wrażenia stają się problematyczne dopiero wtedy, gdy oceniamy je v wysoce prowokujący reakcję sposób (np. „Moje serce bije jak szalone, nie powinno tak być, coś musi dziać się źle, być może to zawał, mój ojciec tak umarł, muszę pędzić do szpitala.”) lub gdy zaczynamy korzystać z autosabotujących strategii, byle tylko uniknąć czucia (np. „Muszę walnąć sobie kielona, aby zrzucić z siebie ten lęk.”) Wrażenia i nasze oceny tychże mogą prowokować tak do uzasadnionego, jak i do nieuzasadnionego korzystania z usług medycznych. Nieraz jest tak, że te wrażenia sprzedają nam bilet do kolejki do drzwi lekarza. W związku z rozpowszechnieniem problemów v tej sferze, lekarze, pielęgniarki i inni specjaliści zdrowotni są v dobrej pozycji, aby pomagać pacjentom odpowiednio dostroić się do swych wrażeń i korzystać z nich tak, by ci mogli zakotwiczyć się z nimi v tu i teraz.

Więc… co wprowadza ACT do programu zmiany zachowania?

ACT, stanowiący kontekstualne podejście do cierpienia ludzkiego, nie próbuje wyleczyć pacjentów z ich objawów, ale stara się poprawić ich zdolność do spójnego poszukiwania sposobów na życie pełne sensu, niezależnie od wyzwań życiowych – fizycznych, psychicznych lub obu jednocześnie. Dane naukowe wskazują na zdolność ACT do poprawy jakości życia u pacjentów z cukrzycą (Gregg, Callaghan, Hayes, & Glenn-Lawson, 2007), palaczy (Gifford, Kohlenberg, Hayes, Antonuccio, Piasecki, et al., 2004), osób z przewlekłym bólem (McCracken & Eccleston, 2003; Dahl, Wilson, & Nilsson, 2004), doświadczających niekontrolowanych napadów padaczkowych (Lundgren, Dahl, Yardi, & Melin, 2008), problemów zdrowia psychicznego często obserwowanych v kontekście medycznym, wliczając w to depresję (Zettle & Hayes, 1986), uzależnienia od opiatów (Hayes, Wilson, Gifford, Bissett, Piasecki, et al., 2004) czy lęk (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). ACT uczy pacjentów

• uznać obecność i zaakceptować pojawianie się stresujących TEAMSów,
• jasno określić, jak brzmiałaby spójna z ich wartościami odpowiedź na te niechciane doświadczenia,
• podjąć spójne z wartościami działanie.

Zamiast wspierać kulturowo ukształtowane mniemanie, że „dobrze życie” oznacza życie bez objawów, ACT sugeruje, aby lekarze, pielęgniarki i inni specjaliści zdrowotni normalizowali te stresujące przeżycia – aby uczyli, że rolą pacjentów jest potraktować te objawy jako sygnały i jak w ich obecności iść do przodu v życiu. Jako specjalista masz dobre warunki, aby zakorzeniać u pacjentów ów potężny i leczący przekaz, który umożliwia długoterminowo prowadzenie życie pełnego sensu.

Podsumowanie

Poruszyliśmy tutaj wiele wątków. Przyjrzyjmy się podstawom:

• Zważywszy na brak systematycznych popraw skuteczności v ramach terapii poznawczo-behawioralnej, psychologowie zaczęli eksplorować nowe strategie zmiany zachowania.
• Teoria ram relacyjnych prezentuje nam behawioralno-analityczny model ludzkiego języka.
• Kiedy podejście biomedyczne sugeruje, żebyśmy patrzeli na „przejaw” narzekań czy objawów pacjenta, podejście kontekstualne prosi nas o to, aby spojrzeć na funkcję objawów lub sposób, v jaki objawy wpływają na życie tej osoby.
• Podejście kontekstualne zachęca nas, byśmy analizowali interakcję pacjenta z jego wewnętrznym (psychicznym) lub zewnętrznym (środowiskowym) kontekstem.
• Ból, normalna część życia, różni się od cierpienia. To drugie może być rozumiane jako dodatkowa porcja bólu i zmagania, biorąca się z naszej umiejętności oceniania, kategoryzowania, porównywania, przewidywania itd.
• Zasada destrukcyjnej normalności jest częścią naszego kulturowego programowania. Sugeruje ona, że zdrowe osoby nie mają negatywnych doświadczeń psychicznych lub że jeśli je mają, to są je v stanie mieć pod kontrolą.
• TEAMS (Myśli, Emocje, Asocjacje, Wspomnienia, Wrażenia) to akronim, który pomaga zwrócić uwagę na kluczowe aspekty funkcjonowania psychicznego, tak u pacjenta, jak u ciebie samego.
• Jeśli zaczniesz myśleć o umyśle jako kontekście, a nie jako maszynie, to będziesz na dobrej drodze, aby nauczyć się i stosować nowe techniki tworzenia PRAWDZIWEJ zmiany v zachowaniu, tak u pacjenta, jak u ciebie samego.
• ACT dostarcza nowych narzędzie do PRAWDZIWEJ zmiany v zachowaniu. To kontekstualne podejście do cierpienia psychicznego. Sugeruje, aby nie próbować leczyć pacjentów z ich objawów, ale aby pomóc im rozwijać umiejętność spójnego realizowania własnego sensu życia, niezależnie od wyzwań, psychicznych, fizycznych lub obu.

---

Śświadoma relacja z sobą w praktyce: Jak odłożyć na bok sztywne przekonania na swój temat

Jeśli interesuje cię teoria ram relacyjnych, zapraszam na szkolenie online Świadoma relacja z sobą w praktyce: Jak odłożyć na bok sztywne przekonania na własny temat prowadzone przez prof. Louise McHugh. Wykupienie nagrania zapewnia 16 godzin nauki na temat tego, jak nowoczesny behawioryzm pozwala kształtować zdrową, swobodną, elastyczną relację ze swoim własnym Ja.

Krótkoterminowa terapia akceptacji i zaangażowania w depresji i zachowaniach samobójczych

Jeśli chcesz poznać podejście do ACT rozwinięte przez Kirka Strosahla i Patricię Robinson, zapraszam cię na czteroczęściowe szkolenie online Krótkoterminowa terapia akceptacji i zaangażowania w depresji i zachowaniach samobójczych. Odbędzie się 28-29 listopada 2020 oraz 5-6 grudnia 2020. To 16 godzin nauki na temat tego, jak w sposób skoncentrowany przekraczać kulturowe uwarunkowania i stymulować prawdziwą zmianę w zachowaniu.

• Darmowy webinar Kirka i Patricii na temat FACT na YouTube
• Ścieżki wiodące z dala od depresji
• Unikanie i zaangażowanie w depresji

---

Patricia Robinson

Debra A. Gould

Kirk Strosahl

Wielu terapeutów zastanawia się, czy rozmowa o traumie w terapii jest bezwzględnie konieczna do osiągnięcia postępów i poprawy stanu pacjenta. Poniższy artykuł, oparty na podejściu Russa Harrisa, wyjaśnia, jak terapia ACT traktuje pracę z trudnymi wspomnieniami i dlaczego zmuszanie klienta do konfrontacji z przeszłością może czasem przynieść więcej szkody niż pożytku.

• Czy rozmowa o traumie w terapii jest obowiązkowa?
  • Czy klienci muszą rozmawiać na temat swojej traumy?
  • Kiedy mówienie o traumie może być pomocne?
  • Rozmowa o traumie jako forma ekspozycji
• Darmowe materiały i szkolenia na żądanie

Czy rozmowa o traumie w terapii jest obowiązkowa?

Czy klienci muszą rozmawiać na temat swojej traumy?

Autor: Russ Harris | Źródło
Tłumaczenie: Bartosz Kleszcz

Jeśli klient nie ma ochoty rozmawiać na temat traumatycznych wydarzeń z przeszłości, to nie powinno się go zmuszać. Jeśli terapeutka będzie próbować wymusić na nim to wbrew woli, może to łatwo doprowadzić do pogorszenia relacji terapeutycznej i/lub uczynić samą terapię czymś zagrażającym i niebezpiecznym z perspektywy klienta.

Pamiętaj: klient może wynieść ogromne korzyści ze stosowania ACT w codziennym życiu, nawet jeśli nigdy nie poruszy tematyki traumy podczas terapii.

Może także nauczyć się wszystkich kluczowych umiejętności, jakich uczy terapia ACT, bez rozmawiania bezpośrednio o traumie. To bardzo dobre wieści, jako że niektórzy z klientów nie będą nawet tej traumy pamiętać.

Kiedy mówienie o traumie może być pomocne?

Rozmowa na temat traumy często będzie pomocna i uzdrawiająca dla wielu osób, pod następującymi warunkami:

• Będzie prowadzona dobrowolnie, z gotowością ze strony klienta.
• Z dużą ilością troski, empatii i uprawomocnienia ze strony terapeuty.
• Połączy się ją z aktywnym rozwojem umiejętności psychologicznych.

Ale nawet biorąc pod uwagę wszystkie te zalecenia, rozmowa o traumie nie zawsze będzie pomagać. Niektórzy odkryją, że samo poruszanie tematu jeszcze tylko pogorszy ich stan. Na szczęście dyskutowanie na temat traumatycznego doświadczenia zdecydowanie NIE jest konieczne dla poprawy stanu klienta – nie powinniśmy zatem nigdy zmuszać nikogo do poruszania tego tematu, jeśli praca z traumą ma przynieść pozytywne efekty.

Rozmowa o traumie jako forma ekspozycji

Oczywiście, rozmowa o traumie może także działać jako forma, którą jest ekspozycja interoceptywna. Jej prosta definicja to „zorganizowany kontakt z zawężającymi repertuar bodźcami, celem zwiększenia elastyczności psychologicznej.”

„Zawężającymi repertuar” oznacza, że zachowanie w odpowiedzi na dany bodziec jest sztywne i nieelastyczne, ograniczając i zawężając zakres własnych reakcji. „Interoceptywna” oznacza odniesienie się do bodźców wewnątrz ciała: wspomnień, myśli, uczuć, impulsów, wrażeń itd.

Jeśli terapeutka chce efektywnie wykorzystać „rozmawianie na temat traumy” jako formę ekspozycji, powinna regularnie włączać uważność w terapii w obliczu zawężających repertuar bodźców, które mogą się pojawiać podczas rozmowy z klientem.

Przykładowo, podczas rozmowy terapeutka będzie regularnie prosić klienta, aby zauważać (z ciekawością i otwartością) różnorodne trudne myśli, uczucia, emocje, wspomnienia, wrażenia, impulsy, obrazy, jakie pojawiają się – i jednocześnie pomagać będzie klientowi pozostać stabilnie zakorzenionym w tu i teraz. To jedno z wielu oblicz tego, co nazywamy uważnością. Tego rodzaju praca może wydarzyć się na dowolnym etapie terapii – na początku, w środku lub pod koniec.

W razie niechęci, daję swoim klientom wolną rękę w tym, aby wycofać się z rozmowy o traumie. Moje założenie jest takie, że kiedy klient będzie na to gotów, bez mojego przymuszania, to wtedy będzie dla niego właściwy czas. To decyzja klienta, a nie moja. Także podczas procesu odmowy możemy pomagać klientowi kształtować procesy związane z uważnością, nawet jeśli nie usłyszymy od niego wiele na temat samej historii doświadczeń.

Darmowe materiały i szkolenia na żądanie

Darmowe materiały dra Russa Harrisa po polsku

10 kroków dla każdego dylematu

Rozwijanie autentycznej pewności siebie

Checklista wartości

Metafory umysłu jaskiniowca (ebook)

Pomaganie klientom w defuzji wobec własnych przeszkód w terapii (ebook)

Szkolenia na żądanie Russa Harrisa

Terapia ACT w pracy z traumą

Zderzenie z rzeczywistością, czyli jak radzić sobie z kryzysem, stratą lub traumą (polskojęzyczny)

Reality slap or how to deal with a crisis, loss or trauma (anglojęzyczny)

Profesjonalna praca terapeutyczna z mniejszościami seksualnymi wymaga od klinicysty nie tylko wiedzy merytorycznej, ale przede wszystkim otwartości, empatii i odwagi w budowaniu autentycznej relacji. Osoby należące do mniejszości płciowych i seksualnych często zmagają się z unikalnymi wyzwaniami wynikającymi z mniejszościowego stresu, co sprawia, że postawa terapeuty staje się kluczowym czynnikiem leczącym.

• Praca terapeutyczna z mniejszościami seksualnymi – kluczowe postawy
• Zauważ i skonfrontuj się ze swoimi ocenami
• Otwórz się na seksualną płynność klienta
• Miej oko na samopodtrzymujące się pułapki
• Miej odwagę nawiązać więź z klientem
• Zapewnij klienta, że twoim priorytetem jest jego dobro

Praca terapeutyczna z mniejszościami seksualnymi – kluczowe postawy

Wspieranie świadomości, troski i odwagi podczas pracy z mniejszościami płciowymi i seksualnymi

Autor Aisling Curtin | Źródło
Tłumaczenie Bartosz Kleszcz

Badania pokazują, że mniejszości płciowe i seksualne doświadczają więcej problemów niż ich heteroseksualni cis-płciowi (termin oznaczający zgodność między płcią przydzieloną podczas narodzin i tożsamością płciową) odpowiednicy. Oto kilka najlepiej działających postaw, które przydają się zarówno podczas pracy z klientami reprezentującymi te społeczności, jak i mnie samej jako należącej do mniejszości seksualnej.

Zauważ i skonfrontuj się ze swoimi ocenami

Może być to trudne, aby w ogóle przyznać, że masz jakiekolwiek oceny i błędne założenia na temat orientacji seksualnej i seksualnej płynności. Osądy owe mogą podświadomie wpływać na twój kontakt z klientem. Co by się stało, gdybyś pozwolił lub pozwoliła sobie zauważyć swoje osądy i podejść do nich z pewną lekkością? Przykładowo, pomocne może być spisanie swoich ocen i osądów, a potem zapytanie się, pod jaką to historią na temat orientacji seksualnych się podpisujesz. Spytaj się, skąd ta narracja w ogóle się wzięła. Zastanów się, jakie są potencjalne zagrożenia, jeśli ta narracja złowi cię na swój haczyk.

Otwórz się na seksualną płynność klienta

Żyjemy w świecie, który wymaga etykietek na wszystko, wszystkich i każdą orientację seksualną. Warto być świadomym tego, że jeśli będziesz próbować nakłonić klientów siłą, aby korzystali z etykiety dla ich płci lub seksualności, może to sprawić więcej krzywdy niż dobrego. Klinicyście bardzo łatwo jest to czynić w subtelny sposób, często wbrew dobrym intencjom. Jeśli klient mówi nam, że są w związku z osobą tej samej płci, możemy założyć, że identyfikują się jako ktoś homoseksualny. Jeśli słyszymy, że klient nawiązuje związki zarówno z przedstawicielami tej samej płci, jak i przeciwnej, możemy założyć, że identyfikują się jako osoba biseksualna. Będzie tak dla niektórych, ale z pewnością nie dla każdego. Najlepiej jak tylko możesz rozgość się w braku wiedzy na ten temat lub w nieposiadaniu właściwego terminu dla klientów. Rozgość się także w nauce nowych terminów, których mogłeś lub mogłaś nigdy dotąd nie znać, aby odnosić się do danych grup społecznych.

Miej oko na samopodtrzymujące się pułapki

Tara Brach pisała o białej tygrysicy, Mohini, która spędziła końcowe lata swego życia w innym zoo. Pomimo otrzymania znacznie większej przestrzeni życiowej niż klatka cztery metry na cztery, w której trzymano ją wcześniej, pozostawała w małym rogu jej nowego, rozległego domu. To może wydarzać się także z mniejszościami płciowymi i seksualnymi. Większość przedstawicieli tej grupy doświadczyła w jakimś momencie życia dyskryminacji i odrzucenia z racji swej orientacji lub tożsamości, co samo z siebie może nieść ogromny ból i traumę. Naturalną reakcją na to jest zrobienie co tylko mogą, aby minimalizować przyszłe ryzyko ostracyzmu, dyskryminacji i odrzucenia. To ważne, aby mieć oko na to, gdy klienci utrzymują swoje życie w mniejszych granicach wskutek przeszłej lub aktualnej dyskryminacji. Szukaj okazji dla klientów do wyjścia ze sfery komfortu, zostając jednocześnie w sferze troski o siebie.

Miej odwagę nawiązać więź z klientem

Jako praktycy, musimy tak prowadzić rozmowę, aby pomagać klientom kontynuować proces definiowania, kim są i kim chcą się stawać. To szczególnie ważne, ponieważ z wysokim prawdopodobieństwem mają oni znajomych, współpracowników lub członków rodziny, którzy nie akceptują w 100% tego, kim oni są. Wskutek tego rodzaju kontaktów wielu z nich nauczyło się, aby trzymać szczegóły swego życia przy sobie. To istotne, aby podczas pracy z tego rodzaju zdystansowaniem pozostawać otwartym lub otwartą na nawet najmniejsze detale ze swojego życia na swój temat, za które kiedyś w przeszłości mogli zostać odepchnięci. Wobec klientów, którzy za bardzo się dzielą szczegółami ze swojego życia, klinicysta będzie musiał okazać odwagę, aby spowolnić ten proces i zachęcić do większej powściągliwości w taki sposób, który tę więź utrzyma.

Zapewnij klienta, że twoim priorytetem jest jego dobro

To absolutnie naturalne, że klient będzie wyczulony na możliwe odrzucenie, skoro – jak wiele osób z mniejszości płciowych i seksualnych – może mieć za sobą niejeden taki epizod. Terapeutyczna miłość jest rzeczą najwyższej wagi, tak aby nasz klient nie musiał czuć się obwiniany za przeszłe lub teraźniejsze sytuacje. Przykładowo, kiedy prosisz klienta LGBT, by ten podzielił z tobą czymś w taki sposób, który wcześniej prowadził do odrzucenia, to ważnym będzie, aby prośba ta miała miejsce tylko, gdy jej intencją jest jego lub jej dobro – aby poprowadzić te osoby bliżej tego, kim i gdzie chcą być. Zakomunikuj tę prośbę w taki sposób, która przekaże rzeczywiste ciepło i zaangażowania w sprawy klienta. Opieka i troska nad dobrem klienta może pomóc uleczyć głęboko zakorzenione rany związane z odrzuceniem i chronić przed niezamierzonym powtarzaniem negatywnych schematów przeszłości.

Aisling Curtin

Wdrożenie odpowiednich strategii zarządzania stresem jest kluczowe, a trening akceptacji i zaangażowania stanowi jedno z najbardziej efektywnych narzędzi budowania odporności psychicznej i poprawy wydajności w nowoczesnym środowisku zawodowym.

• Podstawy treningu akceptacji i zaangażowania
• Trening akceptacji i zaangażowania w miejscu pracy
• Definiowanie elastyczności psychologicznej
• Trening ACT: przegląd
• Przegląd badań o treningu ACT
• Bibliografia

Podstawy treningu akceptacji i zaangażowania

Trening akceptacji i zaangażowania w miejscu pracy

Autor: D.J. Moran | Źródło
Polska wersja: Paweł Dyberny

Poniższy tekst jest tłumaczeniem artykułu naukowego: Moran, D. J. (2015). Acceptance and Commitment Training in the workplace. Current Opinion in Psychology, 2, 26-31.

Abstrakt. Trening akceptacji i zaangażowania (ACTrening) ma na celu poprawę wydajności i redukowanie stresu pracowników poprzez wspieranie rozwoju elastyczności psychologicznej w miejscu pracy. Elastyczność psychologiczna to zdolność do bycia obecnym w bieżącej chwili, przy zachowaniu uważnej świadomości wobec myśli i emocji, angażując się w realizację celów opartych na wartościach. Na trening ACT składa się sześć powiązanych ze sobą procesów, wyszczególnionych w terapii akceptacji i zaangażowania – kontaktowania się z obecną chwilą, akceptacji, defuzji, zmiany perspektywy, określania wartości i zaangażowanego działania. Trening ACT jest efektywny w środowiskach pracy. Ten artykuł ma na celu przyjrzenie się teorii związanej z treningiem ACT i elastycznością psychologiczną oraz przejrzenie literatury związanej z tym skutecznym podejściem konsultingowym.

Trening akceptacji i zaangażowania (ACTrening) [1] jest opartym na dowodach naukowych podejściem konsultingowym, mającym na celu poprawę wyników i redukowanie stresu w miejscu pracy. Trening ACT opiera się na zasadach obowiązujących w terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) [2], która jest jedną z terapii poznawczo-behawioralnych i stanowi formę leczenia wielu zaburzeń psychicznych [3-18]. Model ACT, niezależnie od tego, czy zastosowany w klinice, czy w miejscu pracy, powoduje znaczącą zmianę zachowania i wpływa na poprawę elastyczności psychologicznej.

Definiowanie elastyczności psychologicznej

Elastyczność psychologiczna to zdolność do kontaktowania się z chwilą obecną będąc świadomym swoich myśli i emocji, bez podejmowania próby zmiany tych doświadczeń lub pozostawania pod ich niekorzystnym wpływem. W zależności od sytuacji, elastyczność psychologiczna wiąże się także z utrzymaniem lub zmianą zachowania tak, aby sprzyjało ono indywidualnym wartościom i celom [19-21]. Innymi słowy, osoby o większej elastyczności psychologicznej są bardziej skupione na „tu-i-teraz” oraz cechują się lepszym funkcjonowaniem w obliczu emocji [22]. Są także zmotywowane wewnętrznie, by osiągać ważne dla siebie cele. Ponadto, większa elastyczność psychologiczna wiąże się z gotowością do zmiany planu działania, gdy ten nie sprzyja wartościom, a także umożliwia bycie bardziej wytrwałym, gdy pojawiają się przeciwności losu, ale stawką jest coś istotnego. Organizacje i korporacje odnoszą korzyści, kiedy liderzy, menedżerowie i pracownicy linii produkcyjnej są elastyczni psychologicznie. Z badań wynika, że elastyczność psychologiczna i wpływający na nią trening ACT podnoszą wydajność pracy, satysfakcję z jej wykonywania, poprawiają zdrowie psychiczne, wpływają na wyniki treningu i skłaniają ku innowacyjności. Dodatkowo, za sprawą treningu ACT, obniżeniu ulega poziom stresu związany z pracą, absencja, wypalenie zawodowe i błędy popełniane w miejscu pracy [23].

Trening ACT: przegląd

Trening ACT opiera się na sześciu powiązanych ze sobą procesach, które wspierają rozwój elastyczności psychologicznej – kontaktowaniu się z obecną chwilą, akceptacji, defuzji, zmianie perspektywy, określaniu wartości i zaangażowanym działaniu. Procesy te zostaną zdefiniowane poniżej. Tradycyjny model ACT, przedstawiony w formie sześciokąta (na rysunku), reprezentuje sześć procesów oraz relacje między nimi, składające się na całość elastyczności psychologicznej [24].

Proces kontaktowania się z chwilą obecną jest zbieżny z głównymi założeniami treningu uważności, które zyskały ostatnio na popularności w środowiskach pracy. Bieżąca chwila to jedyny czas, w którym można zaangażować się w wybrane przez siebie zachowanie, na przykład w wydajne działanie w pracy. Jednakże ponad połowa czasu w pracy upływa większości ludzi na myśleniu o rzeczach niezwiązanych z tym, czym się aktualnie zajmują [25]. Umiejętność myślenia i posługiwania się językiem umożliwia ludziom rozpamiętywanie przeszłych zdarzeń, porównywanie obecnej sytuacji z ideałami, czy planowanie przyszłych działań i ich rezultatów. Wszystko to sprawia, że pracownicy odciągają swoją uwagę od tu i teraz. Pomimo tych efektów ubocznych, język stanowi potężne, wartościowe narzędzie, które pozwoliło nam na przetrwanie, a w miejscu pracy posługiwanie się nim jest niezbędne przy optymalizowaniu wydajności. Ma jednak pewną wadę. W ciągu dnia niektóre myśli potrafią wpływać na pracowników w taki sposób, że ci koncentrują się na rzeczach, które znajdują się poza ich obecnym wpływem. To, z kolei, obniża częstość takich działań, które są pod ich kontrolą. Wykonywanie ćwiczeń budujących umiejętności oparte na uważności ukierunkowuje pracowników na bycie obecnymi w tu i teraz, czyli na jedyny czas, gdy mogą podejmować efektywne kroki. Kontaktowanie się z bieżącą chwilą to niezbędna umiejętność, która przekłada się na produktywność, gdyż „teraz” to jedyny czas, w którym pracownicy mogą zajmować się zadaniami związanymi z pracą.

Umiejętności związane z akceptacją rozwijają elastyczność psychologiczną poprzez uczenie pracowników, jak zachowywać się efektywnie, nawet w obliczu takich emocji i doznań, które na ogół są oceniane jako stresujące [26]. Osoby uczestniczące w treningu ACT uczą się, że uczucia, pragnienia, wspomnienia i inne wewnętrzne psychologiczne przeżycia pojawiają się w sposób naturalny w trakcie dnia pracy. Co więcej, nie ma potrzeby eliminowania lub unikania tych doświadczeń. Podejście ACT sugeruje, że gotowość do kontaktowania się z psychologicznymi doświadczeniami jest zdrowsza i ostatecznie sprawia, że pracownik jest bardziej efektywny w swojej pracy. Próby unikania osobistych doświadczeń mogą tak naprawdę prowadzić do problematycznych zachowań [27-29]. Trening ACT pomaga kształtować gotowość doświadczania różnorodnych zdarzeń psychicznych tak, aby nie odwracały one uwagi pracownika od wykonywania swoich obowiązków. Weźmy za przykład właścicielkę firmy, która boryka się z znacznym lękiem związanym z publicznym przemawianiem. Jej lęk może wpłynąć na jej decyzje o odwołaniu ważnego przemówienia. Aby „ukoić swoje nerwy”, może na własną rękę wziąć leki lub nawet sięgnąć po te na receptę, które z kolei będą mogły wywrzeć szkodliwy wpływ na jej wystąpienie. Trening ACT tworzy inny kontekst dla „negatywnych” uczuć. Zaczynają one być odbierane jako mniej toksyczne. Nie zachodzi potrzeba unikania ich, aby podejmować odpowiednie działania w pracy.

Defuzja to umiejętność obserwowania własnych myśli – bez zezwalania im, by nami zarządzały. Natomiast do fuzji poznawczej dochodzi w momencie, gdy myśli wywierają nieelastyczny wpływ na działania człowieka [30]. Nie posiadamy pełnej kontroli nad treściami poznawczymi. U każdego pojawiają się czasem takie, które są bezproduktywne i niepomocne. Wyobraź sobie pracowniczkę na polu naftowym, u której pojawia się myśl: „Jest zbyt upalnie, bym nosiła mój kask! Nie założę go dzisiaj.” Jeśli u tej pracowniczki dojdzie do fuzji z treściami poznawczymi, może to ją skłonić, by zachowywała się w sposób zagrażający jej bezpieczeństwu. W trakcie treningu ACT pracownicy nabywają umiejętności defuzji, pomagających im uważnie obserwować niepomocne myśli i stwarzają szansę podejmowania produktywnych działań, nawet w obliczu poznawczych przeszkód. Trening ACT zachęca pracowników, by zauważali, że mogą angażować się w zachowania ukierunkowane na cel nawet wtedy, gdy pojawiają się te rozpraszające myśli. W trakcie treningu można poprosić pracownika, by uniósł prawą rękę nad swoją głową i powiedział na głos: „Nie mogę unieść mojej prawej ręki. Cokolwiek by się nie działo, nie mogę tego zrobić.” Ten prosty przykład ilustruje, że język nie posiada sam z siebie funkcji kontrolnych. Połączenie umiejętności defuzji i uważności oraz przeniesienie ich na grunt pracy może być pomocne dla wcześniej wspomnianej pracowniczki pola naftowego. Umiejętności te pozwalają jej zauważyć, gdy pojawia się ta automatyczna, szkodliwa myśl o niezakładaniu kasku. Może dzięki nim obserwować swój wewnętrzny monolog, jednocześnie zachowując się bezpiecznie w obecności tej myśli.

Zmiana perspektywy to kolejny proces w treningu ACT, który wspiera rozwój elastyczności psychologicznej [31]. Pracownicy uczą się dostrzegać, jak ich własna perspektywa na temat tego, kim są i jak siebie opisują, może wywierać czasami negatywny wpływ na ich działania. Na przykład, jeśli na trening obejmujący całe przedsiębiorstwo zaprosi się doświadczonego menedżera, ten może powiedzieć: „Ja tutaj jestem weteranem. Nie potrzebuję dodatkowego treningu, by wiedzieć, jak mam wykonywać swoją pracę!” Ten lider, wierząc w taki opis siebie, wpłynie negatywnie na własną elastyczność psychologiczną i przyszłą wydajność w pracy. W treningu ACT zaprasza się do tego, by „zrobić krok do tyłu” i zauważyć niepomocny konstrukt „Ja”, przyjmując szerszą perspektywę tego, kim jesteśmy. Osoby odbywające trening uczą się tego, że nie są swoimi rolami, tytułami, emocjami, doznaniami, myślami czy pragnieniami. To są po prostu doświadczenia, które miewamy. Taka perspektywa umożliwia pracownikowi zachowywać się bardziej elastycznie w obecności tych psychologicznych zdarzeń, które mogłyby zakłócać produktywność lub podnosić poziom stresu.

Określanie wartości w treningu ACT skłania pracowników, by przyjrzeli się temu, co nadaje znaczenie ich życiu i wyborom. Wartości odnoszą się do określonych werbalnie, wolno wybranych kierunków działania, które stanowią wzmocnienie do angażowania się w te osobiście istotne działania [32]. Na przykład, jeżeli dyrektor szpitala wyrazi szczerą motywację do zredukowania cierpienia w jego środowisku i uzna za swój cel zmianę zachowania w ramach wykonywanego przez siebie zawodu, to określa on w ten sposób swoje wartości. Łączy te werbalizacje ze swoimi zawodowymi wysiłkami. Model treningu ACT zakłada, że określenie zawodowych wartości może wzmocnić elastyczność psychologiczną w miejscu pracy. Trening ACT stwarza okazję, by pracownicy zbadali cele stojące za ich wyborami i wyrazili, czemu podejmują się takich, a nie innych, kroków. Określenie wartości pozwala im zgłębiać ich osobistą misję. Podejście obecne w ramach tego treningu pomaga zharmonizować misję osobistą z misją organizacji. Gdy ludzie mogą powiązać własne wartości z planem działalności firmy, prawdopodobnie wpłynie to na ich poziom motywacji do osiągania istotnych celów. Może to przekładać się na wytrwałość, gdy na drodze do ważnego celu pojawiają się przeszkody, a także na poziom skupienia się na zaangażowanym działaniu, dzięki umiejętności zmiany perspektywy, defuzji, akceptacji i uważności.

Zaangażowane działanie definiuje się jako mierzalne, ugruntowane w wartościach zachowanie. Trening ACT, w ramach celów wyznaczonych przez przedsiębiorstwo, łączy te zachowania z kluczowymi wskaźnikami wydajności. [1,21]. Aby móc zaobserwować efektywność pracownika i elastyczność psychologiczną, organizacja i pracownik muszą określić obiektywne zadania związane z pracą oraz ich oczekiwane rezultaty. Firmy zazwyczaj korzystają z kontraktów, by określać zadania wymagające realizacji. Wprowadzają listy zadań i opisy stanowisk, informując o działaniach, które muszą zostać podjęte w ramach wykonywanej pracy. Posiadanie klarownej „listy rzeczy do zrobienia” wspiera pracowników w osiąganiu sukcesów. Oznaką tego, że pracownik zachowuje się w sposób elastyczny i osiąga ostateczny cel, przyświecający treningowi ACT, jest efektywne realizowanie istotnych zadań z „listy rzeczy do zrobienia”. Ponadto, taki pracownik lepiej radzi sobie w obliczu stresu i czynników zakłócających pracę.

Te sześć kluczowych procesów, obecnych w treningu ACT, przeplata się wzajemnie. Dzięki temu pracownicy zyskują umiejętności pozwalające celowo angażować się w istotne działania, uważnie przy tym obserwując swoje myśli, narracje o sobie, emocje, doznania, mogące stać się przeszkodami na drodze do optymalnych osiągnięć. Liderzy rynkowi, zainteresowani zwiększeniem wydajności pracy, mogą czerpać korzyść z treningu ACT właśnie dzięki jego efektywności w poprawie elastyczności psychologicznej. Przed zaangażowaniem się weń warto zatem zapoznać się z dowodami, które pokazują, jak to podejście konsultingowe prowadzi do znaczących rezultatów na poziomie organizacji.

Przegląd badań o treningu ACT

Bond i Bunce [33] zbadali zachowanie operatorów call center w instytucji finansowej i odkryli, że wyższy poziom akceptacji pozwalał przewidzieć większe osiągi w pracy i lepsze zdrowie psychiczne. Operatorzy uzyskujący wyższe wyniki w mierzącym elastyczność psychologiczną kwestionariuszu AAQ popełniali na komputerze mniej błędów związanych z pracą. Pojawiła się także istotna statystycznie pozytywna korelacja pomiędzy akceptacją i satysfakcją z wykonywanej pracy. W replikacji badania [35] w innej instytucji finansowej ponownie okazało się, że wyższy poziom elastyczności psychologicznej pozwalał przewidzieć lepsze zdrowie psychiczne i większą wydajność przy zadaniu, do którego pracownicy byli świeżo przeszkoleni. To badanie sugeruje, że gdy podczas szkolenia, w którym wdrażana jest nową umiejętność, ci pracownicy, którzy nie rozpraszają się lub nie unikają frustracji związanych z krzywą postępów w nauce, osiągają lepsze wyniki szkolenia. Co więcej, z replikacji tej wynika, że elastyczność psychologiczna pracowników pozwala im łatwiej wychwytywać i reagować na okazje związane z celami. Gdy pracownicy przejdą trening ACT, stają się bardziej skłonni do podejmowania nowych inicjatyw przy wykonywaniu zadań związanych z pracą w porównaniu z tymi, którzy nie wzięli udziału w treningu. Na przykład, w jednym z badań [36] pracownicy służby zdrowia oczekiwali na szkolenie dotyczące farmakoterapii opartej na dowodach naukowych. Przed wzięciem udziału w szkoleniu jedna z grup otrzymała trening ACT, a druga uczestniczyła w edukacyjnym warsztacie kontrolnym. Następnie obie grupy wzięły udział w treningu z farmakoterapii. Grupa terapeutów, która przedtem uczestniczyła w treningu ACT, odnotowywała po trzymiesięcznym powtórnym pomiarze istotny statystycznie wzrost przekierowań do specjalistów stosujących farmakoterapię opartą na dowodach w stosunku do grupy kontrolnej. Innymi słowy, trening pracowników zachował się lepiej w głowach tych, którzy przeszli wcześniej przez trening ACT.

Ponadto, grupa po treningu ACT oceniała mogące utrudniać wprowadzanie najlepszych praktyk psychologiczne przeszkody jako mniej wiarygodne w porównaniu z grupą kontrolną, zarówno bezpośrednio po treningu i trzymiesięcznym powtórnym pomiarze. Zaobserwowano u niej także wyższą elastyczność psychologiczną. W podobnym badaniu [37] terapeuci, którzy przez 8 tygodni uczestniczyli w cotygodniowym 90-minutowym treningu ACT, byli bardziej skłonni przyjąć zalecenia z warsztatu edukacyjnego i kontynuować wykorzystanie nabytych umiejętności niż terapeuci, którzy nie uczestniczyli w treningach ACT. Trening akceptacji i zaangażowania pozwala zatem nie tylko wdrożyć nowe umiejętności do istniejącego już repertuaru, ale pomaga również je utrzymać.

Inny eksperyment w korporacyjnym call center [38] wykazał, że pracownicy z większą elastycznością psychologiczną uważali, że mają większą kontrolę nad wykonywaną pracą. Inaczej mówiąc, dostrzegali u siebie zdolność do wpływania na środowisko pracy, czyniąc je mniej zagrażającym i dającym więcej satysfakcji. Badacze zauważyli, że „dzięki takiemu postrzeganiu kontroli, ludzie doświadczali większej poprawy w absencji w pracy i zdrowiu psychicznym” (str. 652).

Podtrzymywanie elastyczności psychologicznej może także wpływać na wypalenie zawodowe pracowników. Wypalenie zawodowe jest reakcją na przewlekłe interpersonalne i emocjonalne stresory w pracy. Charakteryzuje je wyczerpanie, brak efektywności i cynizm [39]. Znaczącym predyktorem wypalenia zawodowego jest niższy poziom elastyczności psychologicznej [40]. W innym badaniu pracownicy sektora usług z większą elastycznością psychologiczną zgłaszali niższy poziom wyczerpania emocjonalnego pod koniec dnia pracy, a także przejawiali zdolność do zmniejszenia poziomu wyczerpania podczas bardziej stresujących dni [41]. Przedstawiciele sektora usług w tej próbce doświadczali stresu na poziomie interpersonalnym, gdy musieli rozpatrywać skargi klientów. Dodatkowo, musieli trzymać się protokołu, który określał, że w kontakcie z klientem, należy przejawiać pozytywne usposobienie pomimo odczuwanego stresu. Według badaczy, wyższa elastyczność psychologiczna „przenosi energię i uwagę z dala od intensywnej regulacji emocji… w kierunku innych, bardziej istotnych zawodowo i mniej obciążających psychologicznie zadań” (str. 1274). Inaczej mówiąc, elastyczność psychologiczna pracowników wpłynęła na akceptowanie interpersonalnego napięcia i emocji wokół frustracji związanych z pracą, jednocześnie utrzymując zaangażowanie w optymalną jakość świadczonych usług. Na szczęście, trening ACT umożliwia wzrost elastyczności psychologicznej wobec stresorów w miejscu pracy.

W badaniu z losowym doborem do próby (RCT), skupiającym się na zarządzaniu stresem u 90 pracowników w dużych mediach [42], uczestnicy byli losowo przypisywani do treningu ACT, do Programu Promocji Innowacji (Innovation Promotion Program; IPP), którego celem była pomoc pracownikom w zidentyfikowaniu i zmianie stresujących zdarzeń w pracy, lub do oczekującej grupy kontrolnej. Przez czternaście tygodni przeprowadzono trzy grupowe interwencje, po pół dnia każda. Grupa z treningiem ACT wykazała znacząco większą poprawę w ogólnej ocenie stresu i zdrowia psychicznego niż pozostałe grupy. Co ciekawe, mimo że w treningu ACT nie stawiano sobie innowacyjności jako możliwy rezultat, grupy IPP i treningu ACT jednakowo efektywnie wpłynęły na podniesienie skłonności do wynajdywania nowych sposobów na to, jak obniżyć ilość stresu w miejscu pracy. W innym badaniu przeprowadzono trzy trwające pół dnia treningi ACT dla pracowników rządowych. Odnotowano tu znaczący wzrost elastyczności psychologicznej i redukcję emocjonalnego wyczerpania w porównaniu z grupą kontrolną [43]. Dalsze badanie, sprawdzające jak trening ACT wpływa na zarządzanie stresem, wykazało istotny statystycznie efekt w poprawie zdrowia psychicznego dla tej próbki pracowników. Było szczególnie pomocne dla tych, którzy odczuwali głęboki stres [44].

Dodatkowe wyniki badań potwierdziły zasadność przeprowadzania treningu ACT w celu złagodzenia poziomu stresu u pracowników uniwersytetu [45], nauczycieli wczesnoszkolnej edukacji specjalnej [46] oraz u ludzi pracujących z osobami z diagnozą niepełnosprawności intelektualnej [47, 48]. Pracownicy służby zdrowia, którzy otrzymali sześć ACTowych konsultacji telefonicznych, zgłosili poprawę w radzeniu sobie z wypaleniem zawodowym i znaczne postępy w osobistych osiągnięciach. [49]. Z kolei menedżerowie średniego szczebla korzystający z opartej na ACT apki z powodzeniem radzili sobie ze stresem w środowisku pracy [50]. Wymienione tu interwencje pokazują, że trening ACT może być skutecznie wdrażany w miejscu pracy.

Bibliografia

1. Moran DJ: ACT for leadership: using acceptance and commitment training to develop crisis-resilient change managers. Int J Behav Consult Ther 2010, 6:341-355.
2. Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG: Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change. NY: Guilford Press; 1999.
3. Hayes SC, Luoma J, Bond F, Masuda A, Lillis J: Acceptance and commitment therapy: model, processes, and outcomes. Behav Res Ther 1999, 44:1-25.
4. Bricker JB, Mull K, Vilardaga R, Kientz JA, Mercer LD, Akioka K, Heffner JL: Randomized, controlled trial of a smartphone app for smoking cessation using Acceptance and Commitment Therapy. Drug Alcohol Depend 2014, 143:87-94 http://dx.doi.org/ 10.1016/j.drugalcdep.2014.07.006.
5. Steiner JL, Bogusch L, Bigatti SM: Values-based action in fibromyalgia: results from a randomized pilot of acceptance and commitment therapy. Health Psychol Res 2013, 1:e34-e34.
6. Clarke S, Kinston J, James K, Bolderston H, Remington B: Acceptance and commitment therapy group for treatment-resistant participants: a randomised controlled trial. J Context Behav Sci 2014, 3(3):179-188.
7. Craske MG, Niles AN, Burklund LJ, Wolitzky-Taylor KB, Vilardaga J, Arch JJ, Lieberman MD: Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy for social phobia: outcomes and moderators. J Consult Clin Psych 2014, 82(6):1034-1048 http:// dx.doi.org/10.1037/a0037212.
8. Brown FL, Whittingham K, Boyd RN, McKinlay L, Sofronoff K: Improving child and parenting outcomes following paediatric acquired brain injury: a randomised controlled trial of Stepping Stones Triple P plus acceptance and commitment therapy. J Child Psychol Psych 2014, 55:1172-1183.
9. Whittingham K, Sanders M, McKinlay L, Boyd RN: Interventions to reduce behavioral problems in children with cerebral palsy: an RCT. Pediatrics 2014, 133:1-9.
10. Trompetter HR, Bohlmeijer ET, Veehof MM, Schreurs KMG: Internet-based guided self-help intervention for chronic pain based on acceptance and commitment therapy: a randomized controlled trial. J Behav Med 2015, 38:66-80 http://dx.doi.org/ 10.1007/s10865-014-9579-0.
11. Rafiee M, Sedrpoushan N, Abedi MR: The effect of acceptance and commitment therapy on reducing anxiety symptoms and body image dissatisfaction in obese women. J Social Issues Human 2014, 2:187-190.
12. Hoseini SM, Rezaei AM, Azadi MM: Effectiveness of acceptance and commitment group therapy on the self-management of type 2 diabetes patients. J Clin Psychol [Iran] 2014, 5:55-64.
13. Tamannaeifar S, Gharraee B, Birashk B, Habibi M: A comparative effectiveness of acceptance and commitment therapy and group cognitive therapy for major depressive disorder. Zahedan J Res Med Sci 2014, 16:29-31.
14. Mojtabaie M, Gholamhosseini S: Effectiveness of acceptance and commitment therapy (ACT) to reduce the symptoms of anxiety in women with breast cancer. J Social Issues Human 2014, 4:522-527.
15. Livheim F, Hayes L, Ghaderi A, Magnusdottir T, Ho¨ gfeldt A, Rowse J, Turner S, Hayes SC, Tengstro¨m A: The effectiveness of acceptance and commitment therapy for adolescent mental health: Swedish and Australian pilot outcomes. J Child Family Stud 2014 http://dx.doi.org/10.1007/s10826-014-9912-9.
16. Katterman SN, Goldstein SP, Butryn ML, Forman EM, Lowe MR: Efficacy of an acceptance-based behavioral intervention for weight gain prevention in young adult women. J Context Behav Sci 2014, 3:45-50.
17. Avdagic E, Morrissey SA, Boschen MJ: A randomised controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behaviour therapy for generalised anxiety disorder. Behav Change 2014, 31:110-130.
18. Villagra´ P, Ferna´ ndez P, Rodrı´guez F, Gonza´ lez A: Acceptance and commitment therapy vs. cognitive behavioural therapy in the treatment of substance use disorder with incarcerated women. J Clin Psychol 2014, 70:644-657.
19. Gloster AT, Klotsche J, Chacker S, Hummel K, Hoyer J: Assessing psychological flexibility: what does it add above and beyond existing constructs? Psychol Assess 2011, 23:970-982.
20. Hayes SC, Strosahl KD, Bunting K, Twohig M, Wilson K: A practical guide to acceptance and commitment therapy. In What is Acceptance and Commitment Therapy?. Edited by Hayes S, Strosahl K. New York: Springer; 2004:3-29.
21. Moran DJ: Promoting psychological flexibility in clinical settings. Behav Anal Dentistry – Psicologia Odontoiatrica 2013:21-27.
22. David S, Congleton C: Emotional agility: how effective leaders manage their negative thoughts and feelings. Harvard Bus Rev 2013, 91:125-128.
23. Flaxman PE, Bond FW, Livheim F: The Mindful and Effective Employee: An Acceptance and Commitment Therapy Training Manual for Improving Well-Being and Performance. New Harbinger Publications; 2013.
24. Bach P, Moran DJ: ACT in Practice: Case Conceptualization in Acceptance and Commitment Therapy. CA: New Harbinger Publications; 2008, .
25. Killingsworth MA, Gilbert DT: A wandering mind is an unhappy mind. Science 2010, 330:932.
26. Hayes SC, Wilson KG, Gifford EV, Follette VM, Strosahl K: Emotional avoidance and behavioral disorders: a functional dimensional approach to diagnosis and treatment. J Consult Clin Psych 1996, 64:1152-1168.
27. Roemer L, Litz BT, Orsillo SM, Wagner AW: A preliminary investigation of the role of strategic withholding of emotions in PTSD. J Trauma Stress 2001, 14:149-156.
28. Boeschen LE, Koss MP, Figuerdo AJ, Coan JA: Experiential avoidance and postraumatic stress disorder: a cognitive meditational model of rape recovery. J Aggress Maltreat Trauma 2001, 4:211-245.
29. Polusny MA, Rosenthal MZ, Aban I, Follette VM: Experiential avoidance as a mediator of the effects of adolescent sexual victimization on negative adult outcomes. Violence Victims 2002, 19:109-120.
30. Blackledge JT: Disrupting verbal processes: cognitive defusion in acceptance and commitment therapy and other mindfulness-based psychotherapies. Psychol Rec 2007, 57:555-577.
31. Foody M, Barnes-Holmes Y, Barnes-Holmes D: The role of self in acceptance and commitment therapy. In The Self and Perspective Taking. Edited by McHugh L, Stewart I. NV: Context Press; 2012:125-142.
32. Wilson KG, DuFrene T: Mindfulness for Two: An Acceptance and Commitment Therapy Approach to Mindfulness in Psychotherapy. Oakland, CA: New Harbinger; 2009,
33. Bond FW, Bunce D: The role of acceptance and job control in mental health, job satisfaction and work performance. J Appl Psychol 2003, 88:1057-1067.
34. Bond FW, Hayes SC, Baer RA, Carpenter KC, Guenole N, Orcutt HK, Waltz T, Zettle RD: Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire-II: a revised measure of psychological flexibility and acceptance. Behav Ther 2011, 42:676-688.
35. Bond FW, Flaxman PE: The ability of psychological flexibility and job control to predict learning, job performance and mental health. J Org Behav Manage 2006, 26:113-130.
36. Varra AA, Hayes SC, Roget N, Fisher G: A randomized control trial examining the effect of acceptance and commitment therapy on clinician willingness to use evidence-based pharmacotherapy. J Consult Clin Psych 2008, 76:449-458.
37. Luoma JB, Hayes SC, Roget N, Fisher G, Padilla M, Bissett R, Kohlenberg BK, Holt C, Twohig MP: Augmenting continuing education with psychologically-focused group consultation: effects on adoption of group drug counseling. Psychother Theory Res Pract Train 2007, 44:463-469.
38. Bond FW, Flaxman PE, Bunce D: The influence of psychological flexibility on work redesign: mediated moderation of a work reorganisation intervention. J Appl Psychol 2008, 93:645-654.
39. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP: Job burnout. Annu Rev Psychol 2001, 52:397-422.
40. Vilardaga R, Luoma JB, Hayes SC, Pistorello J, Levin ME, Hildebrandt MJ, Kohlenberg B, Roget NA, Bond FW: Burnout among the addiction counseling workforce: the differential roles of mindfulness and values-based processes and work-site factors. J Subst Abuse Treat 2011, 40:323-335.
41. Biron M, van Veldhoven MJPM: Emotional labor in service work: psychological flexibility and emotion regulation. Hum Relat 2012, 65:1259-1282.
42. Bond FW, Bunce D: Mediators of change in emotion-focused and problem focused worksite stress management interventions. J Occup Health Psych 2000, 5:156-163.
43. Lloyd J, Bond FW, Flaxman PE: Identifying psychological mechanisms underpinning a cognitive behavioural therapy intervention for emotional burnout. Work Stress 2013, 27: 181-199.
44. Flaxman PE, Bond FW: Worksite stress management training: moderated effects and clinical significance. J Occup Health Psych 2010, 15:347-358.
45. Hosseinaei A, Ahadi H, Fata L, Heidarei A, Mazaheri MM: Effects of group acceptance and commitment therapy (ACT)-based training on job stress and burnout. J Occup Health Psych 2013, 19:109-120.
46. Biglan A, Layton GL, Backen Jones L, Hankins M, Rusby JC: The value of workshops on psychological flexibility for early childhood special education staff. Top Early Child Spec 2013, 32:196-210.
47. Bethay S, Wilson KG, Schnetzer L, Nassar S: A controlled pilot evaluation of acceptance and commitment training for intellectual disability staff. Mindfulness 2013, 4:113-121.
48. McConachie DAJ, McKenzie K, Morris PG, Walley RM: Acceptance and mindfulness-based stress management for support staff caring for individuals with intellectual disabilities. Res Dev Disabil 2014, 35:1216-1227.
49. Luoma JB, Vilardaga JP: Improving therapist psychological flexibility while training acceptance and commitment therapy: a pilot study. Cogn Behav Ther 2013, 42:1-8.
50. Ly KH, Asplund K, Andersson G: Stress management for middle managers via an acceptance and commitment-based smartphone application: a randomized controlled trial. Internet Interv 2014, 1:95-101.
51. Bond FW, McHugh L, Moran DJ: Contextual behavioral science at work. Symposium at the Association for Contextual Behavioral Sciences Conference; Minneapolis, MN: 2014.
52. Moran DJ: Building Safety Commitment. IL: Valued Living Books; 2013.
53. Moran DJ: How a leader speaks: using Commitment-Based Leadership to deliver feedback to employees. J Appl Rad Behav Anal (AARBA Conference Proceedings) 2013:9-16.

D.J. Moran